Laxitud Vaginal

Salud Vaginal
Novedades
Fernando Losa Dominguez
13 octubre 2015
Clinica Sagrada Familia Barcelona
[email protected]
Salud Vaginal. Definición
Manubens M, et al. MenoGuía Salud Vaginal. AEEM 2014
TROFISMO
VAGINAL
ECOSISTEMA
VAGINAL
• Es el estado de la vagina que mantiene las condiciones
fisiológicas adecuadas a la evolución de la edad de la mujer,
que no produce sintomatología local, y permite una vida
sexual satisfactoria.
SALUD VAGINAL
"El 40% de las españolas, a partir de la menopausia,
tienen síntomas de atrofia vaginal"
SALUD VAGINAL
Estrógenos
Estado
Microbiota vaginal
Lactobacilos
Estado
Mucosa cérvicovaginal
Moco cervical, condiciones de
humedad, trofismo e inmunidad
SALUD VAGINAL
Situaciones fisiológica y patológicas
que afectan a la salud vaginal
estrógenos
Alteración
Microbiota
vaginal
Alteración
Mucosa
cérvicovaginal
Confirmación Clínica
Síntomas vaginales
Sequedad
Quemazón
Leucorrea
Dispareunia
Prurito
Sangrado ocasional
(tras RS)
Síntomas tracto urinario inferior
Urgencia urinaria
Poliuria
Inestabilidad vesical
Incontinencia Urinaria
Infecciones urinarias de repetición
Reducción de colágeno
Prolapsos genitales
Disfunción sexual
Disminución de la lubricación
Síntomas: ardor,picor,escozor…)
Sobreinfección
Sexualidad
Calidad de Vida
TRATAMIENTO DE LA ATROFIA VULVOVAGINAL
(Síndrome Genitourinario de la Menopausia)
1º
• Lubricantes durante la actividad sexual.
• Hidratantes de uso diario.
2º
• Terapia local estrogénica.
• Comprimidos. Ovulos. Crema. Anillo vaginal
• Terapia hormonal sistémica.
• TSEC (SERM+EE)
3º
• SERMS: Ospemifeno
• Laser vulvovaginal
• Radiofrecuencia vaginal
4º
• Tratamiento que resuelva los síntomas, no interfiera en la vida
sexual y sea cómodo para la paciente
Tratamiento ideal
Índice
madurativo
pH vaginal
-Equilibrio
microbiota
-Proliferación
lactobacillos
-Proliferación de la
capa basal
-Engrosamiento
epitelial
-Aumento de la
vascularización
Síntomas
-Confort
vaginal
-Calidad
sexual
-Calidad
de vida.
Novedades en el tratamiento del Sindrome Genitourinario
de la Menopausia
• Tratamientos No hormonales con mejoría de las formas
galénicas.
– Tecnología Nanosomas (mejoría de la penetrabilidad del
producto)
• Niosomas, Fitosomas, Liposomas
• Tratamiento hormonal local (Anillo vaginal), gel de
estrógeno (TX-004HR)
• Nuevos Serms: Ospemifeno. TSEC (basedoxifeno+E.Equinos)
• Laser vulvovaginal
• Radiofrecuencia vaginal
• Todos los tratamientos para la sequedad vaginal actúan de
forma temporal. La sequedad vaginal reaparecerá cuando
se interrumpa el tratamiento.
• Individualizar, y buscar la terapia con la que la mujer se
sienta más cómoda
• La actividad sexual y la masturbación mejoran la salud
vaginal.
Manubens M, Baquedano L, Beltrán E, Cancelo MJ, Duran M, Navarro MC, Orte T, Palacios S,
Sánchez Borrego R. Salud Vaginal. MenoGuía AEEM. Primera edición: Marzo 2014. Aureagràfic, s.l.
Barcelona 2014. ISBN: 978-84-940319-5-3.
NANOTECNOLOGIA
La nanotecnología terapéutica aumenta la penetración y
biodisponiblidad de los principios activos
Nanocarriers farmacéuticos
Krapf JM, Belkin ZR, Goldstein AT. Advances in the Treatment of Vulvovaginal Atrophy. Expert Rev
Obstet Gynecol. 2013; 8(5):457-465.
Formas Galénicas
LIPOSOMAS
FITOSOMAS
Los liposomas son pequeñas
vesículas
huecas
cuya
membrana está formada por
una o varias bicapas lipídicas,
generalmente de fosfolípidos,
que contienen en su interior
un medio acuoso como
solvente de otras sustancias
(por ejemplo ingredientes
activos vegetales).
Cada componente individual
forma un enlace entre el
extracto y la fosfatidilcolina
(en una proporción de 1:1 o
1:2, dependiendo de la
sustancia activa), por lo que
Droga soluble en agua
Fosfatidilcolina
Complejo fosfatidilcolina-droga
cada partícula de grasa incluida arrastra
simultáneamente con ella una sustancia activa.
Para una misma cantidad de moléculas de
ingredientes activos, se precisa absorber
menos partículas grasas que con las formas
liposomadas, lo cual mejora el transporte y
por consiguiente la absorción.
Liberación del fármaco de los liposomas
• La bicapa lipídica del liposoma puede fusionarse con
otras bicapas (por ejemplo, la membrana celular)
liberando por lo tanto el contenido del liposoma.
¿Cómo actúa?
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INTERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SUPERFICIAL
TRANSICIONAL
INERMEDIA
PARABASAL
BASAL
SERMs AGONIST-ANTAGONIST ACTIVITY
in different targets
TISSUE
DRUG
Bone
Breast
Endometrium
Vagina
Tamoxifene
Agonist
/antagonist
Antagonist
Agonist /antagonist
Antagonist
Raloxifene
Agonist
Antagonist
Antagonist
NA
Bazedoxifene
Agonist
Antagonist
Antagonist
NA
Lasofoxifene
Agonist
Antagonist
BREAST
Weak agonist
NA
Estrogens
Agonist
Agonist
Agonist
Agonist
Toremifene
Agonist
Antagonist
Agonist
Antagonist
Clomifene
Antagonist
Antagonist
Antagonist
Antagonist
Ospemifene
Agonist
Antagonist
Weak partial agonist
/antagonist
Agonist
NA no assessed
1.Hadji P. Climacteric 2012;15:513-523; 2.Haskell SG, et al. South Med J 2003;96:469–476; 3. Gennari L, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol
2012;8:505-513 ; 4. Maenpää J & Ala-Fossi SL. Drugs Aging 1997;11:261-270; 5. Soe LH, et al. Intern J Women’s Health 2013;5:605-611; 6.
Rodrigues M, et al. Gynecological Surger 2010;7:19–21
Anillo vaginal Estring
•
•
•
fabricado de elastómero de silicona
con hemihidrato de estradiol.
dimensiones: diámetro externo: 55 mm; diámetro trans
versal: 9 mm; diámetro del núcleo: 2 mm.
.COMPOSICION:estradiol 2 mg.
Cuando se inserta en el tercio superior de la
vagina, las emisiones de anillo de
aproximadamente 7,5 mcg por día durante 90
días
Seguridad Endometrial
Seguridad Sistémica
los estrógenos vaginales entran en la
categoría general de las terapias
estrogénicas y los prospectos sobre los
tratamientos de estrógenos vaginales
locales llevan las mismas advertencias
como los estrógenos sistémicos
TX-004HR Estrogeno local en Gel
Estrógeno local (17-bEstradio) 10 mcg
Forma de Gel
Rápida absorción
Estudios frente a Vagifem
OSPEMIFENO (Senshio®)
•
Metabolito del Toremifeno (tx MBC)
•
Modulador Selectivo de los Receptores Estrogenicos (SERM)
•
Inicialmente (pre-clinica/FI-II) se desarrollo para el tratamiento
osteoporosis
•
Marcado efecto positivo en el epitelio vaginal desde los
desarrollos iniciales que llevaron a un cambio de dicho
desarrollo e indicacion:
Tratamiento de la atrofia vulvovaginal
postmenopausica
•
Primer farmaco oral para esta indicacion
•
Probado en 30 estudios clinicos y en cerca de 2.500 sujetos
•
Datos de eficacia de dos grandes estudios a 12 semanas y
uno a 1 año
•
Datos de seguridad a 1 año con más de 400 pacientes,
incluyendo 317estudios endometriales
(biopsias basales y al año)
Ospemifene first pivotal study (Study 15-50310)
Screening
Max 6 weeks
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
T
I
O
N
826 Patients
1:1:1 Randomization
Lubricant PRN
324 subjects with dryness
378 subjects with dyspareunia
124 other complaints
Ospemifene 30mg
L
A
S
T
Ospemifene 60mg
Placebo
V
I
S
I
T
Follow up
Trial
extension
4 weeks
Screening
•
0
4 weeks
12 weeks
4 Co-primary endpoints – Mean change from baseline to 12 weeks:
o
o
o
o
Follow-up
in parabasal cells
in superficial cells
in vaginal pH
Score of most bothersome symptom (vaginal dryness & dyspareunia)
4 severity scores (0=no, 1=mild, 2=moderate y 4=severe)
Bachmann GA, et al. Menopause. 2010;17:480-486
Vaginal dryness
mean change drom baseline
0
N=104
Dyspareunia
N=118
N=122
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1
-1,2
-1,4
placebo
60 mg OSP
N=120
Ospemifene Second Pivotal Phase 3 Study
Study 15-50821: DBPC study to evaluate the efficacy and safety of 60 mg ospemifene vs.
placebo in the treatment of vaginal dryness or dyspareunia
919 Subjects
1:1 Randomization
Vaginal dryness
Screening
Stratification into
vaginal dryness
(n=314) or
dyspareunia
(n=605), followed
by randomization
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
T
I
O
N
Ospemifene 60mg (n=160)
Placebo (n=154)
Dyspareunia
Ospemifene 60mg (n=303)
Placebo (n=302)
4 weeks
Max 6 weeks
Screening
FOLLOW-UP
0
4 weeks
12 weeks
Follow-up
Consistent beneficial effects across studies
of ospemifene 60 mg on MBS (ITT, LOCF, W12)
75.0%
62.4%
47.6%
Nappi RE, Castelo-Branco C, et al. Climacteric. 2015 Apr;18(2):233-40
Seguridad
¤
¤
¤
¤
El perfil de seguridad de ospemifeno 60 mg se ha estudiado en 1200 mujeres.
El abandono del tratamiento por eventos adversos ha sido bajo.
Los sofocos son el efecto adverso más común, detectándose en el 7.5 % de los
casos.
No se han detectado eventos en la mama con el uso de ospemifeno 60 mg.
¤
En la población estudiada NO han habido casos de cáncer endometrial y sólo un
caso de hiperplasia simple sin atipia a los 3 meses de la última dosis.
¤ No cambios significativos en la histología endometrial durante un año de
tratamiento.
¤
Aunque no se pueda excluir el riesgo cardiovascular, el uso de ospemifeno 60 mg NO
se ha relacionado con aumento de eventos trombóticos.
Contraindicaciones
¤
¤
¤
¤
¤
¤
Hipersensibilidad al principio activo o al excipiente.
Proceso activo o historia previa de eventos trombóticos
venosos incluyendo trombosis venosa profunda, embolismo
pulmonar y trombosis de la vena retiniana.
Sangrado vaginal inexplicado.
Pacientes con sospecha de cáncer de mama o pacientes en
tratamiento (incluyendo tratamiento adjuvante) para el
cáncer de mama.
Sospecha o historia previa de enfermedad maligna
hormonodependiente (e.g. Cáncer de endometrio.).
Pacientes con signos o síntomas de hiperplasia endometrial; (la
seguridad en este grupo no ha sido estudiada)
Indicación de Ospemifeno.
¡
¡
Tratamiento de la atrofia vulvovaginal moderada o severa en
mujeres postmenopausicas que no son candidatas al tratamiento
local con estrógenos vaginales.
¿Quién no es candidata?
¤
¤
Pacientes con contraindicación de uso de estrógenos
locales.
Otras pacientes no candidatas:
¤ Pacientes con dificultad para insertar el tratamiento en
la vagina.
¤ Mujeres que no quieren usar terapia local.
¤ Mujeres preocupadas por el uso de estrógenos locales,
efectos secundarios y seguridad.
¤ Escasa adherencia al tratamiento.
Ospemifeno
Reacciones Adversas
• sofocos (7,5% con ospemifeno vs 2,6% con
placebo),
• mayor flujo vaginal (3,8% frente a 0,3%,
respectivamente),
• calambres musculares (3,2% frente a 0,9%,).
Lasser vulvovaginal
Permite mejorar:
§ funcionalidad
vaginal
§ sequedad
§ vida sexual
§ estética vulvo-vaginal.
Tipos de LASER
Erbium
Profundidad de Tratamiento
ê
.2 -.5mm
3-5mm
ê
.025 - .1mm
ê
0.0 - .5mm
Topical RF
Erbium
Co2
• MonoPolar
• Non-fractional
• Radio Frequency
Laser de CO2
Rejuvenecimiento vaginal
Atrofia vaginal
Aumento de síntesis colágeno
Incontinencia urinaria
Maturitas. 2015 Mayo.Respuesta a: Un nuevo enfoque para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal .
Kim TH, Lee HH, Kim JM
Climaterio. 2015Apr.Función Sexual después de láser de CO₂ microablativo fraccional en mujeres con atrofia.
vulvovaginal SalvatoreS and all.
Laser de Yag-Erbio
Menor penetrabilidad
Menos riesgos
Laxitud Vaginal– Una nueva categoría
Una importante cuestión médica femenina
§ La Funcionalidad Sexual Femenina es una Indicación Médica, no una
cuestión de estética.
§ Esta indicación se focaliza generalmente en la LAXITUD INTROITAL y
no en la laxitud del canal vaginal.
§ Esta laxitud y perdida de turgencia es la consecuencia del
estiramiento excesivo del tejido durante el parto vaginal natural.
§ Algunas mujeres viven esta situación como parte del proceso natural
de envejecimiento.
§ Esta situación traumática del tejido introital puede conllevar
§ Reducción de la satisfacción sexual.
§ Cambios en la relación personal con su pareja sexual
§ Un impacto negativo en su calidad de vida.
Radiofrecuencia
Importantes necesidades no cubiertas
La laxitud vaginal es una preocupación muy significativa para las mujeres.
• Hasta ahora las soluciones
son o bien invasivas y de poca
eficacia.
• Ejercicios de suelo pélvico,
(e.g., Kegel)
• Cirugía y procedimientos
invasivos (e.g., Laser Vaginal
Rejuvenation or Vaginoplasty)
55,000(1) procedimientos
quirúrgicos realizados
anualmente.
In a survey of 524 US OB/GYNs, vaginal
laxity is the #1 reported post-delivery
physical change for women(2).
In a survey of 421 US women, nearly half of
respondents feel vaginal laxity is a concern
post-childbirth(2).
(1) ISAPS International Survey
on Aesthetic/Cosmetic
Procedures Performed in
2010.
http://www.isaps.org/news/
isaps-global-statistics
(2) Viveve Quantitative
Consumer Research,
conducted 2009
Preocupación acerca de los cambios físicos después del
parto.
La preocupación por la Laxitud Vaginal es mas prevalente que el sobrepeso o la
incontinencia urinaria. (IU)
88%
83%
75%
67%
60%
50%
24%
Weight
gain
Sagging
breasts
Loose
flabby
stomach
Vaginal
laxity/
looseness
Stretch
marks
Urinary
incont.
Fecal
incont.
(2) Viveve Survey of 524 US OB/GYNs, 2009.
Of those patients with physical changes related to delivery, what
specific changes do they discuss or do you find on exam?
Laxitud Vaginal
Una preocupación muy general para la mujer.
• 63% de las mujeres entre 25-45 años encuestadas (Al menos con un
parto natural) sienten la laxitud vaginal como un problema post
parto(1) .
• Muchas mujeres perciben el tratamiento no solo como una
solución física, si no para recuperar y mejorar también su
calidad de vida, confianza personal y satisfacción (1)
• Soluciones actuales invasivas o poco eficaces
ü Cirugía (vaginoplastia)
ü Ejercicios de suelo pélvico (e.g., Kegel)
(1) Viveve Survey of 421 US women, 2009.
(2) Viveve Survey of 524 US OB/GYNs, 2009.
A la mayoría de mujeres les cuesta mucho
exponer su preocupación.
Debido a la vergüenza o temor, las mujeres no comparten sus preocupaciones.
US Female Who Discussed Issue With
70%
70%
60%
60%
60%
50%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
§
§
§
§
61%
50%
40%
40%
0%
Japan Female Who Discussed Issue With
Husband
OB/GYN
Friends
Other
No one
0%
Husband
OB/GYN
Friends
Other
No one
Las mujeres del estudio exponen numerosas razones para no compartir su preocupación por
la laxitud vaginal con su medico.
Vergüenza
El medico es demasiado mayor, demasiado joven, no tiene hijos, no es una mujer….
Pensar que no van a entender su problema….
Q&A Research Survey, US: June 2009 n =
421; Japan October 2010 n = 500
I have discussed vaginal looseness with …
Tratar la Laxitud Vaginal es Importante
La mayoría de mujeres ven el tratamiento como un gran beneficio para ella y para su
pareja.
Beneficios del tratamiento
Muy de acuerdo / De
acuerdo
Beneficio para mi y para mi pareja
65%
Me gustaría mejorar mi satisfacción sexual.
59%
Efecto positivo en mi relación personal con mi
pareja.
56%
Me gustaría tener mejores orgasmos.
55%
Me gustaría sentirme con mas confianza en mi
misma durante el coito.
53%
Source: Viveve Quantitative Consumer Research, conducted June 2009
Radiofrecuencia vaginal
genera un campo eléctrico (ondas
electromagnéticas) que cambia de positivo
a negativo, lo que causa un movimiento
rotacional de las moléculas que genera
calor.
dos tipos:
• Bipolar: que provoca un calentamiento
superficial de la piel
•
único tratamiento de una sola sesión
clínicamente probado para el tratamiento
de la laxitud introital vaginal.
Silicone Valley – Sunnyvale, California
Unipolar: que produce un
calentamiento en la parte más profunda
de la dermis actuando sobre el tejido
adiposo y conectivo
La recuperación de la turgencia introital por si
misma mejorará el contacto y tendrá como
resultado
Mejoría en la Salud Sexual
conclusiones
Debemos tratar la atrofia vaginal y no asumir que es una ocurrencia natural
del envejecimiento.
Los síntomas de la atrofia vulvovaginal, empeoran con el paso de los años,
en ausencia de tratamiento
Formas galénicas en los Hidratantes vaginales (ácido hialurónico)
mejoren la absorción (Niosomas, Fitosomas, Liposomas)
Nuevos SERMs específicos para la sequedad. TSEC. Ospemifeno
Empleo de Laser. Radiofrecuencia
Aparición de la Ginecoestética
que