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Agradecimientos
Agradecemos a quienes colaboraron en la edición, corrección y aporte de ideas para la concreción de este trabajo:
Prof. Dr. Luis Borche, Lic. Ana Combol, Lic. Iaco Iacobovici,
Dra. Alicia Olascoaga, Prof. Dr. Walter Pedreira, Q.F. María
Teresa Pérez, Dr. Paolo Ponte, Dr. Ibsen Rama, Dra. María del
Carmen Viegas, Grupo Calilabos y a la empresa Biocare S.R.L.
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”Un buen resultado
depende de una
buena muestra,
pues ese resultado
será tan bueno como
lo sea la muestra”.
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Guía Práctica de
Obtención de Muestras
para Análisis Clínicos
La “Guía Práctica para la Obtención de Muestras
para Análisis Clínicos” fue realizada por personal del
Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital Florida.
Aux. Adm. Andrés Hernández
Lic. Martín Monteblanco
Lic. Jorge Naya
Lic. Mariana Pacheco
Lic. Gabriela Sánchez
Lic. Ángela Soba
Lic. Jimena Urse
Para contactarse con nosotros:
E-mail: [email protected]
Tel. 035 29955
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Contenido
AGRADECIMIENTOS
INTRODUCCION ................................................................................................. Pág.
CALIDAD EN LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS ......................................... Pág.
Calidad
Etapa Preanalítica
Etapa Analítica
Etapa Postanalítica
IDENTIFICACION DEL P
ACIENTE ......................................................................... Pág.
PACIENTE
LA MUESTRA CORRECTA ................................................................................... Pág.
Uso de antiséptico
Uso del torniquete
Elección de la aguja adecuada
Elección del tubo correcto
ANTICOAGULANTES ........................................................................................... Pág.
LLENADO DE TUBOS .......................................................................................... Pág.
HOMOGEINIZADO DE LA MUESTRA ................................................................... Pág.
MUESTRAS INCORRECTAS ................................................................................. Pág.
Muestras hemolizadas
Efectos de la hemólisis
Interferencias en diferentes analitos
MUESTRAS COAGULADAS ................................................................................. Pág.
EL MOMENTO CORRECTO P
ARA LA OBTENCION DE LA MUESTRA ................... Pág.
PARA
Variaciones predecibles
Variaciones biológicas
Variaciones al azar
Variables físicas
MONITOREO DE DROGAS TERAPEUTICAS ......................................................... Pág.
CONTROL DE P
ACIENTES ANTICOAGULADOS .................................................... Pág.
PACIENTES
OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA .............................................................. Pág.
RECOLECCION DE MUESTRAS P
ARA DIAGNOSTICO BACTERIOL
OGICO ............ Pág.
PARA
BACTERIOLOGICO
Hemocultivo
Catéter y drenaje
Orina por sonda
Secreciones Respiratorias
Expectoración
Herida
Liq. Pleural, Articular y Ascitis
Liq. Cefalorraquídeo y Bilis
Exudado Faríngeo
Exudado Nasal
Exudado De Oído
Exudado Conjuntival
Coprocultivo
Exudado Uretral y Vaginal
REMISION DE MUESTRAS AL LABORATORIO ..................................................... Pág.
LISTADO DE DETERMINACIONES ....................................................................... Pág.
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Introducción
La edición de esta guía tiene como principal cometido minimizar la
posibilidad de errores que pueden ocurrir en la etapa preanalítica que
incluye la solicitud de análisis clínicos, la obtención y traslado de muestras al laboratorio.
Es nuestra intención estrechar el vínculo entre el laboratorio y todos
los que participan en el proceso para que este sea realizado con una
eficiencia tal que redunde en la obtención del mejor resultado.
La mejora en la calidad de los resultados emitidos por un laboratorio
están supeditadas en gran medida a la posibilidad de alcanzar la mayor
calidad preanalítica, de poco sirve toda la inversión de recursos , la dedicación y el tiempo en implementar cada vez mas medidas y controles si en
la obtención de la muestra no tuvimos en cuenta todas las consideraciones necesarias para su optimización.
Solo podremos aspirar a obtener resultados que realmente reflejen el
estado del paciente, si se asume por parte de todos los involucrados en el
proceso (médicos, personal de enfermería, de laboratorio, extraccionistas,
administrativos, auxiliares de servicio, etc.) la responsabilidad que les cabe
en la parte del proceso que participen.
Hace algún tiempo, en la revista “Laboratorio al Día” editada por Autela
(Asociación de Técnicos y Licenciados de Laboratorio Clínico) se publicó
un articulo titulado:
CORRECTO,, CON LA MUESTRA CORRECT
CORRECTA
PA“El ANALISIS CORRECTO
A, EN EL P
ACIENTE CORRECTO, EN EL MOMENTO CORRECTO”.
Quienes trabajamos en esta publicación consideramos que en esa frase
estaban incluidas todas las consideraciones que comprenden la fase
preanalítica, y es en base a ella que dimos forma a la presente publicación.
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Calidad en el Laboratorio
de Análisis Clínicos
Definiciones:
Calidad:
“Totalidad de las características de una entidad que le confieren la
aptitud para satisfacer necesidades establecidas e implícitas.” “La responsabilidad de la calidad de los productos o servicios de una institución u
organización recaen en cada uno de sus funcionarios y/o empleados”.
“El producto o servicio final debe satisfacer las expectativas de los usuarios de la organización, es decir, cada una de nuestras acciones se enlazan a través de una cadena de calidad que es permanente y continua en
el tiempo”
El control de calidad es un propósito para el Laboratorio Clínico que
requiere un resultado correcto para el análisis indicado en la muestra
correcta, interpretado de acuerdo a datos de referencia apropiados, que
esté en el tiempo necesario, con un costo debidamente valorado.
Debe ser confiable para:
* La comunidad receptora de las distintas determinaciones.
* Para el cuerpo médico que se apoya en nuestras determinaciones.
* Para el diagnóstico y tratamiento del paciente.
* Para el analista respecto a que los datos que entrega gocen de un
alto grado de certeza.
La calidad es mucho más que un problema analítico por lo que se
requiere de un Sistema de Gestión de Calidad
Sistema de Gestión de Calidad en el Laboratorio Clínico
Clínico:
Se entiende, al conjunto de acciones sistemáticas encaminadas a proporcionar la adecuada confianza en los servicios que proporciona el laboratorio para satisfacer las necesidades médicas precisas para la atención
al paciente.
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Tiende a prever los errores antes de que se produzcan.
El sistema debe ser capaz de reconocer y minimizar los errores y abarcar las fases:
* PREANALÍTICA
* ANALÍTICA
* POSTANALÍTICA
FASE PREANALÍTICA
PREANALÍTICA::
Definición: Todos los pasos a seguir en orden cronológico, partiendo
desde la solicitud del clínico, incluyendo solicitud, preparación del paciente, obtención de la muestra primaria, transporte hacia y dentro del
laboratorio y finalizando cuando el procedimiento analítico comienza
Factores que afectan la calidad:
*Muestra: la selección, el tipo, el tiempo de recolección, la cantidad, el
transporte, la conservación y el procesamiento de la muestra (etapas
preanalíticas) son los factores cruciales que definen la calidad de la
misma.
* Datos: necesarios para una adecuada identificación del paciente.
FASE ANALÍTICA
ANALÍTICA::
Definición: Es la que comprende el ambiente, equipos, reactivos, procedimientos, calibración, controles, personal y motivación.
Factores que afectan la calidad:
* Calidad de los reactivos e insumos de laboratorio, cristalería, el uso
de los procedimientos estándares, la calibración y la confiabilidad de los
equipos impactan directamente sobre la calidad de los resultados.
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FASE POST
ANALÍTICA
POSTANALÍTICA
ANALÍTICA::
Definición: comprende la interpretación, validación, emisión, transmisión, archivo (SIL) y confidencialidad.
Factores que afectan la calidad:
* La transcripción de errores, los reportes incompletos y la interpretación inapropiada de los resultados.
Si se desea aumentar el nivel de exigencia, la mejor estrategia consiste
en identificar las posibles fuentes de error de cada paso del proceso y
diseñarlo de tal forma que se prevengan mejor los posibles errores.
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Identificación del P
aciente
Paciente
Es de vital importancia, para un correcto resultado de laboratorio, comenzar con una correcta identificación del paciente.
Por estas razones es importante:
1. Corroborar los datos del paciente en la orden del pedido, con los
datos que el paciente aporta. Debemos tener en cuenta que si el paciente esta bajo efectos sedantes o shock por la hospitalización o su propia
patología, debemos corroborar con mayor exactitud los datos mediante
la historia clínica.
En caso de que la orden este incompleta, el personal encargado de la
toma de muestras puede y debe completar los datos.
2. Antes de realizar la extracción debemos rotular los tubos con nombre, apellido y cédula de identidad y disponerlos en el orden que serán
llenados.
La solicitud de análisis debe constar de los siguientes datos:
* Nombres.
* Apellidos.
* Cédula de identidad.
* Edad o fecha de nacimiento.
* Servicio del cual ha sido derivado.
* Dato Clínico.
Es de vital importancia el número de cédula de identidad ya que a
partir de esta numeración única se genera el historial de cada paciente.
La solicitud debe ser confeccionada con letra clara, debe incluir el sello
del medico solicitante, firma del mismo, fecha del pedido, e imprescindiblemente debe constar de datos clínicos ya que aportan elementos
necesarios para la correcta interpretación y validación de los resultados.
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La Muestra Correcta
Para la correcta extracción de sangre venosa debemos tener en
cuenta:
* Uso del antiséptico
* Uso del torniquete
* Elección de la aguja correcta
* Elección del tubo correcto
* Llenado de los tubos
* Homogeneizado de la sangre
Uso del antiséptico
Al realizar la asepsia es importante destacar que cualquier antiséptico
usado debe dejarse secar antes de la punción para no producir hemólisis
hemólisis.
Esto se debe a que los alcoholes rompen la membrana del eritrocito provocando la liberación de su contenido hacia el medio extracelular.
Uso del torniquete
Aunque los torniquetes hacen el proceso más fácil es importante aclarar que el uso prolongado del mismo induce cambios en los resultados de
las pruebas de laboratorio.
El incremento de la presión causa pérdida de agua y electrolitos del
plasma hacia el espacio extracelular produciendo una elevación en la concentración de proteínas, células y sustancias unidas a proteínas como
colesterol, triglicéridos, hierro, calcio, bilirrubina, etc.
También es importante destacar que no se le debe pedir al paciente
que apriete y suelte el puño durante la extracción, ya que esta acción
estimulará la liberación de metabolitos musculares.
Elección de la aguja adecuada
Preferentemente se debe escoger la aguja de calibre adecuado al tamaño venoso para minimizar las diferencias de presiones y evitar así la
hemólisis.
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También es importante que durante la extracción se tire del émbolo
con una tensión lenta y uniforme ya que si se realiza con demasiada
rapidez podría producirse la lisis celular por el choque violento de la
sangre contra las paredes de la jeringa.
Elección del tubo correcto
La elección del tubo correcto dependerá de las determinaciones solicitadas, ya que se utilizan diferentes anticoagulantes según los perfiles de
estudio.
Los colores de tapas a los que se hace referencia corresponden con las
recomendaciones de la Internacional Standard Organization (ISO 6710),
no obstante existen en plaza colores diferentes a los referidos, siendo en
esos casos indispensable chequear que el anticoagulante presente corresponda con el requerido para la determinación.
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Anticoagulantes
Los anticoagulantes son sustancias cuya función es evitar la formación
del coagulo.
Existen diferentes tipos:
EDTA K3 (ácido-etilen-diamino-tetra-acético tri-potásico.)
Tubo de tapa violeta.
Es una mezcla de sales sódicas y potásicas quelantes del Calcio; (atrapan los iones de Calcio) por lo tanto la coagulación no se puede realizar.
Este anticoagulante es de elección para hematología (hemograma y
VES) ya que mantiene a las células intactas y no modifica la velocidad de
sedimentación globular.
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CITRATO DE SODIO AL 3,8%
Tubo de tapa celeste.
También es un quelante del Calcio y es especialmente utilizado para los
estudios de coagulación (tiempo de protrombina, KPTT, fibrinógeno, etc).
HEP
ARINA
HEPARINA
Tubos de tapa verde.
La heparina actúa formando complejos con la antitrombina III e inhibe
la formación de trombina.
Es el anticoagulante que mejor evita la hemólisis y es el que produce
menos interferencia.
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La heparina puede venir bajo 3 formas:
* Heparinato de sodio.
* Heparinato de potasio.
* Heparinato de litio (preferentemente es el que se utiliza)
Es el anticoagulante de elección para bioquímica: funcionalidad renal,
hepática, cardíaca, etc.
También lo es para las glicemias en el caso de que la determinación se
realice dentro de las 4 horas de realizada la extracción.
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TUBOS P
ARA GLICEMIA
PARA
Estos tubos son apropiados para los casos en los cuales la glicemia no
se va a procesar dentro de las 4 horas siguientes a la obtención de la
muestra.
Existen dos presentaciones:
* iodoacetato + heparina (tapa gris)
* fluoruro de potasio + Na2-EDTA (tapa naranja)
El iodoacetato y el fluoruro de potasio no son anticoagulantes, actúan
como antiglucolíticos, impidiendo la glucólisis, por ésta razón se combinan con anticoagulante.
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TUBOS SECOS (sin anticoagulante)
Son utilizados principalmente para:
* Inmunología (HIV, Marcadores de Hepatitis, Funcional Tiroideo, Marcadores Tumorales, VDRL, etc.)
* dosificación de drogas (fenitoina, digoxina, litio,etc)
* bioquímica (sideremia, calcemia, magnesemia, fructosamina,
ionograma, etc.).
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CONTENEDORES P
ARA COPROP
ARASIT
ARIO
PARA
COPROPARASIT
ARASITARIO
Instrucciones para la toma de muestra:
Durante 48 hs. previas a la recolección de la muestra, el paciente no
debe ingerir frutas o verduras crudas, solo cocidas en escasa cantidad.
Después de cumplida la dieta tomar una muestra con la cuchara que
provee el envase que se le entrega en el Laboratorio. Conservar la muestra en heladera (2 – 8 ºC) hasta ser entregada.
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PARA
CONTENEDORES P
ARA ESPÁTULA ADHESIV
A
PARA
ADHESIVA
Instrucciones para la toma de muestra:
Retirar la espátula adhesiva del envase y apoyar la parte engomada en
el ano ejerciendo una leve presión, varias veces, sin introducirla.
Realizar esta técnica durante 3 días, temprano en la mañana.
No deben aplicarse cremas, ni talco en la región anal o glútea antes y
durante el procedimiento.
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RECIPIENTES P
ARA UROCUL
TIVO
PARA
UROCULTIVO
Instrucciones para toma de muestra:
* A primera hora de la mañana lavarse los genitales con agua y jabón,
enjuagar con abundante agua.
* Comenzar a orinar recogiendo la muestra del chorro medio.
* Cerrar bien el frasco evitando el contacto de la piel con el borde y el
interior del recipiente; enviar al Laboratorio.
Nota: Si la recolección no se realiza en las primeras horas de la mañana, debe obtenerse luego de transcurridas 3 horas de la última micción..
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PARA
Llenado de T
ubos
Tubos
Existe un tiempo crítico entre la extracción y el llenado de tubos, éste
debe ser mínimo ya que cuando se realiza la extracción de sangre, al
tomar contacto con una superficie diferente a la pared vascular se activa
la vía intrínseca de la coagulación, iniciándose el proceso de formación
del coágulo, alterando así las determinaciones.
Orden de llenado de tubos:
* Citrato de sodio.
* E.D.T.A.
* Heparina
* Seco
El enrase es algo a tener en cuenta ya que un mal enrasado provocará
una muestra hemodiluida o hemoconcentrada, alterándose los valores
de diferentes analitos. Esto se debe a que existe una relación sangreanticoagulante:
* 1 gota de EDTA puede suspender de 2-5 ml de sangre.
* Citrato de Sodio: la relación sangre-anticoagulante es de 9 a 1 respectivamente.
* Heparina: se usa en una concentración de 1 a 2 mg/10ml de sangre.
Antes de colocar la muestra debe retirarse la aguja de la jeringa
jeringa, el
llenado debe hacerse de una manera suave ya que el choque violento de
la sangre contra las paredes del tubo puede producir hemólisis.
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Homogeneizado de la Muestra
El buen homogeneizado de la sangre con el anticoagulante evita la
formación de coágulos, la homogenización debe realizarse mezclando
por inversión (6 ciclos como mínimo) nunca debe agitarse el tubo porque
esta acción puede provocar la lisis de los glóbulos rojos.
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PARA
Muestras Incorrectas
MUESTRAS HEMOLISADAS
La mayoría de las determinaciones químicas se realizan en el líquido
extracelular (suero o plasma), pero ciertos analitos están presentes en los
elementos formes de la sangre (muchas veces en mayor o menor concentración.)
Si estos elementos se lisan, contaminan el suero o plasma de esta forma las determinaciones se verán alteradas dando como resultados valores no reales.
¿Cuándo puede producirse hemólisis?
* Durante la toma de la muestra: por una punción antes del secado del
antiséptico
* Por la utilización de agujas de inadecuado calibre con respecto a la
vena.
* Por el uso prolongado del torniquete.
* Por no retirar la aguja de la jeringa antes del llenado de los tubos.
* Por una fuerte expansión de la sangre al colocarla en el tubo.
* Homogeneizado vigoroso. (o agitación)
Efectos de la hemólisis
* Liberación de los componentes de los glóbulos rojos.
* Interferencia de la hemoglobina con diferentes ensayos: la hemoglobina aumenta la concentración de albúmina y bilirrubina. Las interferencias
que produce la hemoglobina sobre otros analitos es debido a que ésta
absorbe la luz sobre la mayor parte del espectro visible en los ensayos
espectrofotométricos, o sea aquellos que miden la dispersión de la luz
polarizada.
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Interferencias en diferentes analitos
* Creatinkinasa (CK)
* LDH: la actividad es 50 veces más alto en el interior celular.
* GOT y GPT
* Proteínas
* Hierro
* Magnesio
* Potasio: la concentración de K es 30 veces más alta en el interior
celular.
Muestras Coaguladas
La formación de coágulos afecta fundamentalmente el hemograma
observándose una disminución de los glóbulos rojos, la hemoglobina y el
hematocrito. También se observa una disminución importante de las
plaquetas y de los leucocitos.
La crasis básica también se ve alterada no permitiendo la lectura de
ningún parámetro.
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El Momento Correcto para la
Obtención de la Muestra
En la fase preanalítica existen diversos factores relacionados con el paciente que pueden afectar los resultados de laboratorio.
Algunos como sexo, raza, edad, embarazo y ciclo menstrual no se pueden modificar por lo cual deben conocerse para poder interpretar adecuadamente los resultados.
Por otro lado, pueden producirse variaciones en las determinaciones
de un mismo paciente que pueden deberse a diversos factores:
* Cambios en su estado de salud
* Factores endógenos que influyen sobre el control biológico interno
* Factores exógenos originados en el ambiente exterior
* Actividades realizadas
Para obtener resultados lo más fidedignos posible lo que se intenta es
minimizar los efectos de los factores que no están relacionados con la
salud del paciente.
El control de estos factores es el primer paso para obtener resultados
válidos. Para ello debe considerarse el momento más óptimo para la obtención de la muestra, relacionado esto íntimamente con la preparación
del paciente.
VARIACIONES PREDECIBLES
VARIACIONES BIOLÓGICAS
Variación circadiana
Son variaciones que ocurren durante un día.
Como ejemplo tenemos a la mayoría de las hormonas hipofisarias. Existe un compuesto producido por la glándula pineal, la melatonina que en
respuesta a la oscuridad afecta la función del eje hipotálamo-hipofisario
y en consecuencia, la concentración de la mayoría de las hormonas
hipofisarias se incrementan en las noches y disminuyen durante el día.
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En esto también tiene influencia el período de sueño-vigilia y se observan diferencias en personas que tienen, por ejemplo turnos irregulares y
trabajan por la noche.
Otras sustancias aparte de las hormonas, sufren variación circadiana,
tales como el hierro, fósforo y la excreción urinaria de la mayoría de los
electrolitos (Na, K, P) que pueden diferir hasta en un 50 % si se determinan a diferentes horas del día.
PRUEBAS SUJETAS A VARIACIÓN DIURNA
Hierro
Fósforo
Electrolitos en orina (Na, K, P)
TSH*
ACTH
Catecolaminas
Cortisol
Gastrina*
Hormona Paratiroidea*
Prolactina*
* Más alta en PM; todas las otras más altas en AM
Variación ultradiana
Son variaciones que se producen repentinamente. En períodos mucho
menores a un día.
Tal es el caso de algunas hormonas que son secretadas en forma repentina.
En estos casos una sola muestra no puede ser representativa de la
producción total de la hormona. Tal es el caso de la hormona del crecimiento, que es liberada en episodios bruscos.
Variación infradiana
Son variaciones cíclicas en periodos de tiempo mayores de un día.
Tal es el caso del ciclo menstrual de las mujeres y las diferencias existentes en las etapas del ciclo.
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PARA
Además de las hormonas sexuales hay otros compuestos analizados
que sufren fluctuaciones de este tipo como lo son el calcio, magnesio,
colesterol y otros.
Variación circanual
Son variaciones relacionadas con cambios en la dieta debido a las estaciones y a los cambios de clima. Como ejemplo tenemos el fósforo que
incrementa sus valores en primavera.
VARIACIONES AL AZAR
Variaciones intra individuales
Son fluctuaciones que se producen en algunos compuestos analizados
que sufren cambios en la concentración de un día a otro en un mismo
paciente:
Algunos ejemplos son:
* Proteínas, fosfatasa alcalina, electrolitos: < 5 %
* Bilirrubinas, CK, Triglicéridos: > 20 %
* Excreción urinaria de creatinina: 10 %
VARIABLES FÍSICAS
Actividad física
La actividad física tiene gran influencia sobre un gran número de constituyentes séricos.
Hay variaciones químicas que son transitorias, como el aumento de la
actividad metabólica por motivos energéticos que incluyen el aumento
del lactato y el descenso inmediato y aumento posterior de los ácidos
grasos.
Los cambios duraderos comprenden aumento en la actividad de las
enzimas musculares (CK, aldolasa, transaminasas, LDH) y la modificación
de los niveles de hormonas sexuales.
* Ejercicio breve: Altera el potasio, fósforo, proteínas.
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* Ejercicio regular: se produce un aumento de las enzimas relacionadas con la actividad muscular (CK, LDH, transaminasas), de la concentración de ácido úrico y de potasio.
* Ejercicio intenso: aumenta la concentración de potasio, creatinina,
ácido úrico, bilirrubinas, enzimas musculares, disminuye la concentración
de glucosa y fósforo y son alterados los valores de hormonas sexuales
(aumento de testosterona, LH, prolactina, disminución de gonadotropinas,
numero de glóbulos rojos, blancos, V.E.S).
Dieta previa
Tanto la dieta como el ayuno prolongado pueden producir variaciones
en la concentración de determinados analitos
En general el ayuno recomendado para la mayoría de las determinaciones es de 6-8 horas exceptuando el perfil lipídico en el que es necesario un ayuno entre 10 y 12 horas.
Los ayunos están estandarizados para asegurar que los valores obtenidos son comparables y compatibles con valores de referencia.
Las variaciones debidas a la dieta en general son transitorias y fácilmente controlables
Luego de la ingestión de un alimento aumenta la concentración de
sustancias que se absorben de los alimentos como la glucosa y los
triglicéridos, además del sodio, el ácido úrico, el hierro y la LDH, y aumentan también las hormonas que son secretadas en respuesta a la ingesta
como la gastrina y la insulina.
El aumento de triglicéridos en el torrente sanguíneo produce turbidez a la muestra (suero o plasma), provocando interferencias en
muchas de las reacciones químicas como por ejemplo de la creatinina,
bilirrubinas, CK, etc. Lo mismo ocurre con muestras de pacientes que
están recibiendo alimentación parenteral.. Por lo tanto para estos pacientes la extracción debe realizarse por lo menos 4 horas después de terminar de administrarla.
Realizar la extracción a un paciente sin ayuno o con ayuno inadecuado
puede presentar un suero o plasma con turbidez. La turbidez presente
en la muestra interfiere con las reacciones.
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La disminución posprandial se produce en aquellas sustancias que entran a la célula en respuesta a la insulina, como lo son el potasio y el
fósforo.
Además al producirse una ingesta el sistema inmunológico reconoce al
alimento como un elemento extraño produciéndose aumento de los
leucocitos.
PRUEBAS AFECTADAS POR LA INGESTIÓN DE ALIMEN
TOS
ALIMENTOS
Cloro*
Gastrina
Glucagon
Glucosa
Hormona del Crecimiento
Insulina
Calcio Iónico
Fosfato*
Potasio*
Triglicéridos
pH en Orina
* Más bajo después de los alimentos; todos los demás más altos.
El ayuno prolongado también produce muchas variaciones, como el
aumento en la concentración de ácidos grasos, de las bilirrubinas, disminución de la glucosa y de las proteínas y aumento de los triglicéridos
procedentes de las reservas, que son utilizados como fuente de energía.
Hay que tener en cuenta que hay ciertos alimentos que pueden afectar algunos componentes sanguíneos. Por ejemplo una dieta rica en carnes da como resultado un aumento de las proteínas y del ácido úrico en
suero.
Las bebidas que contienen cafeína aumentan los ácidos grasos libres y
con esto la liberación de catecolaminas, aumentan también los triglicéridos
y el cortisol.
Otras pruebas de laboratorio también pueden ser afectadas por la
dieta.
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La búsqueda de sangre oculta en heces (Weber) es afectada por la
ingesta de carnes o de hierro ya que identifican el grupo hemo.
Para el coproparasitario la dieta previa es de 48 horas sin frutas ni
verduras crudas para reducir las fibras y evitar el aporte de otros parásitos de los vegetales y confundir el diagnóstico microscópico.
Estrés
Puede alterar en forma reversible varios resultados.
Induce producción de ACTH, cortisol y catecolaminas.
Otros cambios son el aumento del colesterol y la disminución del HDLcolesterol en un 15 %, así como el aumento de la glucosa, del ácido úrico
y del recuento hematológico.
Un estrés más severo produce cambios más profundos. Así por ejemplo
al producirse un IAM, el colesterol disminuye sus valores hasta en un 60 %
del valor basal regresando a valores normales 3 meses después.
Postura
También puede variar la concentración de varios componentes sanguíneos.
* De pie: al aumentar la presión hidrostática hay pérdida de agua y
electrolitos del líquido intravascular al líquido intersticial. Esto aumenta
las sustancias no filtrables por hemoconcentración. Así se observa aumento de las proteínas, albúmina, hemoglobina, elementos celulares como
los leucocitos, y compuestos asociados a las células y a las proteínas, como
el calcio, colesterol, triglicéridos y fármacos.
* Posición supina: el agua y los electrolitos regresan al espacio vascular
disminuyendo la concentración por dilución de los constituyentes no
difundibles del plasma. Esto explica que en los pacientes internados tengan por ejemplo valores de proteínas, más bajas que los pacientes
ambulatorios.
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PARA
* Luego de 15 minutos sentado: hay diferencias clínicas en la concentración de calcio, colesterol, lipoproteínas (LDH, HDL, etc.)
Ingesta de alcohol y tabaco
La ingesta de bebidas alcohólicas el día anterior a la extracción conduce al aumento de triglicéridos, de gamma GT y de ácido úrico, así como la
estimulación metabólica de algunas drogas terapéuticas como la fenitoína,
disminuyendo su concentración en suero.
El alcoholismo crónico aumenta el HDL-colesterol, la gamma GT y de la
VCM.
El consumo de tabaco aumenta los valores de carboxihemoglobina,
catecolaminas y cortisol en sangre, aumenta el recuento de leucocitos, la
hemoglobina y el VCM.
Procedimientos previos
Las cirugías y las inyecciones intramusculares aumentan los valores de
CK, transaminasas y glucosa.
El masaje prostático aumenta los valores de PSA. Por lo tanto para la
realización de PSA el paciente no debe haberse realizado tacto rectal 48
horas antes, así como tampoco haber mantenido relaciones sexuales.
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PARA
Ingesta de medicamentos
Hay numerosos medicamentos que pueden producir interferencias. Algunas de estas son in vivo (fisiológicas) y otras in vitro ( interfieren con las
reacciones químicas)
Hay muchos fármacos que producen lesiones hepatocelulares, y con
esto el aumento de las enzimas hepáticas.
Algunos ejemplos de efectos in vivo se presentan en el cuadro siguiente:
CONSTITUYENTE
SANGUÍNEO
Bilirrubinas
Colesterol
Fosfatasa alcalina
Glucosa
Potasio
Sodio
Transaminasas
Triglicéridos
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FÁRMACO QUE PROVOCA
EFECTOS FISIOLÓGICOS
Fenobarbital
Tiroxina (T4)
Fenitoina
Fenitoina
Insulina
Salicilatos
Diuréticos
Diuréticos
ATB (Ampicilina,
Gentamicina, Oxacilina)
Anticonceptivos orales
Anticonceptivos orales
EFECTO
Descenso
Descenso
Incremento
Incremento
Descenso
Descenso
Descenso
Descenso
Incremento
Incremento
Incremento
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PARA
MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS
El mejor momento para la obtención de la muestra depende del tipo
de información que se quiera obtener:
*Concentración del fármaco para verificar si se encuentra en rango
terapéutico (farmacocinética). Para la mayoría de las dosificaciones el momento apropiado es en predosis.
*Para el descarte de intoxicación frente a un síntoma sugestivo. La
toma de la muestra en el momento en que el paciente está con la
sintomatología es de gran utilidad.
CONTROL DE P
ACIENTES QUE RECIBEN
PACIENTES
ANTICOAGULANTES ORALES
El control de los pacientes tratados con Warfarina es realizado con la
determinación del tiempo de protrombina e INR.
La toma de muestra debe realizarse antes de la dosis diaria.
Luego de introducir otra droga en el tratamiento debe hacerse control de INR luego de una semana. La vida media de la Warfarina es de 48
a 72 horas y hay que considerar que hay una gran lista de medicamentos
potenciadores o inhibidores de la Warfarina.
MOMENTO DE OBTENCIÓN
DE MUESTRAS DE ORINA
Orina común: primera orina de la mañana pues es la más concentrada
y es la preferible desde el punto de vista comparativo. Debe remitirse al
laboratorio lo antes posible, dentro de las 2 horas luego de la emisión.
Orina de 24 horas: se descarta la primera orina de la mañana y se
recogen todas las orinas hasta la última inclusive del siguiente día a la
misma hora que se descartó la primera. Se mantiene refrigerada para su
conservación. En el caso de la calciuria debe recolectarse sobre ácido
clorhídrico para la conservación del calcio.
Urocultivo: se prefiere la primera orina de la mañana y debe recolectarse
en condiciones asépticas en frasco estéril.
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PARA
Recolección de Muestras para Diagnóstico
Bacteriológico
Hemocultivo
Hemocultivo: 2 muestras por punción venosa directa. Habitualmente
se toma una muestra cada 60 minutos; si presenta fiebre en picos, la
muestra se obtendrá cada 30 minutos antes del pico febril previsto; si es
una urgencia extrema, se obtendrá una muestra cada 15 minutos en
puntos de punción diferentes.
1)Descontamine la piel con alcohol al 70%, repita dos veces con movimientos concéntricos del centro a la periferia. Deje actuar 2 minutos
(hasta que se seque el antiséptico).
2)Desinfecte el tapón del frasco de hemocultivo con alcohol al 70% y
deje actuar dos minutos (hasta que se seque).
3)La extracción de sangre puede hacerse con jeringa y aguja o con set
de transferencia. Volumen 5-10 ml.
4) Cambie la aguja e inocule el frasco. Agitar suavemente para permitir
mezclar la sangre con el caldo que contiene anticoagulante.
5)Rotule el frasco con Nombre, fecha y hora.
Se pueden mantener los frascos a temperatura ambiente hasta el momento de llevar al laboratorio.
Catéter y drenaje
drenaje: Corte estérilmente los 5 cm. proximales y coloque
en contenedor estéril. Deben ser procesados en el laboratorio de bacteriología dentro de las 2 horas de extraídos. No se pueden usar medios de
transporte, porque se usa una técnica cuantitativa.
Orina por sonda
sonda: Pince la sonda en el sector proximal al lugar de punción. Descontamine la zona proximal de la sonda con alcohol al 70% ,
deje actuar. Puncione con aguja y jeringa y extraiga orina. Pásela a contenedor estéril. Anote el tiempo de pinzamiento. Si se demora en llegar
al laboratorio, se puede refrigerar la muestra.
Secreciones respiratorias
respiratorias: Enviar inmediatamente al laboratorio; deben ser procesadas dentro de dos horas de recogidas. Anotar si la toma
es realizada con sonda o a través de fibrobroncoscopio y si se realizó
lavado bronquial. No se puede refrigerar la muestra..
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PARA
Expectoración
Expectoración: a primera hora de la mañana lavar la boca con pasta
de dientes y cepillo, enjuagar con abundante agua. Tosa y expulse la
expectoración directamente en el frasco estéril. No debe tener saliva.
Debe ser procesada dentro de las 2 horas de recogida.
Herida
Herida: lavado con suero fisiológico. Si hay drenaje de pus se aspira
con jeringa y aguja que se tapa pinchándola contra tapón estéril. De lo contrario se hace toma con hisopo. Si se demora en llegar al laboratorio, se puede
usar tubo con medio de transporte.
Líquido pleural, articular y ascitis
ascitis: desinfección de la piel, punción e
inoculación de 5-7 ml. en frasco de hemocultivo para anaerobios. Enviar
una pequeña alícuota en contenedor estéril.
Líquido cefalorraquídeo y bilis
bilis: colocar 5-7 ml. en contenedor estéril
Orina
Orina: Se debe recolectar la muestra luego de 6 horas desde la última
micción. Lave los genitales con agua y jabón. Enjuague con abundante
agua y sin secar comience a orinar. Recoja en recipiente estéril algunos
mililitros de orina y tape el frasco. Rotúlelo envíelo al laboratorio lo
antes posible. Si tiene micción imperiosa y frecuente anote y comunique en el laboratorio el tiempo desde la ultima micción. Si se demora
mas de 2 horas hasta la entrega en el laboratorio, se debe refrigerar la
muestra.
Exudado faringeo
faringeo: luego de correcta higiene de boca se toma la muestra de la cara posterior de la faringe con hisopo. No se debe tocar los
pilares anteriores ni posteriores, ni la base de la lengua, ni las amígdalas.
Se facilita la maniobra si el paciente vocaliza la letra A y se aplasta la base
de la lengua con bajalenguas.
Si se pide especialmente toma de alguna lesión de boca, se coloca el
hisopo sobre el sitio indicado y se señala en la muestra.Si se demora en
llegar al laboratorio se puede usar un tubo con medio de transporte.
Exudado nasal
nasal: el paciente debe extender la cabeza hacia atrás, se
introduce un hisopo fino por las narinas contra la base. En un adulto se
introduce 2-3 cm. Si se demora en llegar al laboratorio, se puede usar
tubo con medio de transporte.
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PARA
Exudado de oído
oído: se desinfecta el pabellón auricular con alcohol al
70%, se deja actuar 2 minutos y se introduce un hisopo estéril en el conducto auditivo. Si se demora en llegar al laboratorio se puede usar tubo
con medio de transporte.
Exudado conjuntival
conjuntival: se mantienen los párpados abiertos con los dedos pulgar e índice de una mano y con un hisopo fino se toma material
del fondo de saco conjuntival inferior. Se hace una lámina para observación directa . Con otro hisopo se hace toma para cultivo. Si se demora en
llegar al laboratorio se puede usar tubo con medio de transporte.
Materias fecales para coprocultivo
coprocultivo: deben recogerse directamente en
frasco estéril. Deben llevarse inmediatamente al laboratorio.Si no fuera
posible se toma muestra de hisopado rectal, se coloca en medio de transporte y se mantiene a temperatura ambiente hasta entregar en el laboratorio
Exudado uretral y vaginal
vaginal: coordinar con el laboratorio, porque debe
ser procesado inmediatamente de tomada la muestra.
SOLICITUD P
ARA ESTUDIO BACTERIOL
OGICO
PARA
BACTERIOLOGICO
Servicio……………...................... Fecha…………….. Hora……….......
Nombre ……………...........Apellido ………………......C.I. …………….
Sexo ……........
Fecha de nacimiento ...........................
Edad ……….
Fecha de ingreso ……………................
Diagnóstico clínico
……………………………………………….............................................
Sitio de infección …………………………………………………...............
ATB recibidos …………………………………………………….................
Tiempo de suspensión de ATB ……………………………………............
Muestra(s)
Localización
……………………..
…………………….
……………………..
…………………….
……………………..
…………………….
Comentario ……………………………………………………….................
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PARA
Remisión de Muestras
al Laboratorio
Es imprescindible remitir las muestras desde los lugares de extracción
con la mayor rapidez posible y evitando así errores debido al retraso del
procesamiento.
Las muestras de sangre deben ser entregadas al laboratorio en 1 ó 2
horas como máximo desde la extracción. Durante su transporte debe
evitarse toda agitación por la posible hemólisis y se debe de proteger de
la exposición directa a la luz, debido a la degradación de algunos constituyentes.
Las muestras de orina son especialmente sensibles y es necesario procesarlas lo más rápido posible ya que se produce descomposición bacteriana
con cambios químicos como variaciones del pH con viraje a ácido (por
transformación de la glucosa por las bacterias y levaduras, a ácidos y
alcoholes), o viraje a alcalino (por degradación de la urea por las bacterias dando amonio y pérdida de CO2), disminución de la glucosa (por
utilización bacteriana), pigmentos biliares que se vuelven negativos (por
destrucción por la luz), cambios de color, precipitados, turbidez. Además
los cilindros, leucocitos y eritrocitos sufren degradación a temperatura
ambiente.
Si no es posible el procesamiento antes de 1 ó 2 horas después de
recolectada la muestra es necesario refrigerar (2 - 8 ºC) hasta 24 hs.
Las muestras bacteriológicas en general deben ser remitidas lo antes
posible en especial si no se cuenta con medio de transporte, ya que lo
que se busca es rescatar gérmenes patógenos y estos serán sobrepasados
por la flora comensal no patógena si no se procesan de inmediato, por
ello se recomienda conservar en heladera salvo los hemocultivos.
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