Riesgo de Trabajo de parto pretérminoespontáneo

ARTÍCULOS ESPECIALES
ORIGINALES
Riesgo de Trabajo de parto
pretérmino espontáneo
Y SU RELACIÓN CON ESTRÉS Y ANSIEDAD
Norma Lilia AGUILERA ELIZARRARAZ,1 Gloria VEGA ARGOTE,1 Ma.
Aurora MONTAÑEZ FRAUSTO,1 Laura MONTESINOS TOSCANO2
Resumen Abstract
1
Objetivo: Determinar asociación de estrés, ansiedad y riesgo de trabajo de parto
pretérmino espontáneo. Metodología: Es un estudio correlacional, longitudinal. El
muestreo fue no probabilístico por casos consecutivos. A 124 mujeres embarazadas
se les aplicó 2 instrumentos en tres semanas diferentes 20-24, 30-34 y 35-36. Uno
evaluó el estado psicosocial de ansiedad con el instrumento “The Spielberger StateTrait Anxiety Inventory” (STAI) α de Cronbach de 0.90. Otro el estrés percibido
con “Perceived Stress Questionnaire” (PSQ) α de Cronbach > 0.70. Resultados: La
incidencia del parto pretérmino espontáneo (PPE) fue 6.4 %, el estrés percibido no
incremento el riesgo PPE (RR 1.01; 95% [IC], 0.24-4.3 p < 0.05; La ansiedad no
incremento el riesgo de PPE (RR 0.57; 95% [IC], 0.19-1.7 p < 0.05). Conclusión: El
estrés percibido y la ansiedad no incrementaron el riesgo de PPE.
Palabras clave: Parto pretérmino espontáneo. Estrés. Ansiedad.
Departamento de Enfermería y Obstetricia. División Ciencias de la Vida. Campus
Irapuato-Salamanca. Universidad de Guanajuato, México. 2Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), Hospital General
de Zona (HGZ), Unidad de Medicina
Familiar 2 Irapuato, Guanajuato, México.
RISK OF SPONTANEOUS PRETERM DELIVERY AND ITS RELATIONSHIP TO STRESS AND
ANXIETY
To determine the association of stress, anxiety and risk of spontaneous preterm
delivery. Methodology: This study is correlational, longitudinal. The sampling was
not probabilistic consecutive cases. 124 women pregnant were applied two different
instruments in three different weeks 20-24, 30-34, 35-36. The first one to see the
psychosocial status of the anxiety using instrument "The Spielberger State-Trait
CORRESPONDENCIA: Norma Lilia Aguilera
Elizarraraz. Avenida las Américas # 619,
anxiety Inventory" (STAI), Cronbach’s alpha 0.90. And the perceived stress with the
Colonia La Hacienda, Irapuato, Guanajua"Perceived Stress Questionnaire" (PSQ) Cronbach's alpha > 0.70. Results: The
to, México.
incidence of spontaneous preterm delivery was 6.4 %, perceived stress did not
[email protected]
increase the risk of spontaneous preterm delivery ( RR 1.01, confidence interval
95% [CI], 0.24 – 4.3 p < 0.05; Anxiety did not increase the risk of spontaneous
Manuscrito recibido el 5.07.2013
preterm
delivery ( RR 0.57, 95% [CI], 0.19-1.7 p <0.05). Conclusion: The perceived
Manuscrito aceptado el 22.09.2013
stress and anxiety did not increase the risk of spontaneous preterm delivery.
Key words: Spontaneous preterm delivery. Stress. Anxiety.
Index Enferm (Gran) 2014; 23(1-2):21-25
___________________________________________________________________________
INDEX DE ENFERMERÍA/PRIMER-SEGUNDO TRIMESTRE 2014, VOL. 23, N. 1-2
21
ARTÍCULOS ESPECIALES
ORIGINALES
Introducción
Gran parte de nuestro entendimiento
y conocimiento del parto en humanos se
ha extrapolado. Los datos disponibles
limitados sobre el parto humano reflejan
la incapacidad de experimentar directamente con embarazadas. A pesar de este
obstáculo evidente y la escasez de datos
longitudinales sobre los cambios fisiológicos en el embarazo humano, los últimos informes han generado un mejor
entendimiento de las principales actividades que inician el parto. La comprensión de la serie de acontecimientos que
desencadena en el trabajo de parto es
fundamental para comprender la interacción de señales y procesos del parto a
término, el parto pretérmino y la
elaboración de intervenciones.1
El parto prematuro es el mayor contribuyente a la morbilidad y mortalidad
perinatal en todo el mundo. En los Estados Unidos, casi 1 de cada 8 bebés nace
prematuramente.2 Los nacimientos
pretérmino espontáneos constituyen cerca
del 50-70% de la morbi-mortalidad
neonatal. Además son una de las
primeras cinco causas de mortalidad en la
población general considerándose un
verdadero problema clínico.2-5
En países industrializados hay un incremento del trabajo de parto pretérmino
(TPP) del 9.5% en 1981 al 12.5% en el
2005.6 definiéndose como las contracciones uterinas con la suficiente
frecuencia e intensidad progresivas que
permiten la dilatación del cuello uterino
antes de la semana 37 de gestación.
Existe una sub-clasificación del TPP,
asociado a ruptura prematura de
membranas, abarcando del 20-30% del
total de los nacimientos prematuros, el
obstétrico 30-35% y el parto pretérmino
espontáneo (PPE) que corresponde el 4045%.
El 7origen del PPE y su comprensión
fisiopatológica se desconocen, se ha
sugerido que el PPE puede ser un
desorden psicosomático, pues se han
identificado algunas características
maternas y fetales en su etiología.7-9 En
investigaciones previas se identificaron
diferentes factores psicosociales como la
expresión de estresores y su asociación.11-16 Pero solo pocos estudios han
explorado la relación entre el PPE, la
ansiedad y el estrés.17,18
Estos factores psicosociales involu-
crados definen al estrés como la relación
entre la persona y el entorno, el cual es
percibido por el individuo como algo
impuesto que excede sus recursos, poniendo en peligro su bienestar, mientras
que la ansiedad es un estado de agitación
e inquietud desagradable caracterizado
por la anticipación del peligro, el predominio de síntomas psíquicos y la sensación de catástrofe o de peligro inminente,
es decir, la combinación entre síntomas
cognitivos y fisiológicos, manifestando
una reacción de sobresalto, donde el
individuo trata de buscar una solución al
peligro, por lo que el fenómeno es percibido con total nitidez.19
Estos factores psicosociales como el
estrés crónico, el estatus socioeconómico,
la raza, el consumo de drogas y la infección pueden afectar los resultados del
embarazo. Los resultados incluyen aborto
espontáneo, parto prematuro y alteraciones en el desarrollo del feto. Aunque
mucho se sabe acerca de los resultados
del embarazo, se sabe poco sobre las
asociaciones entre los factores sociales y
los resultados del embarazo.20 Han observado que las mujeres que presentan
altos niveles de ansiedad tienen un riesgo
de parto pretérmino espontáneo (PPE).21
Las mujeres con estrato social bajo y
que se encuentran deprimidas durante el
embarazo tienen mayor riesgo de dar a
luz a un bebé con bajo peso al nacer y a
recién nacidos prematuros.22 Sin embargo
en estudios donde pretendían encontrar
asociación entre ansiedad, depresión y
PPE, encontraron que solo en el 4.8% de
las mujeres ocurrió el PPE, y en ellas sí
se encontró asociación con la depresión
(9.7%), mientras que no encontraron
asociación con la ansiedad, siendo ésta
objeto de controversia.23 Se encontró
asociación de vaginosis bacteriana como
factor de riesgo para PPE independientemente de otros factores conocidos como bajo ingreso socioeconómico, mujeres solteras y mujeres de raza negra.24
Han determinado también la vaginosis
bacteriana sobre la incidencia de parto
pretermino espontáneo en mujeres con
fibronectina fetal, observando que las
mujeres con prueba positiva de fibronectina fetal y vaginosis bacteriana se asocia
con menos nacimientos pretérmino antes
de la semana 34 de gestación.25
El recién nacido sano, aun cuando
nace sin complicaciones, presenta una
serie de retos para adaptarse a su medio
ambiente, sin embargo esta adaptación es
mucho más difícil en los productos de
partos pretérmino. A menudo esta falta
de adaptación o dificultad para la misma
se presenta con problemas de crecimiento, desarrollo y un bajo rendimiento
académico en los primeros años de vida,
además de ser la primera causa de
síndrome de dificultad respiratoria secundario a enfermedad de membrana
hialina, llevando con ello a una elevada
morbi-mortalidad perinatal. Los alcances
de esta investigación se enfocan en uno
de los principales problemas que complican el embarazo en nuestro país: el parto
pretérmino; el cual representa un gasto
económico importante para los sistemas
de salud atribuidos principalmente a la
necesidad de ingreso de los productos
pretérmino en unidades de cuidados
intensivos neonatales.
Pretendemos contribuir a identificar
factores etiológicos del nacimiento pretérmino y con ello desarrollar estrategias
que disminuyan las altas tasas de dichos
productos. Existen pocas investigaciones
en donde se busque la asociación del
parto pretérmino espontáneo (PPE), la
ansiedad y el estrés en diferentes etapas
de gestación, en donde se contemplen
nuestros criterios de inclusión y el desenlace del parto. Determinaremos pues la
asociación entre el estrés, la ansiedad y el
riesgo de trabajo de parto pretérmino
espontáneo.
Metodología
Es un estudio de tipo descriptivo, correlacional, longitudinal. El tipo de muestreo es no probabilístico por casos consecutivos. Se estudiaron un total de 124
mujeres, pues se consideraron en estudios
previos que existe significancia de una de
las variables de interés, encontrando
asociación y determinando con ello considerar este tamaño de muestra en el
estudio,16 a todas las mujeres que ingresen en las instituciones de salud pública,
entre la semana 20 -24 de gestación
(SDG), que cumplan con los criterios de
inclusión. La edad gestacional se corroboró verificando su fecha de última
menstruación (FUM). Ya seleccionadas
las pacientes se les interrogó con los dos
instrumentos validados (para estrés y
ansiedad) en tres momentos diferentes:
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INDEX DE ENFERMERÍA/PRIMER-SEGUNDO TRIMESTRE 2014, VOL. 23, N. 1-2
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ARTÍCULOS ESPECIALES
ORIGINALES
vaginal o cervical diagnosticada y pre- de inclusión participaron en el estudio, 8
SDG 20-24, 30-34 y 35-36.
Las pacientes se captaron de primera eclampsia. O que usen agentes tocolíti- de ellas fueron excluidas por presentar
instancia con el primer contacto de la cos.
infecciones en vías urinarias. El total de
institución, que son los servicios de mela muestra fue de 124 mujeres embarazadicina familiar. El estado psicosocial de Resultados
das a quienes se les aplicaron los cuesansiedad se evaluó mediante el instrutionarios de estrés y ansiedad en tres
mento validado “The Spielberger StateFueron reclutadas alrededor de 300 semanas de gestación diferentes (20-24,
Trait Anxiety Inventory” (STAI), con un pacientes que acudían a centros de salud 30-34 y 35-36).
α de Cronbach de 0.92. Mientras que el para su control de embarazo, todas las
Encontramos que la incidencia de
estrés se midió con el “Perceived Stress mujeres que cumplieron con los criterios parto pretérmino espontáneo fue de
Questionnaire” (PSQ) con un α
6.4%, la escolaridad que prevaTabla 1. Clasificación y porcentajes de estrés percibido en la
de Cronbach > 0 .70.
leció fue la secundaria (48.4%),
Entre las variables de estudio semana 20-24, 30-34 y 35-36 de gestación
seguida de la primaria (26.6%),
se examinaron niveles de estrés,
el resto de las mujeres no sabía
PSQ 1
PSQ 2
PSQ 3
ansiedad, escolaridad, estado
leer ni escribir. La mayoría eran
Estrés
20-24 SDG*
30-34 SDG*
35-36 SDG*
civil, ocupación, hábitos durante
casadas (42.7%), vivían en unión
Percibido
n(%)
n(%)
n(%)
el embarazo (consumo de cigalibre el 39.5%, el 17.8% estaban
Leve
(56) 45.2%
(56)45.2%
(42) 33.9%
rrillos y consumo de drogas). Las
solteras. Se dedicaban princiModerado (45) 36.3%
variables socio-demográficas se
palmente al hogar (85%), pero
(62)50%
(54) 43.5%
analizaron mediante estadística
también había empleadas (9.7%).
Severo
(23) 18.5 %
(6)4.8%
(28) 22.6 %
descriptiva, se analizaron las
Y no refirieron consumir ningún
Perceived Stress Questionnarie (PSQ) SDG* semanas de gestación
variables de interés mediante Xi2
tipo de drogas, solo el 3.2 %
con corrección de Yates y el
fumaba 1 o 2 veces por mes.
Tabla 2. Características Socio-demográficas de mujeres
riesgo de parto pretérmino esEl estrés percibido leve disembarazadas con ansiedad y sin ansiedad
pontaneo mediante riesgo relatiminuyó en la segunda y tercera
Sin ansiedad (%)
Ansiedad (%)
Valor p
semana en que fueron medidas
vo. Para el análisis del riesgo
relativo de las variables de estrés
con respecto a la primera, el
Escolaridad
0.937
percibido y PPE consideramos al
estrés moderado de la misma
Primaria
93.9
6.1
estrés percibido en las pacientes
forma aumentó en la segunda
Secundaria
96.6
3.4
medición y en la tercera con
que presentaran al menos una
Preparatoria
95
5
respecto a la primera, sin embarmedición de estrés moderado o
Estado civil
0.024
go el estrés percibido severo
severo en cualquiera de las tres
incrementó en la última medición
mediciones (10 pacientes con
Soltera
95.45
4.5
con respecto a la primera, la
estrés y parto pretérmino de las
Casada
96.2
3.7
descripción de la clasificación y
103 que presentaron estrés), las
Unión libre
95.9
4.0
el porcentaje detallado de estrés
características del estrés leve lo
Ocupación
0.885
percibido en las diferentes semamanejamos como “ausencia de
Empleada
9.7
0
nas de gestación se muestran a
estrés” para el análisis de riesgo
(2 pacientes sin estrés con parto
en detalle en la Tabla 1.
Hogar
95.2
4.7
pretérmino de las 21 que presenEl estrés percibido no increThe Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
mentó el riesgo de parto pretaron estrés). La variable de
término espontáneo (RR 1.01
ansiedad y PPE examinamos a
Tabla 3. Clasificación en centíles de ansiedad rasgo y e s t a d o
con un intervalo de confianza
las pacientes que presentaron al
e n l a s e m a n a 2 0 -2 4 , 3 0 - 3 4 y 3 5 - 3 6 d e g e s t a c i ó n
menos un registro de ansiedad
del 95% [IC], 0.24-4.3 p > 0.05.
Centiles
STAI 1%
STAI 2 %
STAI 3 %
Las variables sociodemográficas
durante el embarazo (4 pacientes
con ansiedad y con parto prey el estado de ansiedad se desCenti150 AE
0.8
10.5
30.6
criben en la Tabla 2. Los valores
término de las 59 que presentaCentil 50 AR
0.8
0.8
ron ansiedad).
de la ansiedad con relación a
Centil 75 AE
0
1.6
Se incluyeron mujeres sanas
variables sociodemográficas no
Centil 85 AE
2.4
≥ 18 y ≤ de 45 años, entre la
fueron estadísticamente signifiCentil 85 AR
semana 20 y 24 de gestación. La
cativas. En la Tabla 3 se descri1.6
1.6
edad gestacional se comprobó
ben
los centíles de ansiedad
Centil 99 AE
1.6
10.5
11.3
con la fecha de última menstruaestado
y rango que presentaron
Centil 99 AR
0.8
0.8
0.8
ción (FUM). No se incluyeron
las embarazadas. La ansiedad no
96
Sin Ansiedad
75.8
50.8
mujeres con embarazos múltiincrementó el riesgo de parto
Total
100
100
100
ples, cerclaje, placenta previa o
pretérmino espontáneo (RR 0.57;
“The Spielberger State Trait Anxiety Inventory”(STAI).Ansiedad estado AE, ansiedad rasgo AR.
anormalidades fetales. Infección
intervalo de confianza del 95%
del tracto urinario, infección
[IC], 0.19-1.7 p > 0 .05.
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INDEX DE ENFERMERÍA/PRIMER-SEGUNDO TRIMESTRE 2014, VOL. 23, N. 1-2
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ARTÍCULOS ESPECIALES
ORIGINALES
Discusión
El parto pretérmino espontáneo tiene
una etiología multifactorial, han demostrado incluso una contribución genética a
su patogenia, en estudios de asociación
genética con diseños diferentes a los
tradicionales de casos y controles han
encontrado un gen fetal consistente llamado COL5A2 y una asociación de
COL5A1 cuando se combinan genotipos
maternos y fetales.26 Nuestro estudio
longitudinal, en el que se ha evaluado a
las embarazadas en diferentes semanas de
gestación, nos ha permitido obtener tres
parámetros de estrés percibido y ansiedad, mostrando cómo el estrés no se
asocia con el parto pretérmino espontáneo.
Se sabe que el estrés materno antes de
la semana 20 de gestación lo asocian con
complicaciones del embarazo y
especialmente con parto pretérmino.27
Han observado además que cambios en
los patrones del estilo de vida se asocian
con el aumento del estrés, desafiando los
mecanismos homeostáticos del organismo encargados de mantener o permitiendo el regreso del equilibrio. Estos eventos estresantes son percibidos por los
sistemas sensoriales en el cerebro,
dándose así la activación de hormonas
responsables de la movilización de la
energía.28 Desencadenando el estrés una
serie de cascadas fisiológicas. Una de
ellas que implica al sistema nervioso
central y liberación de catecolaminas
especialmente la norepinefrina y epinefrina. La segunda consiste en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), con el
cual existe la liberación de hormona
liberadora de corticotropina (CRH), la
ACTH y el cortisol. Aunque los mecanismos precisos varían de acuerdo a los
factores estresantes, CRH parece jugar un
papel central en la iniciación de la respuesta al estrés fisiológico.29
Sin embargo, el estrés puede ser descrito a lo largo de varias dimensiones,
incluyendo tiempo (temprano o más tarde
en el curso de la vida), gravedad (estresantes menores frente a los principales
factores de estrés tales como la agresión
sexual, muerte de hijo o cónyuge) y la
duración de la exposición (factores de
estrés crónicos contra agudos). Existen
teorías generales y complementarias que
explican que las experiencias preconcepcionales del estrés modifican los resultados del embarazo. Una teoría, los orígenes de la salud y la enfermedad, sugiere
que la exposición a estrés durante las
ventanas de desarrollo críticos en la vida
temprana de una niña pueden programar
la función del eje HPA y la reactividad
de una manera que la hacen propensa a la
disfunción en el embarazo. Una segunda
teoría, a veces llamada la hipótesis del
colapso (weathering), habla que los cambios fisiológicos derivados de la exposición a factores de estrés crónico en una
gran parte de la vida de una mujer, como
el cuidado de un enfermo miembro de la
familia, que viven en pobreza o experiencias repetitivas de discriminación, de
forma acumulativa resultan en el desgaste
de los sistemas de respuesta al estrés
fisiológico como el eje HPA, afectando
la salud del embarazo. Una tercera teoría
postula que las respuestas psicológicas al
estrés (agudas o crónicas) involucra
comportamientos que pueden ser perjudiciales para la salud, como el tabaquismo
y el consumo de sustancias/abuso, conductas sexuales de alto riesgo que conducen a una mayor exposición a las infecciones de transmisión sexual de afrontamiento. Cada una de estas opciones de
comportamiento podría alterar el riesgo
de parto prematuro. Estudios recientes
indican que el estrés medido durante un
período anterior al embarazo es importante para los nacimientos prematuros.30
La ansiedad en nuestro estudio al
igual que en otros no se asoció con el
PPE. Se sugiere que si hay una asociación es probable que no sea muy fuerte.31
Observamos cómo hubo un incremento
de la ansiedad en la semana 20-24 y
después en la semana 35 a la 36 de gestación, con respecto a la primera medición.
Apoyando estudios previos quienes reportaron que altos niveles de ansiedad de
la semana 28 a la 30 de gestación están
relacionados con elevadas concentraciones de CRH. Donde la ansiedad materna
prenatal y CRH en la mitad del embarazo
son negativamente asociados con la edad
gestacional y el parto. Demostrando que
el sistema neuroendocrino es un componente clave para el tiempo del parto,
pudiendo ser la mitad del embarazo un
periodo crítico en el que las variables
psicosociales y biológicas pueden ser
especialmente perjudiciales para los
recién nacidos. Lo que sugiere que respuestas fisiológicas al estrés pueden ser
más potentes durante el primer trimestre
y se vuelven menos perjudiciales durante
el curso del embarazo.32
Nosotros sugerimos al personal de salud responsable de llevar a cabo el cuidado del embarazo, considere como punto
importante las variables psicosociales, y
hacer énfasis en la educación de las embarazadas para poder indagar es aspectos
poco explorados.
Las terapias complementarias como
masajes, aromaterapia, acupuntura, reflexología y la hipnoterapia, no se han
comprobado que disminuyan la incidencia de parto pretérmino, sin embargo
cabe mencionar que los diseños de investigación no están bien realizados. Solo un
estudio en el cual recibieron asistencia
psicológica durante el periodo prenatal
(7,2% vs 15,7% en el grupo control, p
<0,02) se redujo la ocurrencia en mujeres
con amenaza de parto prematuro, y por
otra parte un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado donde redujo la tasa
de parto prematuro entre un grupo de
intervención de yoga y un grupo control
(14% vs 29%, p < 0,05), así como una
reducción en la restricción del crecimiento intrauterino (21% frente a 36%, p <
0,05). Estos resultados ciertamente son
intrigantes29 y no podríamos considerarlos como ejemplos exclusivos para disminuir el estrés, a pesar de que el riesgo
de parto pretérmino en el grupo con
estrés fue incrementado en un porcentaje
menor y no fue estadísticamente significativo, creemos importante que estas dos
últimas intervenciones pueden considerarse con otros tratamientos para disminuir el estrés en este grupo de mujeres.
Además sugerimos la realización de
estudios controlados, aleatorizados y
longitudinales con mediciones hormonales para poder establecer con mayor
claridad la relación del estrés, la ansiedad
y el parto pretérmino espontáneo.
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