BRONQUITIS OBSTRUCTIVAS Y SIBILANCIAS RECURRENTES
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BRONQUITIS OBSTRUCTIVAS Y SIBILANCIAS RECURRENTES EN LACTANTES Dr. Ignacio Sánchez D. Los cuadros obstructivos del lactante son la causa más frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son también causa frecuente de hospitalización en los Servicios de Pediatría del país, hecho que es más acentuado en los meses más fríos de cada año. Además de una alta incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo una patología crónica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo. El SBO plantea problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a la similitud de la forma de presentación y a la gran variedad de causas que pueden producirlo (alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las más frecuentes). Las infecciones virales son el factor gatillante más común de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son también responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se cuentan la contaminación intradomiciliaria, en especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefacción con combustión impura como son el brasero y las estufas de parafina. Por otra parte, en los últimos años la contaminación ambiental en las grandes ciudades ha jugado un rol agravante muy importante en los cuadros obstructivos del lactante. Existen marcadas diferencias anatómicas entre la vía aérea del lactante y del adulto, que favorecen la elevada incidencia de síntomas y signos obstructivos en los niños pequeños. Dentro de estas diferencias es necesario recalcar las siguientes: los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha, un menor diámetro relativo del árbol bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración, un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la característica hipersecreción bronquial, hecho muy frecuente a esta edad. Por último, se ha descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los años. Todos estos factores son los responsables del mayor número de episodios obstructivos a esta edad. Estudios recientes han demostrado que la gran mayoría de los niños que presentan sibilancias en el primer año de vida tienen un nivel de función pulmonar inferior que los niños no sibilantes. La teoría previa de que la función pulmonar disminuida era secuela de las infecciones virales ha sido modificada a la luz de las nuevas investigaciones que demostraron disminución de los flujos espiratorios forzados previo al episodio de infección viral en los niños que harían un episodio obstructivo sibilante. Estos factores se corrigen con el crecimiento y desarrollo del niño, lo que explica el buen pronóstico a largo plazo en la gran mayoría de lactantes sibilantes. a) Definición: Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes: i) Asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clínico de bronquiolitis, posterior a éste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza) ii) Asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguirá presentando episodios obstructivos después de los 6 años de edad. iii) Obstrucción bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc. En la evaluación se debe tener presente además los siguientes aspectos: Factores epidemiológicos: época del año, contaminación intradomiciliaria (tabaquismo, formas de calefacción), contaminación ambiental, asistencia a sala cuna, epidemias virales. Antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia materna, atopia, malformaciones congénitas. b) Fisiopatología: El SBO es un desafío clínico frecuente en el lactante y como su nombre lo indica no es una enfermedad en sí, sino la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratorácica manifestada como espiración prolongada y sibilancias. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a través de la vía aérea intratorácica estrechada durante la espiración activa. Los mecanismos fisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son: edema (inflamación) de la vía aérea y tejido peribronquial, contracción del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal (secreciones, cuerpo extraño) y anomalías estructurales (compresión extrínseca, malacia). c) Características clínicas: Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por síntomas y signos clínicos caracterizados por tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, retracción costal. Estos hallazgos al examen físico son inespecíficos y no nos orientan hacia una etiología determinada. d) Exámenes radiológicos y de laboratorio: La radiografía de tórax es el examen más importante a realizar ya que por una parte permitirá confirmar los elementos clínicos de hiperinsuflación y por otra permitirá descartar patología asociada. Dentro de los hallazgos más frecuentes se destacan la hiperinsuflación (hipertransparencia, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias. Otros estudios radiológicos y de imágenes pueden ser útiles cuando los antecedentes sugieran una etiología determinada (radioscopia, esofagograma, estudio radiológico de deglución, ecografía, TAC pulmonar, resonancia magnética). Dentro de los exámenes de laboratorio se encuentran los exámenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiológico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteración de la función respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetría de pulso. Existen también exámenes específicos que se pueden realizar como estudio de un síndrome bronquial obstructivo recidivante: determinación de inmunoglobulinas, pHmetría esofágica, fibrobroncoscopía (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografía. El test del sudor debe solicitarse siempre, única forma de identificar precozmente fibrosis quística. e) Diagnóstico diferencial: Entre de las causas más comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis aguda de etiología viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria, hipersecreción bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, aspiración de cuerpo extraño, laringotraqueomalacia, malformaciones congénitas del árbol bronquial, anillo vascular, fístula broncoesofágica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatías congénitas y otras múltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. f) Evaluación de la gravedad: Se debe considerar grave el cuadro que presenta un episodio que requiere de terapia intensiva, hospitalización y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente, oxígeno, corticoides, conexión a ventilación mecánica, etc). Los puntajes de evaluación clínica han sido desarrollados con el propósito de entregar una evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial del lactante, lo que tendrá una gran importancia en la decisión de tratamiento de éste. Junto a lo anterior, es una herramienta muy útil en la evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador utilizado. También estos puntajes clínicos nos permiten comparar series de pacientes con diferente grado de obstrucción bronquial y han sido ampliamente utilizados en trabajos de investigación en los cuales se les ha comparado con la medición de mecánica pulmonar. La subjetividad y variabilidad inherente a este tipo de mediciones ha sido descrita y ha demostrado ser reproducible al realizarse estudios controlados. En la literatura existen muchos tipos de puntajes clínicos, los que difieren fundamentalmente en el número de signos clínicos a analizar. Consideramos que el más útil, reproducible, objetivo y fácil de determinar es el modificado por Tal y colaboradores, basado en el publicado por Bierman y Pierson, que es el que presentamos a continuación, con la corrección realizada en la evaluación de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad del paciente. Es fundamental realizar el puntaje clínico en condiciones basales y posterior a la intervención realizada (medicamentos, etc), con el fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Lo anterior se debe complementar con la medición de saturación arterial de oxígeno cuando se pueda disponer de este examen, que ha sido avalado ampliamente en la literatura como muy efectivo para evaluar obstrucción bronquial en lactantes y para determinar la respuesta a tratamiento. La gravedad también puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, los que pueden estar presentes en todas las causas de SBO secundario, mientras el factor desencadenante no se haya corregido. En este sentido, se ha sugerido que la presencia de más de tres episodios de obstrucción bronquial que requieran de tratamiento médico en el primer año de vida se cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinación de recurrencia no implica asignarle un diagnóstico definitivo al paciente. Es así como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infección precoz con VRS sumado a una vía aérea pequeña, tabaquismo, exposición a sala cuna, etc, puede presentar cuadros a repetición en igual número a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el diagnóstico esté avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia, crisis obstructivas en primavera, relación a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluación clínica completa nos permitirá orientarnos en el diagnóstico etiológico del paciente con SBO recidivante. g) Evolución y pronóstico: Durante los últimos años ha existido un interés creciente en evaluar la asociación entre sibilancias en el primer año de vida y la presencia de asma en la niñez, que se puede certificar por la presencia de obstrucción bronquial reversible en las pruebas de función pulmonar que se realizan a partir de los 6 años de vida. En este sentido se han postulado definiciones arbitrarias que dan importancia al número de cuadros obstructivos en la certificación de asma, lo que no parece lógico de seguir ya que otros cuadros etiológicos muy diferentes a asma bronquial pueden presentar repetición de episodios de obstrucción bronquial (fibrosis quística, etc). Martínez y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en que evaluaron los factores que predisponían a la presencia de sibilancias antes de los tres años de vida y su relación con la presencia de asma a los seis años de vida. Lograron seguir a 826 recién nacidos, con estudios de niveles de Inmunoglobulina E sérica de cordón umbilical, pruebas de función pulmonar con el método de compresión torácica durante los primeros meses de vida, previo a la existencia de infección respiratoria viral, IgE sérica a los nueve meses y cuestionarios completados por los padres al año de edad de los lactantes. La evaluación a los seis años de edad incluyó IgE, pruebas de función pulmonar y test cutáneo de alergenos. Los resultados del estudio demostraron que cerca del 50% de los niños no presentaron nunca un episodio de sibilancias. En un 20% existió al menos un episodio obstructivo dentro de los primeros años de vida, pero ausencia de síntomas a los 6 años, en un 15% los episodios se iniciaron después de los tres años y en otro 15% de los niños en seguimiento la obstrucción bronquial estuvo presente en forma precoz y se mantuvo a la edad de seis años. Los niños con sibilancias precoces y buena evolución, tenían una función pulmonar disminuida en la evaluación de lactantes y no presentaban factores de riesgo de asma. En cambio los niños que persistieron con sibilancias a los seis años tuvieron antecedentes familiares de asma, elevación de IgE a los nueve meses de vida y alteración en los valores de función pulmonar a los seis años de edad. Estos y otros investigadores concluyen que solo en una minoría de pacientes los episodios de sibilancias en el primer año de vida estan relacionados a predisposición asmática. En los últimos años existen publicaciones que proponen la hipótesis que las infecciones respiratorias frecuentes en los lactantes pueden influenciar el proceso de selección clonal de linfocitos T. Es así como las infecciones virales se acompañan de niveles altos de interferón gama y bajos niveles de interleuquina 4, lo que estimula al linfocito B a la producción de IgM, IgG, IgA, y suprime la IgE. Al contrario, los linfocitos T con mayor exposición a alergenos, o con bajo nivel de interferón gama, provee al linfocito B para la producción de una mayor cantidad de IgE. Del balance de estos factores dependerá el nivel de IgE y el componente alérgico futuro que tendrá influencia en los cuadros obstructivos. En resumen, en la actualidad varios estudios sugieren que los lactantes con función pulmonar disminuida, ya sea por factores congénitos o adquiridos, están en riesgo de presentar obstrucción bronquial grave durante los episodios de infección viral, y a pesar de esto la gran mayoría no presenta síntomas obstructivos a los 5 años de vida. No existen evidencias que sugieran que infecciones respiratorias virales precoces en la vida puedan por sí mismas desencadenar el cuadro de asma bronquial. En los casos de lactantes sibilantes con predisposición alérgica, sensibilizados precozmente en la vida, tienen mayor riesgo de tener síntomas obstructivos recurrentes y desarrollar asma, la que se correlaciona en forma significativa con los niveles de IgE sérico y con pruebas cutáneas positivas. Es necesario destacar que la gran mayoría de los lactantes obstruidos superarán este problema en los dos primeros años de vida sin dejar secuelas a largo plazo (alrededor del 70%), solo el 30% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento (2/3 de ellos sólo hasta los primeros 5 a 6 años de vida) y es el resto el grupo que persistirá presentando síntomas y signos de obstrucción bronquial compatibles con asma bronquial. Sería necesario pues, lograr identificar a este grupo para poder tratarlo en forma más enérgica y prolongada y poder así evitar las complicaciones a largo plazo. TABLA Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en niños pequeños Frecuentes Poco frecuentes Raras Infecciones virales (SAIV) Fibrosis quística Masas mediastínicas (tumores, TBC) Bronquiolitis Displasia Inmunodeficiencias Episodios recidivantes de broncopulmonar Disquinesia ciliar bronquiolitis Cardiopatías congénitas Bronquiolitis obliterante Asma bronquial Cuerpo extraño en vía Bronquiectasias aérea Síndromes aspirativos Malformaciones: Anillo vascular Malf adenomatoide quística Quiste broncógenos TABLA Causas de Síndrome bronquial obstructivo secundario y algunas características orientadoras en su etiología Etiología Características Laboratorio Displasia broncopulmonar prematurez radiografía de tórax SDRI del RN ventilación período RN mecánica dependencia de oxígeno > 28 días Fibrosis quística desnutrición electrólitos en sudor síndrome de malabsorción neumopatías a repetición Cardiopatía congénita soplo radiología insuficiencia cardíaca ECG ecocardiografía, doppler Aspiración cuerpo extraño Reflujo gastroesofágico pacientes predispuestos Trastornos de la deglución episodio asfíctico brusco radiología signos asimétricos broncoscopía rígida pulmonares en vómitos recurrentes radiología pH metría neumopatía recurrente o cintigrafía de aspiración prolongada pulmonar daño neurológico Malformaciones pulmonares hallazgo radiológico ecografía prenatal radiografía de tórax TAC angiografía resonancia magnética Malformación vascular estridor radiología, esofagograma endoscopia eco doppler angiografía resonancia magnética Disquinesia ciliar patología sinusal radiología situs inverso biopsia respiratorio epitelio TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDA: MANEJO DE URGENCIA Y EN EL HOSPITAL Existe consenso en el enfrentamiento pediátrico del manejo de la crisis de obstrucción aguda del lactante en nuestro país. La estandarización de puntajes de gravedad de Tal con modificación nacional (tabla 3), permite evaluar el grado de manejo inicial y post tratamiento, lo que ayuda a decidir su hospitalización o alta a su domicilio. TABLA Puntaje clínico modificado de Tal y cols. (modificación nacional) Puntaje Frec. Sibilancias* resp. < 6 m. > 6 m. Cianosis Uso musculatura 0 <40 > 30 No No 1 41-55 31- Sólo final espiración 45 2 56-70 46- Esp Insp. con estetoscopio Peri oral 60 En reposo (++) Sub intercostal > 70 > 60 Esp Insp sin estetoscopio o Generalizada ausentes En reposo (+++) Supraesternal Sub e intercostal 3 No Peri oral llanto Con (+) Subcostal e * Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave. Obstrucción Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12 La valoración adecuada de los signos y síntomas de gravedad de la crisis obstructiva, permitirá racionalizar su tratamiento para disminuir la morbimortalidad por este síndrome, así como programar junto a los padres la prevención y reconocimiento precoz de nuevos episodios obstructivos. Se debe considerar en forma especial a los pacientes del grupo de riesgo. Grupo de Riesgo 1. Menor de 3 meses 2. Hospitalización previa por SBO severo 3. Antecedentes de ventilación mecánica por SBO 4. Prematurez 5. Paciente con SBO secundario 6. Requerimiento previo de curas con esteroides sistemáticos 7. Falta de cumplimiento del tratamiento, o conflicto entre los padres y el equipo médico en relación al tratamiento. MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA: Objetivos: 1. Corregir la hipoxemia. 2. Corregir rápidamente la obstrucción bronquial. 3. Indicar claramente el manejo ulterior en domicilio y derivación apropiada. Tratamiento Inicial A) Oxigenoterapia: el objetivo es lograr una Sa02 > 95%. El oxígeno debe administrarse desde el principio con puntaje > 6, incluso cuando no se dispone de oximonitor de pulso, con mascarilla, naricera o halo según la tolerancia individual. B) Broncodilatadores: Salbutamol: en aerosol de dosis medida 2 puffs (200 mcg) cada 10 min. 3 veces o en nebulización con solución al 0.5%, 0.05 ml/kg (0.25 mg/kg), (mínimo 0.25 ml, máximo 1 ml) cada 20 min. por 3 veces. En episodios leve y moderado se debe privilegiar la aerosolterapia. Preferir la nebulización en pacientes graves o con Sa02 < 90% respirando aire. 1.- Técnica de Aerosolterapia Debe utilizarse aerocámara de aproximadamente 450 ml de volumen y 18 cms de longitud. Agite el inhalador presurizado y colóquelo en posición vertical en la parte posterior de la aerocámara. Aplique la aerocámara sobre la boca y nariz, con el niño sentado. Administre un puff y permita que el niño respire 5 a 6 veces o espere 10 segundos sin retirar la aerocámara. Espere 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff. 2.- Técnica de Nebulización Nebulizador tipo Hudson o similar. Gas: Oxígeno Flujo: 6 8 lt/min Duración o volumen total: completar a 4 ml con suero fisiológico. 3.- Esteroides sistémicos: deben prescribirse: Si el episodio es grave (hospitalización UCI, Intermedio) Si el episodio forma parte de un cuadro obstructivo frecuente. Se usa prednisona o prednisolona 2 mg/kg/dosis, oral, por 1 vez, dosis máxima 40 mg o Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis o metilprednisolona 2 mg/kg/dosis, por vía intravenosa. Privilegiar los corticoides por vía oral, ya que son tan eficaces como los administrados por vía intravenosa. Criterios de hospitalización Hospitalizar de inmediato a pacientes con: Puntaje > 10 Insuficiencia respiratoria global Compromiso de conciencia Convulsiones o sospecha de agotamiento Cuadro clínico asociado a apneas Persistencia de una obstrucción grave o saturación que no mejora post tratamiento inicial. Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento. Condiciones adversas en el hogar que determinan falla en la accesibilidad a la atención médica de urgencia frente a un agravamiento, o falla en el cumplimiento del tratamiento. MANEJO INTRAHOSPITALARIO Al igual que en el manejo en la unidad asistencial deberá realizarse una evaluación que contemple datos anamnésticos, examen físico y medición de saturación de oxígeno. TRATAMIENTO 1. Oxigenoterapia 2. Hidratación adecuada 3. Broncodilatadores: Medicamento preferido: Salbutamol (agonista B2 adrenérgico): Nebulización de 0,05 ml/kg (0.25 mg/kg), (máximo 1 ml) cada 20 minutos por 3 veces o aerosol de dosis medida 2 puff cada 10 minutos hasta 3 veces. Posteriormente, continuar con administración horaria establecida, con reducción progresiva de la frecuencia de administración según la respuesta clínica. Medicamentos alternativos: Bromuro de Ipratropio: asociado a B2 agonista, se aconseja utilizar 0,025 ml/kg/dosis. Frecuencia máxima cada 6 horas. Adrenalina Racémica (adrenérgico no selectivo): Nebulización con bronquiolitis, debido al mejor efecto que posee sobre el edema y la hipersecreción bronquial en este grupo etario. Dosis de 0,02-0,05 ml/kg/dosis, (mínimo 0,25 ml y máximo 1 ml). Puede repetirse con igual frecuencia que el salbutamol nebulizado. 4.- Esteroides sistémicos: Debe preferirse la vía intravenosa. si se dispone de ella, si se trata de un paciente grave o si existe un posible compromiso de la absorción intestinal. Usar esteroide de acción corta : hidrocortisona intravenosa, en dosis de 10 ml/kg (1 dosis) y luego 5 ml/kg cada 6 horas, o metilprednisolona intravenosa en dosis de 2 ml/kg (1 dosis) y luego 1 ml/kg cada 6 horas, por 24-48 horas y completar 5 a 7 días con corticoides orales. Su indicación está presente en episodios obstructivos recurrentes y en casos de obstrucción aguda grave. 5.- Kinesiterapia Respiratoria: En la crisis aguda no se recomienda, aunque en el período de recuperación puede ser útil, contraindicándose las percusiones o clapping. CRITERIOS DE INGRESO A UTI Cuadro clínico o gases arteriales compatibles con insuficiencia respiratoria global o riesgo de fatiga muscular. Crisis de apnea. Episodio grave que no responda al tratamiento inicial hospitalizado. TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS RECURRENTES: 1. Evitar el contacto con pacientes que presentan infecciones respiratorias (salas cunas, jardín infantil). 2. Tratamiento broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso sólo durante los días en que el paciente se mantenga sintomático. 3. Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicación en los episodios obstructivos recurrentes, en los que la hipersecreción bronquial es un factor muy importante. Su indicación es más frecuente en los lactantes menores y en los pacientes con factores agregados que les condicione dificultad en la movilización de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotonía, etc). Los ejercicios más ampliamente utilizados incluyen Masoterapia, Drenaje postural, ejercicios respiratorios (bloqueos), y también los Kinesiólogos realizan una importante labor educativa en terapia inhalatoria y nebulización. 4. Uso de corticoides inhalatorios: el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposición frecuente a infecciones virales), con un uso regular de agonistas B2, y a pesar de esto persistencia de signología obstructiva. En lactantes las opciones terapéuticas incluyen Beclometasona en dosis de hasta 300 ug/día, y en caso de mantener sintomatología la indicación incluye cambio a Budesonida 200 ug/día o Fluticasona 200 ug/día. Es importante destacar que si bien estos tratamientos son los más utilizados en asma bronquial del niño, en numerosas oportunidades se utilizan en lactantes sin el diagnóstico de asma, como tratamiento de su cuadro de hiperactividad bronquial. Lo importante es que el médico sepa el diagnóstico del lactante en tratamiento, para así poder planificar su duración, y la información que se le entregará a los padres en cuanto a evolución y pronóstico a mediano y a largo plazo. 5. Otros medicamentos: el uso de mucolíticos no está indicado, como tampoco el de descongestionantes como tratamiento de episodios obstructivos. En relación al uso de antibióticos, éstos sólo se indican en casos de neumonía agregada, compromiso ótico o sinusal, y en casos específicos de rinobronquitis purulenta de duración mayor a una semana. Es importante recalcar que el uso rutinario de antibióticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional. 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