Fitxa inscripcions programa familiars cuidadors 2015
Anuncio
Fotocòpia DNI INSCRIPCIONS PROGRAMA FAMILIARS CUIDADORS 2015 DADES PERSONALS Nom i llinatges:………......................................................................................................................................... Data de naixement:............../.................../.................... Adreça:.................................................................................................................................................................. Municipi:....................................................................Telèfon:............................................................................... Nucli de convivència:............................................................................................................................................ Nom i llinatges persona atesa.................................................................................DNI:...................................... Teniu accés a internet? ........Quina és la vostra adreça de correu electrònic?.................................................... RECURSOS Servei d’ajuda a domicili Menjar a domicili Centre de dia Teleassistència Dependència INFORMACIONS Principalment, és vostè que cuida el major? Hi ha altres persones que cuiden el major? Qui? La persona a la que cuidau, viu amb vosaltres? Quin parentesc teniu amb la persona que cuidau? Quantes persones cuidau? Quin temps fa que sou cuidador/-a? Feis feina fora de casa? SÍ NO Quin horari de feina teniu? Quins dies de la setmana feis feina? El programa en el què voleu participar té per objectiu central ajudar de prop els familiars cuidadors. Trobau que fa falta un programa així? Valora-ho de 0 a 10 ( 0: NO FA GENS DE FALTA) ( 10: FA MOLTA FALTA) SIGNATURA: DATA:............../.................../.................. El usuari/a autoritza al Equip de Vellesa i Família a gestionar les seves dades personals per poder complir amb la seva finalitat. El usuari/a podrà accedir a les seves dades i exercir el dret de rectificació i anul·lació, d’acord amb el que disposa la Llei orgànica 15/1999 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 1999).
