Protocolo diagnóstico del cólico nefrítico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del cólico nefrítico
I. Sola Galarza y J. Carballido Rodríguez
Servicio de Urología. Área de Urolitiasis y Endourología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
Se define el cólico nefrítico o crisis renoureteral (CRU)
como aquel síndrome paroxístico de dolor en la fosa lumbar
y otros síntomas asociados, principalmente náuseas y
vómitos, que se producen como consecuencia de la
distensión aguda de la cápsula renal como respuesta a la
obstrucción de la vía urinaria. Supone una patología
frecuente en los Servicios de Urgencias, sobre todo en
épocas estivales, cuando la sudoración excesiva sin la
reposición adecuada de líquidos condiciona una mayor
concentración urinaria, circunstancia que favorece la
formación de cálculos urinarios. El verdadero objetivo de su
tratamiento es conseguir un control adecuado del dolor.
La litiasis urinaria representa el 90% de las causas del
cólico nefrítico, aunque existen otras entidades que pueden
provocar el mismo cuadro clínico. Así, en un 5-10% de los
casos se deben a alteraciones de la vía urinaria no litiásicas,
como el síndrome de la unión pieloureteral, la presencia de
coágulos secundarios a procesos neoplásicos renales o
uroteliales, la atonía ureteral asociada a pielonefritis y la
necrosis papilar. En el resto de los pacientes con cólico
renal las causas incluyen obstrucción ureteral extrínseca
secundaria a otros procesos tales como enfermedades
intestinales (apendicitis de presentación atípica,
diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc.), ginecológicas,
retroperitoneales, vasculares (aneurismas aortoilíacos, uréter
retrocavo), oncológicas, oncohematológicas o
complicaciones post- quirúrgicas.
En términos epidemiológicos, está establecido que hasta el
12% de la población tendrá, al menos, un episodio de
litiasis sintomática, y con carácter recidivante en un tercio
de ellos a los 4 años.
El síntoma principal es el dolor en la fosa lumbar
correspondiente, de instauración brusca y de intensidad con
curso variable, en el caso del cólico de etiología litiásica el
obstáculo del cálculo es variable según progresa a lo largo
del uréter y, en consecuencia, tanto la presión retrógrada
como el grado de obstrucción varían en su intensidad.
En el proceso diagnóstico es primordial confirmar la
sospecha clínica inicial que se deduce de su presentación
clínica y a continuación iniciar el tratamiento con celeridad
descartando, desde el inicio, la eventual presencia de
complicaciones, principalmente la de una infección urinaria
sobreañadida que complica en gran medida el cuadro y
obliga, en ocasiones, a tomar medidas terapéuticas
instrumentales urgentes.
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Actuación en Urgencias
El CRU que pudiéramos considerar “típico” se presenta
como un dolor de comienzo abrupto localizado en la fosa
renal, y con una irradiación característica hacia adelante y
hacia abajo alcanzando el área inguinal y genital homolateral correspondiente. El dolor es continuo y se percibe con
una gran sensación de ocupación, pero es característico un
comportamiento con exacerbaciones y no cede con ninguna
postura, por eso es muy típica la inquietud y la intranquilidad de estos pacientes. Cuando la causa, sea por litiasis o
no, se localiza en el uréter terminal, se acompaña de un
síndrome miccional con polaquiuria, disuria y urgencia
miccional, representando uno de los dolores referidos más
característicos. Es común también la aparición de náuseas y
vómitos, ya que el ganglio celiaco es compartido por el riñón, el estómago y otros órganos, y no es raro que en las
crisis aparezca un íleo paralítico secundario a la irritación
local y contacto íntimo de la celda renal con la hoja peritoneal posterior.
En el contexto de la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre la posible historia de episodios previos, la presencia de fiebre, la expulsión de cálculos o arenillas y, en caso
positivo, de sus características y de otros antecedentes personales, especialmente en relación con la medicación concomitante y de posibles alergias a analgésicos o a antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Exploración física
El paciente suele adoptar una actitud ansiosa, con mucha inquietud y agitación, y demanda tratamiento analgésico inmediato. Tiene dolor espontáneo que se exacerba durante la
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Enfermedades del sistema nefrourinario
exploración en el ángulo costovertebral y el flanco abdo­
minal correspondientes (puño-percusión lumbar positiva).
En la palpación bimanual se puede percibir cierto grado de
contractura antiálgica de la musculatura dorsolumbar y del
hemiabdomen afecto. Sin embargo, nunca debe haber defensa abdominal involuntaria, salvo si existen complicaciones o
concomitancias. Es ortodoxo palpar siempre pulsos femorales para descartar una disección aórtica.
Tratamiento en Urgencias
Una vez establecido el diagnóstico se debe planificar el tratamiento en base al tamaño, localización, grado de obstrucción y estado general del paciente. La base del tratamiento
inicial son los AINE, y en la práctica su utilización es la pauta más difundida; en similar sentido, otros autores optan por
los analgésicos, en general y en caso de tolerancia oral se
debe comenzar por esta vía. La asociación de ketoprofeno o
dexketoprofeno con metamizol por vía parenteral suele ser
muy efectiva. En caso de refractariedad, se pueden utilizar
opiáceos como tramadol o meperidina.
Desde el punto de vista fisiopatológico no está justificado
el uso de fármacos antiespasmódicos, si bien por su efecto
analgésico asociado su utilización es habitual. Durante el
cuadro agudo también está indicado utilizar medicación
complementaria para los vómitos y fármacos con capacidad
para la relajación de la musculatura ureteral (bloqueadores
alfa, etc.).
Exploraciones de obligada
realización
Una vez iniciado el tratamiento, se debe indicar una analítica
general, un sedimento urinario y una radiografía simple de abdomen.
En el hemograma podría existir una ligera leucocitosis, y
en la bioquímica de sangre no debe sorprender una elevación
discreta de la creatinina, en parte por la repercusión funcional sobre la unidad renal afecta y en parte por la deshidratación secundaria a los vómitos. El sedimento urinario suele
ser patológico, mostrando hematíes, leucocitos incluso en
ausencia de infección y, en ocasiones, cristales de oxalato o de
ácido úrico. La determinación del pH urinario puede resultar útil para sospechar la naturaleza de la litiasis responsable,
ya que los cálculos de ácido úrico aparecen frecuentemente
en orinas de pH ácido.
En la radiografía simple de abdomen es posible identificar
imágenes radioopacas en el área renal o teórico trayecto ureteral; no obstante, el hecho de que un 10% de las litiasis sean
radiotransparentes (ácido úrico), que algunos cálculos tienen
un tamaño muy reducido y que las radiografías realizadas en
Urgencias se hacen sin preparación intestinal previa, lo cierto
es que sólo son identificados un 50% de los cálculos. El diagnóstico diferencial de las imágenes radioopacas se debe realizar con los flebolitos, que son calcificaciones vasculares que
suelen tener el núcleo más radiotransparente.
Actitud ante el enfermo no
complicado
Si no existen dudas diagnósticas, el paciente no tiene fiebre,
el cálculo es menor de 6-8 mm o no se observa, y existe una
buena respuesta al tratamiento instaurado, se debe dar el alta
al enfermo, continuando el tratamiento con la combinación
de AINE y analgésicos pautados cada 6-8 horas. Se debe indicar también reposo relativo e ingesta hídrica abundante
(3-4 litros al día) y alertar al paciente para que, en caso de
refractariedad o fiebre, acuda de nuevo al Servicio de Urgencias. La expulsión del cálculo resuelve el cuadro, siendo el
análisis bioquímico del mismo fundamental para modificar
conductas dietéticas en la profilaxis de recurrencias.
Indicaciones de estudio ecográfico
urgente
La realización de una ecografía renal con carácter urgente
estará reservada para aquellos casos en los que exista duda diagnóstica, ya que aunque no es capaz de evidenciar cálculos situados en el trayecto ureteral medio, realmente sirve para
confirmar el diagnóstico, demostrando la mayor o menor dilatación de la vía urinaria.
También está justificado el estudio ecográfico en cólicos
nefríticos refractarios que acuden repetidas veces a Urgencias,
en aquellos en los que el dolor sea incontrolable y no ceda
con el tratamiento administrado, en embarazadas, monorrenos,
en cálculos mayores de 8 mm y, por supuesto, en aquellos casos
que cursen con fiebre, ya que esta supone la complicación
añadida de una infección urinaria que, de no ceder con antibioterapia en las primeras horas, obliga a la realización de
una derivación urinaria urgente.
Como deben transcurrir horas para que se desarrolle una
pielocaliectasia manifiesta después de una obstrucción súbita
e incluso completa, no resulta sorprendente que la ecografía
pase por alto el 20-30% de las obstrucciones agudas causadas
por un cálculo ureteral. Además, se pueden establecer diagnósticos falsamente positivos de obstrucción en pacientes
con pielonefritis, ectasias crónicas residuales, reflujo vesicoureteral, dilatación residual después de aliviar la obstrucción o sobre distensión de la vejiga, sobre todo en mujeres.
También debe destacarse la disminución de su eficacia diagnóstica en uréter medio y distal, siendo útil para valorar causas obstructivas en el uréter yuxtavesical con la vejiga replecionada.
Tomografía computadorizada
La tomografía computadorizada (TC) tiene una sensibilidad
del 98% y una especificidad del 96-98% en la detección de
cálculos ureterales. Detecta cálculos de cualquier composición en cualquier lugar de la vía urinaria. Sin embargo, se
administran dosis mayores de radiación y aún no es universal
en todos los Servicios de Urgencias. De este modo, estaría
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Protocolo diagnóstico y terapéutico de las enfermedades vesiculoampollosas autoinmunes
Cólico
nefrítico
Historia clínica
Exploración
clinicourológica
Tratamiento
sintomático
Embarazadas
Gravedad
Sepsis
Paciente no
complicado
Sangre elemental
Bioquímica de sangre
Orina y sedimento
Radiografía simple de abdomen
Ecografía
del aparato
urinario
TAC
Hallazgo de
complicación
Persiste duda
Refractariedad
Monorreno
Dolor
incontrolable
Fiebre
Radiografía y
laboratorio NO
compatibles con
diagnóstico
(duda diagnóstica)
Ecografía
del aparato
urinario
Síntomas leves
Buena
respuesta al
tratamiento
Confirmación
Confirmación
Confirmación
Continuar con
el tratamiento
Continuar con
el tratamiento
Continuar con
el tratamiento
Continuar con
el tratamiento
Estudio diferido
Radiografía
y laboratorio
compatibles
con diagnóstico
Continuar con
el tratamiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de actuación clínica ante el cólico nefrítico en Urgencias.
TAC: tomografía axial computarizada.
reservada para pacientes con cuadros complicados que requieran un
diagnóstico preciso y rápido, o cuando tras los estudios previos no
tengamos un diagnóstico claro y sea conveniente realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que puedan cursar con cuadros con similitud clínica con el cólico nefrítico.
Evolución
En la mayoría de los casos la fase aguda del cólico nefrítico
se resuelve favorablemente, y la actitud más extendida es diferir el estudio urológico con el paciente en tratamiento de
mantenimiento y con medidas de soporte en régimen ambulante. No obstante, es preciso contemplar situaciones clínicas
específicas (fig. 1) que obligan a adoptar medidas de carácter
invasivo y urgente. Las indicaciones concretas de tratamiento en estas situaciones son mayoritariamente el cateterismo
ureteral y la nefrostomía percutánea que poseen como denominador común el objetivo de liberar la obstrucción. La derivación temporal, en cualquiera de sus formas, secundariamente
puede conseguir modificar el grado de dilatación ureteral
preexistente, y también las características urodinámicas de la
vía excretora, ambas circunstancias pueden favorecer la movilización y progresión de los cálculos.
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Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Esquena S, Millán Rodríguez F, Sánchez-Martín FM. Cólico renal: revisión de
la literatura y evidencia científica. Actas Urol Esp. 2006;30(3):268-80.
Franco A, Tomás M, Alonso-Burgos A. La urografía intravenosa ha muerto,
¡viva la tomografía computarizada! Actas Urol Esp. 2010;34(9):764–74.
Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Natural history and current concepts for the
treatment of small ureteral calculi. Eur Urol. 1993;24(2):172-6.
Lancina Martín JA. Litiasis urinaria. Presente y futuro. Actas Urol Esp.
2005;29(4):339-44.
Sáenz Medina J, et al. Factores predictivos para la expulsión de la litiasis ureteral. Actas Urol Esp. 2010;34(10):882-7.
Webb JAW. Ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction. BMJ.
1990;301:944-6.
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