Formulario para volver a Cambio
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Formulario para volver a Cambio Partícipe logo o Paciente la etiqueta Por favor fax este forma completado a AzHeC’s fax seguro: (602) 324-5596 or (520) 300-8364 Por favor marque la casilla junto a Sí: para volver a participar SOLAMENTE si ha optado previamente fuera del intercambio seguro de su información de salud entre sus proveedores de atención médica. Asegúrese de firmar la forma al final. Cada miembro de la familia debe llenar y presentar esta forma por separado. Sí: Para Volver a Participar: Quiero cambiar una decisión anterior de no tener mi información médica compartida entre los proveedores de atención médica. Ahora acepto que mis registros médicos sean compartidos en forma segura. Esto puede incluir la información de la salud recibida antes de la fecha de mi firma de esta forma. Favor de firmar aqui: Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Firma Fecha: Identificación de Pacientes / MRN: Complete esta sección sólo si usted va a firmar la forma para otra persona ¿Tiene la autoridad para tomar decisiones de atención médica en nombre del paciente? Sí No ¿Cuál es su relación con el paciente? Opt Back In Change Form Spanish_05-2016
