La hemorragia obstétrica. Actualización

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 224-235)
FORMACIÓN CONTINUADA
Formación
acreditada
La hemorragia obstétrica. Actualización
A. Pérez Solaz1,a, R. Ferrandis Comes2,a, J. V. Llau Pitarch2,b, M. J. Alcántara Noalles1,a, A. Abengochea Cotaina1,b,
M. Barberá Alacreu1,c, F. J. Belda Nácher2,c
Hospital Universitario La Fe, Valencia. 2Hospital Clínico Universitario, Valencia.
1
Resumen
La hemorragia obstétrica masiva sigue siendo una de
las causas más frecuentes de morbi-mortalidad materna
en todo el mundo. La hemorragia postparto primaria es
la más frecuente siendo la atonía uterina su etiología
más común. Es prioritario garantizar la estabilidad
hemodinámica de la paciente y corregir las alteraciones
de la coagulación. Si el tratamiento farmacológico resulta insuficiente se deben emplear métodos invasivos como
la radiología vascular intervensionista o la ligadura de
los vasos arteriales. La histerectomía es la última opción
cuando fracasan las medidas anteriores. Para que el pronóstico sea favorable, ya no sólo en términos de mortalidad sino en mantener la fertilidad de la madre y minimizar la morbilidad, es fundamental que cada unidad
maternal cuente con un protocolo de actuación bien definido y multidisciplinar que facilite el diagnóstico y el
tratamiento inmediato.
Palabras clave:
Hemorragia porstparto. Tercer estadio parto. Misoprostol.
Embolización arterial. B-lynch, histerectomía.
1. Introducción
2. Hemorragia obstétrica. Hemorragia postparto
3. Tratamiento de la hemorragia obstétrica.
Tratamiento de la atonía uterina
4. Factor VII activado recombinante.
Uso en obstetricia
5. Conclusiones
6. Bibliografía
Médico Adjunto. bJefe Clínico. cJefe de Servicio.
a
Correspondencia:
Dra. Amparo Pérez Solaz
Hospital maternal. Hospital Universitario La Fe.
Av. Campanar, 21
46009 Valencia.
E-mail:[email protected]
Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
224
Obstetric bleeding: an update
Summary
Massive bleeding in obstetrics still ranks among the
most frequent causes of maternal morbidity and
mortality worldwide. The most frequent type is
primary postpartum hemorrhage, which is usually the
result of an atonic uterus. The clinical priorities are to
assure hemodynamic stability and to correct
coagulation abnormalities. If pharmacologic
treatment cannot achieve these goals, invasive
methods such as interventional vascular radiology or
artery ligation must be used. Hysterectomy is the last
resort when the previous methods fail. For the best
prognosis, in terms of preventing death, maintaining
maternal fertility and minimizing morbidity, every
maternity ward should have a well-defined
multidisciplinary protocol that facilitates diagnosis
and immediate treatment.
Key words:
Postpartum bleeding. Labor, third stage. Misoprostol. Artery
embolization, B-lynch suture. Hysterectomy.
1. Introducción
En nuestra opinión en la asistencia obstétrica en
cuanto a la anestesiología y reanimación, hay dos
situaciones que requieren una formación específica y
una preparación continua, la hemorragia obstétrica
masiva y la vía aérea difícil. Estas situaciones pueden,
en un brevísimo plazo de tiempo, pasar a ser emergencias clínicas y de la prontitud del diagnóstico y de
la rapidez en instaurar el tratamiento óptimo, dependerá el pronóstico materno-fetal. De hecho, el 40-60% de
las situaciones clínicas en las que finalmente se produce la muerte materna son previsibles1 y son el resultado de un tratamiento tardío e inadecuado. En la última encuesta de mortalidad maternoinfantil realizada
en el Reino Unido correspondiente a 2000-20022,3, la
dificultad en el manejo de la vía aérea es la causa
anestésica más frecuente de fallecimiento cuando se
emplea anestesia general (1:20.000), pero en la mayoría de las situaciones restantes la falta de comunica32
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ción entre los diferentes especialistas que atienden a la
paciente, la falta de experiencia del profesional, la no
identificación de la gravedad del cuadro clínico, y en
definitiva, a un tratamiento por debajo del “estándar”
son causas prevalentes.
La hemorragia obstétrica aguda, conlleva una elevada morbimortalidad4-6. Si bien, el cuadro hemorrágico
se puede presentar antes del parto, las que acontecen
después del parto (hemorragia postparto, HPP) son
mucho más frecuentes. La HPP sigue siendo la principal causa de mortalidad materna en países en vías de
desarrollo y una de las tres primeras en las regiones
industrializadas7. Aunque es cierto que las cifras han
disminuido desde los años 30 a los 80, no deja de ser
un problema serio en la actualidad. Su importancia es
de tal magnitud que mejorar la salud y disminuir el
riesgo de mortalidad materna en un 75% es uno de los
ocho objetivos del desarrollo del milenio (ODM) tal y
como se presentó en la 58ª Asamblea Mundial de la
Salud en Ginebra celebrada en mayo de 20058.
En esta actualización se revisan los aspectos fundamentales de la hemorragia masiva obstétrica, y en particular la atonía uterina, su prevención y su tratamiento. La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline
ajustada al Tesauro MeSh, base de datos de Cochrane
Library Plus, UpToDate y en guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y de la American Collage of Obstetricians
and Gynecologists en el periodo de tiempo comprendido entre enero 1980 y diciembre 2007.
2. Hemorragia obstétrica. Hemorragia postparto
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos9 en el sistema cardiovascular: aumento del gasto
cardiaco en un 45% que se mantiene hasta el final del
embarazo y aumenta un 11% más durante el parto,
aumento del volumen plasmático alrededor del 4050% que determina la anemia dilucional o fisiológica
del embarazo, descenso de las resistencias vasculares
periféricas y pulmonares; y en la hemostasia: estado
de hipercoagulabilidad por aumento del fibrinógeno y
de los factores de la coagulación VII, VIII, X, XII;
descenso en los niveles de antitrombina III (AT III),
proteína C y proteína S y disminución de la fibrinolisis. Ambos permiten una buena tolerancia a la pérdida
hemática normal que se produce en el parto.
Hoy día la hemorragia obstétrica masiva todavía
conlleva una elevada morbimortalidad con el agravante de que incide sobre una población generalmente
joven y sana. El cuadro hemorrágico antes del parto
ocurre en un 5%-6% 10 sin embargo, las HPP son
mucho más frecuentes. En la práctica clínica, cual33
quier causa de hemorragia anteparto puede resultar en
una hemorragia periparto o postparto. La hemorragia
por placenta previa11,12, total, parcial o marginal ocurre
en 0,3-0,5% de los embarazos sobre todo en mujeres
con cesárea previa o cirugía uterina13; el signo típico es
dolor vaginal y la pérdida sanguínea durante la segunda mitad del embarazo que suele ceder espontáneamente. La placenta ácreta14-16 (adherencia anormal que
no afecta al miometrio), íncreta (que invade el miometrio) y pércreta17 (que perfora el miometrio y afecta a
estructuras pélvicas) suelen diagnosticarse tras la apertura del útero, porque la ecografía y la RM tienen baja
sensibilidad16. La incidencia de placenta ácreta va en
aumento debido al mayor número de cesáreas previas
realizadas13,18, siendo su incidencia de 10% cuando el
útero tiene una cesárea previa y del 50% cuando tiene
más de una. El desprendimiento prematuro de la placenta se presenta como hemorragia vaginal, dolor
hipogástrico y aumento de la actividad uterina; en ocasiones no es visible porque se acumula en forma de
hematoma retroplacentario (incluso de 1-2 litros) y
que con frecuencia (10%) produce coagulopatía sobre
todo si coexiste muerte fetal (50%). La ruptura uterina
tiene como principal factor de riesgo la existencia de
una cicatriz uterina previa (0,2%)19. Cuando ocurre se
objetiva bradicardia fetal, contracciones uterinas anárquicas o hipertonía y dolor abdominal agudo continuo
junto a signos clínicos de shock en la madre; si el útero tenía una cicatriz previa, la ruptura puede ser
incompleta y manifestarse únicamente por alteraciones
de la frecuencia cardiaca fetal; el diagnóstico se confirma con la exploración manual del útero o laparotomía. Aunque es una situación poco frecuente, supone
una elevada morbi-mortalidad materna, y requiere tratamiento inmediato mediante cierre quirúrgico y/o histerectomía, según el tipo de rotura, las condiciones clínicas de la paciente y el deseo de paridad20.
La HPP se define como todo cuadro clínico hemorrágico que acontece tras el parto y hasta las 6 semanas después del mismo. Se considera HPP si supera los
500 mL en caso de parto vaginal o mayor de 1 L en
caso de extracción por cesárea9. La pérdida de sangre
es mayor según la complejidad del parto21, y, teniendo
en cuenta que la estimación de la pérdida sanguínea
suele ser visual, con mucha frecuencia subestima la
pérdida real. Por ello también se considera HPP un
descenso del 10% en el valor del hematocrito comparado con el hematocrito basal antes del parto, o cuando dicha hemorragia determina signos de inestabilidad
hemodinámica en la madre o la necesidad de transfundir hemoderivados22,23.
La incidencia global de la HPP es de 4% en el parto vaginal y 6% en la cesárea. Constituye la tercera
causa de muerte materna7 en los países desarrollados
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TABLA 1
TABLA 2
Factores de riesgo de la hemorragia postparto (HPP)
Etiología de la hemorragia postparto (HPP):
“las 4 T”
Factor riesgo
Tercer estadio prolongado
Preclampsia
Episiotomía mediolateral
Hemorragia postparto previa
Embarazo gemelar
Parto estacionado
Laceraciones titulares
Etnia asiática
Parto inducido
Parto instrumentado
Etnia hispánica
Episiotomía media
Nuliparidad
Odds Ratio
7,6
5,0
4,7
3,5
3,3
2,9
2,0
1,7
1,7
1,7
1,7
1,6
1,5
Causa
Incidencia
Tono
Atonía uterina
60%
Tejido
Placenta retenida,
Placenta íncreta
20%
Trauma
Laceraciones, ruptura
Hematomas, inversión
10%
Trombina
Coagulopatía
1%
Modificado de Anderson29.
Modificado de Maughan KL25.
TABLA 3
Factores de riesgo de atonía
(13,4%), suponiendo alrededor de 125.000 muertes al
año (1/2.800 nacimientos). En las regiones en vías de
desarrollo la HPP es la primera causa de muerte materna (1 muerte/16 partos), con una incidencia que llega
al 33,9%7. Desde los años 80 se había descrito una
meseta en la incidencia de la HPP; sin embargo, a partir del año 2000 se ha observado un incremento en la
misma debido al aumento del número de cesáreas24.
La HPP primaria o temprana (primeras 24 horas tras
el parto) es más frecuente, ocasiona mayor pérdida de
sangre y conlleva mayor morbilidad materna23 que la
HPP secundaria o tardía9 (entre 24 horas y 6 semanas
después del parto).
Los factores de riesgo asociados25 se recogen en la
Tabla 1. A excepción de la placenta previa/ácreta y la
prolongación del tercer estadio del parto, ninguno de
ellos posee la suficiente sensibilidad ni especificidad
en el desarrollo de la HPP como para aplicar estrategias preventivas26. Las causas de HPP primaria se pueden clasificar en uterinas (90% de los casos) y no uterinas (10%)21,22,27. Otra clasificación es la denominada
de “las 4 T” según el defecto detectado (Tone, Tissue,
Trauma, Thrombin)28 que propuso la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología29 y que entre otras
recoge la SEGO en sus protocolos (Tabla 2). La atonía
uterina, la retención de restos placentarios y las laceraciones vaginales o cervicales suponen el 90% de
todas las causas de la HPP.
La atonía uterina es la causa más frecuente (entre un
50%-60% de la HPP). Se produce cuando fracasa el
mecanismo fisiológico de retracción y contracción uterina tras la expulsión del feto. El útero, al contraerse y
retraerse disminuye la superficie de implantación de la
placenta y facilita la separación de la misma; al separarse totalmente la placenta, la contracción uterina
facilita el alumbramiento de la misma y deja múltiples
vasos desgarrados que se comprimen con las contrac226
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Multiparidad.
Embarazo múltiple.
Polihidramnios.
Parto prolongado.
Estimulación con oxitocina.
Corioamnionitis.
Placenta previa.
Parto rápido.
Anestesia general.
Tocolíticos.
Vejiga llena.
Modificado de Miranda9.
ciones uterinas, son las denominadas “ligaduras
vivientes” de Pinard, siendo éste el mecanismo hemostático fundamental para el control de la hemorragia
tras el parto. Si este mecanismo falla, la hemorragia se
perpetúa.
El diagnóstico de una atonía uterina se considera si
hay sangrado mantenido y un útero blando y distendido a la palpación. En ocasiones, la hemorragia puede
no ser evidente y parecer escasa, dado que el útero distendido puede ser capaz de retener más de 1 litro de
sangre. Existen varios factores relacionados o que predisponen al desarrollo de una atonía uterina y que se
deben tener presentes para anticipar de forma planificada la asistencia de estas pacientes de riesgo 21,30,31
(Tabla 3).
La forma de prevenir la atonía uterina es mediante
el manejo activo del tercer estadio del parto. El tercer
estadio del parto incluye el tiempo desde el parto del
feto hasta el alumbramiento de la placenta. De forma
natural cesa el pulso en el cordón umbilical, la placenta se separa de la pared uterina y se desprende, saliendo a través del canal del parto por gravedad. La mayor
o menor hemorragia acompañante dependerá del tiempo que tarde en separarse la placenta y de la eficacia
de las contracciones uterinas en el periodo inmediato.
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El manejo activo del tercer estadio consiste en
medidas y procedimientos que faciliten el alumbramiento de la placenta en el menor tiempo posible y
aumenten las contracciones uterinas 32. Con ello se
reduce el riesgo de HPP en más de un 40%, la anemia,
la necesidad de transfusión y la de utilizar fármacos
uterotónicos como tratamiento33,34.
Entre las medidas a tomar se incluyen la administración profiláctica de fármacos uterotónicos en el
momento del parto del hombro anterior del feto o tras
la salida de la placenta; el clampaje y sección del cordón umbilical tras el cese del pulso en el mismo; la
tracción controlada y continua del cordón umbilical, y
el masaje del fondo uterino tras el alumbramiento de
la placenta hasta que quede contraído, comprobando
cada 15 min que se mantiene contraído.
El fármaco uterotónico de elección en el momento
actual es la oxitocina. La dosis habitual es de 10 UI
por vía intramuscular o 5-10 UI en perfusión continua
intravenosa en 3-4 horas. Su administración inmediatamente antes del alumbramiento de la placenta no
aumenta el riesgo de retención y extracción manual de
la misma35,36.
A pesar de todo, la dosis óptima de oxitocina sigue
siendo controvertida, así como la vía y la duración de
su administración. Su efectividad es similar a los derivados alcaloides ergóticos (ergonovina, mertilergonovina) para prevenir la HPP, pero éstos se asocian a
mayor retención de productos placentarios37.
La carbetocina, un análogo de la oxitocina, está
siendo estudiada para la prevención de la HPP38,39. No
hay pruebas suficientes acerca de que la dosis de 100
µg intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina para
prevenir la HPP. En comparación con la oxitocina, la
carbetocina40 se asoció con un menor uso de agentes
uterotónicos adicionales y necesidad de masaje uterino. Recientemente comercializada en España, la Sintometrina, una combinación de 5 UI oxitocina y 0,5 mg
de ergometrina, resulta más eficaz que la oxitocina en
prevenir la HPP pero presenta más efectos adversos41,42.
Las prostaglandinas (PG) son efectivas para la prevención de la HPP administradas por vía oral o rectal,
pero aumentan la necesidad de utilizar otros agentes
uterotónicos43.
El misoprostol es un fármaco análogo del alprostadilo o PGE1, pero se diferencia de las otras prostaglandinas en que puede ser administrado por vía oral,
vaginal y rectal44-46 y tiene las ventajas de su bajo coste y fácil conservación a temperatura ambiente47-50, lo
que hace de él un fármaco de primera línea en la prevención y tratamiento de la HPP en países subdesarrollados económicamente. Su utilización en la prevención de la HPP a dosis 400 µ g-600 µ g vía oral,
comparado con 10 UI de oxitocina intramuscular pre35
senta similar eficacia51,52, pero con mayor incidencia de
efectos secundarios (temblores e hiperpirexia53).
En el contexto de una hemorragia postparto, aunque
la atonía uterina sea la etiología más frecuente, debemos descartar otras causas como la retención de la placenta (20-30%) que frecuentemente origina y se asocia
a una atonía uterina; la exploración del útero y la
extracción manual de parte o totalidad de la placenta
son prioritarias en este caso.
Las laceraciones y hematomas del cérvix o la vagina54 son la tercera causa de HPP (10%), generalmente
asociados a un parto instrumentado, la realización de
episiotomía, presencia de feto macrosoma o cuando el
parto acontece sin la dilatación cervical completa. Su
diagnóstico requiere la exploración del canal cérvicovaginal y en la mayoría de los casos suele ser tardío,
cuando el acúmulo de sangre es tan importante a nivel
del espacio perivaginal y la fosa isquiorrectal que la
paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica junto con dolor en el lugar del hematoma, fiebre,
íleo dinámico y/o edemas en las piernas. La episiotomía si no se repara inmediatamente ocasiona gran pérdida hemática.
La inversión uterina es una complicación iatrogénica rara y grave (1/2.500 partos); la exteriorización del
cuerpo uterino a través del cérvix puede ser completa
o incompleta y se produce cuando se ejerce una tracción excesiva del cordón umbilical cuando la placenta
no se ha separado totalmente del útero o por una presión abdominal excesiva; y se ve favorecida cuando el
útero está atónico. El diagnóstico es obvio además del
dolor abdominal y la gran pérdida hemática55 e inestabilidad clínica. El tratamiento debe ser inmediato recolocando el fondo uterino mediante la maniobra de
Johnson56, para lo cual suele ser necesaria una buena
relajación uterina. Si no fuera posible debe realizarse
mediante una laparotomía.
Las coagulopatías, tanto adquiridas como el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
recuento plaquetrar disminuido) o congénitas como la
enfermedad de Von Willebrand57,58, las hemofilias59,60
así como las trombocitopenias como la trombopenia
asociada al embarazo61, la púrpura trombocitopénica
idiomática62-64 (PTI), rara vez ocasionan por sí mismas
una HPP en comparación con las otras causas referidas.
3. Tratamiento de la hemorragia obstétrica.
Tratamiento de la atonía uterina
Cuando se desencadena una hemorragia obstétrica,
como cualquier cuadro hemorrágico, en función del
volumen y de la rapidez con que se instaura la pérdida
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TABLA 4
Grados de shock hemorrágico. The American College of Surgeons66
Pérdida sangre
Volemia (%)
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Relleno capilar
Respiración
Diuresis (mL/h)
Conciencia
Compensado
Leve
Moderado
Severo
< 750 ml
< 15%
< 100 lpm
Normal
750-1500 ml
15-30%
100-120 lpm
Ligero descenso
80-100 mmHg
Enlentecido
Aumentada
20-30 rpm
Descendido
20-30 mL/h
Ansioso-Agitado
1500-2000 mL
30-40%
120-140 lpm
Descenso marcado
70-80 mmHg
Muy enlentecido
Taquipnea
30-40 rpm
Oligoanuria
5-20 mL/h
Confuso-Letargia
2.000 mL
> 40%
> 140 lpm
Profundo descenso
50-70 mmHg
Ausente
Marcada taquipnea
> 40 rpm
Anuria
< 5mL/h
Letargia-Coma
Normal
Normal
14-20 rpm
Normal
> 30 mL/h
Normal-Ansioso
sanguínea, se presentan diferentes síntomas y signos
clínicos que marcarán la gravedad de la pérdida hemática, el grado del shock hemorrágico (Tabla 4) y el tipo
de maniobras de reanimación a aplicar65-67.
Los signos y síntomas que se manifiestan de forma
sumatoria conforme la pérdida sanguínea es mayor,
pueden pasar desapercibidos en una mujer embarazada, porque son muy poco sensibles y pueden quedar
enmascarados por la adaptación fisiológica que supone la gestación; por ejemplo, la taquicardia y la hipotensión en la gestante es frecuente que no se desarrolle como signo de hemorragia hasta que la pérdida
supera 1 litro. Además, como ya hemos comentado, la
estimación visual de la pérdida sanguínea subestima la
realidad y puede llegar a tener un margen de error del
50%68-70 lo que supone un retraso en el diagnóstico y
tratamiento aumentando la morbimortalidad.
Dada la rápida evolución y la gravedad de la situación clínica todos los centros hospitalarios deben contar con un protocolo de actuación adaptado al medio
correspondiente71, disponible y conocido por los diferentes estamentos y especialistas implicados en la asistencia obstétrica. En este protocolo deben quedar claros varios puntos de actuación, que el tratamiento es
multidisciplinar y debe ser coordinado, con la colaboración y fluidez de comunicación entre obstetras, anestesiólogos, radiólogos, hematólogos, enfermeríamatronas y banco de sangre, y que el concepto de
hemorragia ha de estar bien definido, de forma que
cualquier sangrado anómalo en cantidad, frecuencia y
duración debe captar la atención para evitar un diagnóstico tardío de HPP.
La actuación inicial del anestesiólogo va dirigida
como en cualquier cuadro hemorrágico grave a restaurar y mantener el volumen sanguíneo, a garantizar la
oxigenación tisular, a tratar las alteraciones de la
hemostasia y al mismo tiempo identificar y controlar
la causa de la hemorragia72,73 (protocolo ORDER 4,
Tabla 5). La monitorización básica requerida será el
electrocardiograma, la presión arterial, la pulsioxime228
tría y la diuresis horaria y, dependiendo de la gravedad
del cuadro clínico y de la situación hemodinámica de
la paciente, se optará por la canalización venosa central (yugular o femoral) que permita la monitorización
de la presión venosa central (PVC), la saturación
venosa mixta de oxígeno (SvO2) y la administración
de fármacos vasopresores en caso necesario. La presión arterial de forma continua para mantener una cifra
de presión arterial media de 60-80 mmHg y facilitar la
determinación seriada de hemograma, bioquímica y
coagulación con la frecuencia que se considere necesaria74 que permita corregir las deficiencias existentes
y, al mismo tiempo, valorar el estado metabólico de la
paciente con la gasometría. Si el tratamiento de la HPP
precisa de intervención quirúrgica, será necesario
recurrir a la anestesia general, tomando todas las precauciones perianestésicas en la mujer gestante. Es fundamental prevenir la hipotermia que acompaña a toda
hemorragia masiva y a la reposición agresiva de la
volemia y que por sí misma produce coagulopatía,
mediante el calentamiento de los líquidos a transfundir
y la utilización de mantas de aire caliente75.
3.1. La reposición de la volemia requiere la infusión
rápida de fluidos a través de, al menos, dos accesos
venosos periféricos de grueso calibre (14 ó 16 G)76. El
tipo de fluido a infundir es motivo de controversia. Con
los conocimientos actuales y los fluidos disponibles, y
aunque la reposición de volumen con cristaloides o con
coloides parece equivalente en términos de morbimortalidad a corto-medio plazo77,78, se ha propuesto que
sean los cristaloides los fluidos de primera línea, combinándolos adecuadamente con coloides por su mayor
capacidad de expansión volémica en menor tiempo79.
3.2. La transfusión de hemoderivados va dirigida a
restablecer el déficit de hematíes, plaquetas, fibrinógeno o factores de la coagulación. Los concentrados de
hematíes (CH) deben estar disponibles en un tiempo
máximo de 30 min y si la situación no permite ningu36
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A. PÉREZ SOLAZ ET AL– La hemorragia obstétrica. Actualización
TABLA 5
Protocolo “ORDER”
O. Organización
– Aviso a obstetra, anestesiólogo y matrona expertos.
– Aviso a banco de sangre y hematólogo.
– Registrar signos vitales por una enfermera, de forma continua.
– Mantener preparado quirófano.
R. Restablecer volemia
– Canalizar dos vías periféricas de gran calibre. Administrar Ringer
Lactato.
– Cruzar y reservar 6 concentrados de hematíes.
– Realizar analítica: Hemoglobina, plaquetas, hemostasia, iones.
– Tener previsto sangre 0 negativo.
D. Defectos de coagulación
– Analítica: recuento plaquetar, hemostasia (TTPA, TP, TT, Fibrinógeno, D-dímeros.
– Si tiempos de hemostasia prolongados: transfundir plasma fresco.
– Si recuento plaquetar < 50.000, transfundir plaquetas.
– Si a pesar de plasma la hemostasia no se normaliza, dar crioprecipitados.
– Antes de cualquier intervención quirúrgica, corregir hemostasia y
plaquetas.
E. Evaluar la respuesta
– Monitorizar pulso, PA, PVC. Valorar estado metabólico. Gasometría.
– Control diuresis, horaria.
– Analíticas repetidas.
R. Remediar la causa
– En HPP dar uterotónicos.
– Examinar vagina y cérvix, explorar cavidad uterina, ligar vasos
sangrantes. Taponamiento.
– Ligar arterias uterinas, ováricas e hipogástricas.
– Embolización arterial.
– Histerectomía.
Modificado de Bonnar4.
na demora se administrará CH del grupo 0 negativo en
menos de 10 min78.
Su indicación debe realizarse de forma juiciosa e
individualizada. La tendencia en los últimos años va
dirigida a ser restrictivos en la administración de CH
por las complicaciones inherentes a la transfusión y
los escasos beneficios que se obtienen con niveles de
hemoglobina superiores a 8-9 g.dL–1 en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas y normovolémicas. No
existen guías de transfusión específicas publicadas
para estos eventos en obstetricia. Según las recomendaciones de la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA)74 la transfusión de sangre será raramente
indicada cuando las cifras de Hb sean mayores a 10
g.dL –1 y casi siempre estará indicada cuando estas
cifras sean inferiores a 6 gdL–1. Entre 6 y 10 g.dL–1 de
Hb la indicación de transfusión dependerá del riesgo
de la paciente de sufrir complicaciones por una inadecuada oxigenación tisular, sin olvidar que la gestante
tiene un índice metabólico aumentado y tolera peor la
anemia que la mujer no embarazada.
En los casos clínicos como la placenta previa, ácreta, pacientes testigos de Jehová, grupo sanguíneo
37
infrecuente en los que se prevé una pérdida sanguínea
considerable o la posibilidad de transfusión es difícil,
las técnicas de ahorro de sangre pueden ser una alternativa a la transfusión alogénica como la donación de
sangre autóloga preparto80, la hemodilución intraoperatoria 81, la administración de hierro oral durante el
embarazo82,83 y la utilización intraoperatoria del recuperador de sangre84-86. El uso de recuperadores todavía
es controvertido, son pocos los casos y no hay estudios
controlados sobre este aspecto en obstetricia. Sin
embargo, los datos experimentales apuntan que con las
modernas técnicas de transfusión autóloga y los filtros
desleucocitarios es muy improbable que el uso de los
recuperadores origine una coagulopatía o un embolismo de líquido amniótico y, por el contrario, es un
método efectivo para reducir el riesgo de infección, de
reacciones inmunes y equivocaciones en la administración de sangre alogénica.
La transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado (PFC) viene guiada por los resultados analíticos;
su uso profiláctico no ha demostrado ser efectivo87. Si
la hemorragia se acompaña de alteraciones de la coagulación (TTPA y TT 1,5 veces su valor normal o
INR > 1,5), la administración de 15-20 mL.Kg–1 de
PFC son suficientes para aumentar 33% los niveles
plasmáticos de factores de coagulación y recuperar su
capacidad hemostática88. La transfusión de plaquetas
está indicada cuando su cuantía es menor de 50.000
plaquetas mL–1 89. Se necesitan cifras superiores a 1
g.L–1 de fibrinógeno para que la administración de plaquetas pueda frenar el sangrado74. Cuando el fibrinógeno es inferior a 1 g.L–1 es preferible la administración
de fibrinógeno en vez de PFC. Estudios recientes en
pacientes no obstétricos con hemorragia masiva sugieren que la morbilidad y mortalidad se reducen cuando
la transfusión se realiza de forma precoz y cuando la
relación entre CH: PFC transfundidos es 1:190,91.
3.3. El tratamiento etiológico ha de realizarse
simultáneamente a la reanimación de la paciente una
vez que se ha identificado la causa; para ello debemos
descartar sin demora de tiempo las tres causas más frecuentes de HPP: la atonía uterina, la retención de restos placentarios y las lesiones del tracto cérvico-vaginal.
La retención placentaria se asocia con frecuencia a
atonía uterina; si tras el parto no se produce el alumbramiento de la placenta en su totalidad, la extracción
manual de la misma y la exploración del útero valorando la posición del fondo uterino y la contracción
del miometrio son los pasos a seguir; en caso de estar
hipotónico se administrarán fármacos uterotónicos
como en el caso de la atonía uterina. Es frecuente que
la totalidad de la placenta se extraiga con un legrado
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TABLA 6
Tratamiento médico de la hemorragia postparto
Fármaco
Dosis y vía
Oxitocina
IM: 10UI
(pitocin®)
IV: 20.40 UI EN 1L RL
(syntocinon®)
o 5 ui bolo
Metilergonovina
IM: 0,2 mg
(methergin®)
Máx 1,25 mg
15-metilprostrag- F2α IM: 0,25 mg
(Hemabate®)
IMM: 0,25 mg
(Carboprost®)
Máx 2 mg
Misoprostol
800-1.000 µg rectal
(Cytotec®)
Frecuencia
Efectos adversos
Contraindicaciones
Perfusión continua
Naúseas y vómitos
Intox. Hídrica
Descenso presión arterial
Vasoespasmo arterial
Crisis hipertensión
Náuseas y vómitos
Náuseas, vómitos, rubefacción,
cefalea, broncoespasmo, fiebre,
temblor, desaturación.
Hipersensibilidad
al fármaco.
2-4 h
15-20’
Coronariopatía,
hipertensión arterial,
hipersensibilidad.
Cardiopatía,
neuropatía, hepatopatía,
hipersensibilidad.
Modificado de Schuurmans24.
quirúrgico, bien con anestesia general o regional
teniendo en cuenta la situación clínica de la paciente y
las condiciones específicas de la mujer gestante.
Si el motivo del sangrado está en el tracto genital,
una vez descartada la retención placentaria y la atonía
uterina, el ginecólogo debe revisar el canal vaginal, el
cérvix y la episiotomía con las valvas pertinentes y el
anestesiólogo debe mantener la hemodinámica de la
paciente y administrar la analgesia necesaria para facilitar las maniobras quirúrgicas.
El tratamiento inicial de la atonía uterina requiere la
administración inmediata de fármacos uterotónicos
junto con el masaje bimanual del fondo uterino. En
Europa, las pautas de actuación y reanimación inmediata de la paciente ante una hemorragia obstétrica son
similares; sin embargo, el orden de elección de los fármacos a utilizar varía de unos países a otros 42. En
nuestro medio la oxitocina sigue siendo el fármaco de
primera línea, seguido por los alcaloides ergóticos,
mientras que las prostaglandinas se administran cuando la hemorragia persiste.
La oxitocina (Pitocin, Syntocinon Laboratorio)
actúa aumentando la frecuencia y la intensidad de las
contracciones uterinas en 2-4 min y su vida media es
de 5-12 min. También relaja el músculo liso arteriolar.
Ante una hemorragia las dosis utilizadas son 5 UI im
o iv en bolo o 20-40 UI en perfusión tras dilución en
1.000 mL de SF o RL92 iniciando a 60-100 mLh–1
(alrededor de 35 mUI min–1) pudiendo aumentar el ritmo de infusión hasta lograr la contracción uterina
efectiva 92,93. Si existe shock circulatorio se pueden
administrar 10 UI por vía intramiometrial.
Si en unos minutos no disminuye el sangrado a
pesar de la oxitocina se administrarán los alcaloides
ergóticos, ergonovina (Ergotrate) o metilergonovina
(Methergin) en dosis de 0,25 mg im, repetidas cada 24 h hasta un máximo de 1,25 mg84. Ante una urgencia
se administra de forma iv en bolo de 0,125 mg en 1
230
minuto o vía intramiometrial. Provocan la contracción
intensa del músculo liso uterino, pero también del
músculo liso vascular pudiendo desencadenar crisis de
hipertensión arterial, arritmias y espasmo coronario94.
Su uso es controvertido y debe de evitarse en aquellas
pacientes con historia de hipertensión arterial (incluyendo preeclampsia) y coronariopatía.
Si el tratamiento anterior es inefectivo y el sangrado se mantiene, sin demora de tiempo y en no más de
30 min desde el diagnóstico de HPP, se pasará a la
administración de PG95. La de elección es 15 metilprostaglandin F2α, carboprost (Hemabate) a dosis de
0,25 mg im o intramiometrial, con inicio de acción en
1 minuto e igualmente efectiva96,97; pudiendo repetir las
dosis cada 15-90 minutos hasta un máximo de 2 mg.
Entre sus efectos adversos figuran broncoespasmo,
náuseas, vómitos y diarrea, cefalea, hipertensión arterial, aumento de la temperatura corporal con sudoración, temblores y escalofríos. No debe emplearse en
pacientes con patología cardiopulmonar, hepática o
renal. Se ha demostrado que puede causar hipoxemia
por aumento del shunt intrapulmonar98.
El misoprostol (Citotec) se utiliza en obstetricia
para el manejo activo del tercer estadio del parto99,
para la maduración cervical100, para la inducción del
aborto por vía vaginal (como “uso compasivo” Real
Decreto 561/1993)101,102 y en el tratamiento de la HPP99.
Su administración por vía vaginal tiene mayor efectividad en aumentar las contracciones uterinas y con
menos efectos sistémicos que por vía oral89. No obstante, en la HPP, la vía vaginal queda descartada y ante
la posibilidad de ser necesario realizar exploraciones
quirúrgicas con anestesia general, la administración
oral tampoco está indicada. Una alternativa válida es
la administración por vía rectal; la absorción a través
de la mucosa rectal es tan efectiva como por cualquiera de las otras vías utilizadas, aunque los niveles plasmáticos alcanzados son menores. Su vida media es
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A. PÉREZ SOLAZ ET AL– La hemorragia obstétrica. Actualización
más prolongada y la aparición de efectos adversos
como escalofríos y aumento de la temperatura también
son menos frecuentes99,103. Se han realizado estudios
donde la administración rectal de misoprostol a dosis
de 800 µg ha resultado más eficaz que la administración de oxitocina en perfusión continua intravenosa y
que la sintometrina104,105. Por tanto el misoprostol debe
figurar en las guías de actuación hospitalarias del tratamiento de la HPP, aunque su indicación queda reservada para las situaciones refractarias a oxitocina y
metilergonovina.
3.4. Tratamiento quirúrgico
Cuando las medidas terapéuticas anteriores fracasan
y el sangrado se perpetúa, el siguiente paso va dirigido a tomar medidas invasivas en un plazo no mayor de
30 min. La técnica elegida dependerá de la situación
hemodinámica de la paciente, de la infraestructura y
disponibilidad de personal experto en cada centro hospitalario.
El “packing" uterino106 ya se utilizaba ampliamente
en los años 50, pero su uso se desestimó por la aparición de infecciones. Esta técnica resurgió en los años
80-90; debe considerarse como una alternativa válida
para el control de la hemorragia. Es una técnica rápida, fácil de realizar por personal inexperto, efectiva y
no requiere apenas analgesia-anestesia. Diferentes dispositivos se pueden emplear para taponar el útero:
tubo Sengstaken-Blakemore107, el balón de taponamiento SOS Bakri108 e incluso con una o varias sondas
Foley109.
La embolización arterial es un método alternativo
en el control de la HPP junto con el tratamiento médico o cuando éste falla. Hoy día la embolización arterial selectiva es el paso previo a la ligadura de la arteria hipogástrica o a la realización de una histerectomía
allí donde la infraestructura y las condiciones de la
paciente lo permitan110. Además de su eficacia cercana
al 98%, preserva la fertilidad. Utilizada por primera
vez en 1979 por Brown111 para la embolización de la
arteria uterina, son muchos los casos publicados con
alta tasa de éxito; por ello hoy día se considera una
alternativa válida, fiable y de primera elección cuando
fracasa el tratamiento médico112,113. No es un procedimiento exento de riesgos y complicaciones, cuya incidencia es de alrededor del 6-7%114,115 (síndrome postembolización, neuropatía ciática o femoral,
perforación arterial, isquemia glútea transitoria, absceso pélvico o de la pared abdominal, nefrotoxicidad).
No debe olvidarse que la técnica en manos expertas
puede tener una duración de una hora, lo cual quiere
decir que el anestesiólogo debe asegurar la estabilidad
de la paciente durante su traslado y mientras dura el
39
procedimiento, preferiblemente con anestesia general.
En aquellas pacientes en las que se prevea una hemoirragia postparto (placenta previa/ácreta, etc.) la colocación profiláctica de los catéteres arteriales y, en caso
de hemorragia el inflado del balón intrarterial hasta la
realización de la embolización es una solución válida116.
La sutura B-Lynch, descrita en 1997 ha sido empleada también con éxito117,118. Consiste fundamentalmente en insertar un par de suturas verticales que abracen
al útero de forma que la pared posterior y la pared
anterior establezcan contacto y presión de forma continua. Se han realizado modificaciones sobre esta técnica que son más fáciles de realizar en caso de emergencia, que constan de múltiples suturas describiendo
cuadrados con el objetivo de reducir la cavidad uterina sin la apertura de la misma119. Preserva la fertilidad
y no parece tener consecuencias para futuras gestaciones.
La ligadura de vasos arteriales se suele realizar
cuando fallan el taponamiento uterino y la embolización o, incluso, puede realizarse en el mismo momento de la cesárea. La ligadura de las arterias uterinas, si
el sangrado es uterino, es una técnica fácil, con escaso
número de complicaciones y con alto porcentaje de
éxito. Debería ser el primer paso quirúrgico. La circulación colateral y su recanalización se producen en 68 semanas, conservando la fertilidad. Si persiste la
hemorragia, se puede realizar la ligadura de las arterias
ováricas. La ligadura de la arteria ilíaca interna (o
hipogástrica) es útil tanto para el sangrado uterino
como vaginal. Al ligar bilateralmente las arterias hipogástricas se reduce en un 85% la presión de pulso en
las arterias distales y así disminuye el flujo sanguíneo
en un 50%, simulando un lecho vascular venoso que
facilite la formación de un coágulo sanguíneo. Es una
técnica difícil, porque se realiza en el espacio retroperitoneal donde es muy fácil lesionar el uréter que cruza a nivel de la bifurcación de la arteria ilíaca común
y por la existencia en muchas ocasiones de edema y
hematoma de la zona que dificulta la identificación
anatómica. La tasa de éxito está alrededor del 42%.
Además existe el riesgo de lesionar las venas ilíacas,
ligadura de arteria ilíaca externa o común con la consiguiente isquemia del miembro inferior120,121.
La combinación de la embolización arterial y sutura B-Lynch es efectiva en el 91% de los casos, mientras que la ligadura arterial con el taponamiento uterino presentan un 81% de eficacia122.
Si todas las opciones anteriores fallan, la histerectomía urgente es la última medida para controlar el sangrado y salvar la vida de la paciente. La mayoría de
los casos publicados de histerectomía periparto fueron
debidos a la atonía uterina. Si el sangrado no procede
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 4, 2010
del segmento uterino inferior se puede realizar una
histerectomía subtotal que es más rápida, fácil y con
menor pérdida sanguínea123.
4. Factor VII activado recombinante.
Uso en obstetricia
Fármaco procoagulante, análogo del factor VII de la
coagulación. Su uso sólo está aprobado en pacientes
con hemofilia (congénita o adquirida) con inhibidores,
en la deficiencia congénita del factor VII y en las
trombastenias con alteraciones plaquetarias (trombastenia de Glanzmann)124. Los buenos resultados obtenidos en estos pacientes y su particular mecanismo de
acción, ha hecho que su uso se extienda a pacientes no
hemofílicos como fármaco de “uso compasivo”, con el
fin de mejorar la hemostasia y prevenir o tratar las
hemorragias graves que no responden a la terapia convencional. Aunque el uso del factor VII activado
recombinante (rFVIIa) en obstetricia es escaso, cada
vez son más los casos publicados en los que la administración empírica del rFVIIa ha sido efectiva en el
tratamiento de la HPP que no respondía al tratamiento
convencional125-129.
Tanto el momento como la dosis óptima a administar y los intervalos de repetición de la misma siguen
siendo objeto de debate, variando habitualmente entre
20-120 µgKg–1 130,131.
En cuanto al momento óptimo de su administración
está también por definir, dado que en todas las situaciones en las cuales se administró rFVIIa ya se habían
empleado otras medidas para yugular el sangrado,
incluidas diferentes técnicas quirúrgicas. Para que sea
efectivo debemos contar con un recuento plaquetario
superior a 50.000 plaquetas µL–1 y un nivel plasmático
de fibrinógeno mayor a 1 g.L–1.
Actualmente no se dispone de suficiente información que garantice su seguridad en la paciente obstétrica, si además tenemos en cuenta el estado protrombótico que las caracteriza. Tampoco existen datos
publicados sobre la incidencia de complicaciones
trombóticas por el uso de rfVIIa en pacientes gestantes132. Aunque hoy día se considera como parte del tratamiento de la HPP, no debe sustituir o retrasar cualquier otro procedimiento quirúrgico o de
embolización133.
5. Conclusiones
En la actualidad la HPP sigue siendo la principal
causa de mortalidad en la mujer embarazada. La indicación de cesárea cada vez más frecuente aumenta los
232
factores de riesgo para desarrollar una HPP, siendo la
atonía uterina la primera causa a descartar.
La hemorragia obstétrica es una urgencia médicoquirúrgica que requiere adiestramiento y conocimiento
en los aspectos teórico-prácticos de su diagnóstico y
tratamiento. El diagnóstico debe ser rápido y sin
demora. El objetivo del tratamiento es mantener la
hemodinámica de la paciente con la reposición agresiva de la volemia, la corrección de los defectos de la
coagulación, la transfusión de hemoderivados y aplicar
el tratamiento etiológico. En el caso de la atonía uterina el fármaco de elección es la oxitocina iv, sin superar dosis de 5 UI en bolo. Las prostaglandinas se
emplean como tercera opción farmacológica y, junto al
carboprost, el misoprostol rectal debe figurar en los
protocolos de actuación.
La embolización arterial es fiable y eficaz, tanto
como prevención de la HPP como tratamiento del sangrado masivo. Se considera la técnica previa a cualquier maniobra quirúrgica siempre que se disponga de
un radiólogo experto y las condiciones clínicas de la
paciente permitan su traslado y la realización del proceso que requiere un margen de tiempo considerable,
mímimo 1-2 h.
El “packing" uterino y la ligadura de los vasos arteriales son opciones de segunda línea cuando fracasa la
embolización. La histerectomía periparto es el último
escalón terapéutico.
El rFVIIa se considera parte del tratamiento de la
HPP, como coadyuvante del tratamiento médico y técnicas invasivas, siendo éstas prioritarias. Su dosificación y momento óptimo de administración está por
determinar.
Es fundamental que cada centro maternal disponga
de un protocolo de actuación de la hemorragia obstétrica, adaptado al medio y conocido por todos los
especialistas que atienden a la paciente embarazada,
de forma que el diagnóstico y el tratamiento de la HPP
esté actualizado y consensuado.
Todos los especialistas que asistimos a la paciente
obstétrica debemos estar concienciados de la importancia y la repercusión familiar y social que tiene la
muerte de una mujer joven y sana. Asimismo no debe
olvidarse que el tratamiento es multidisciplinar, con
colaboración y comunicación estrecha entre obstetras,
anestesiólogos, radiólogos y hematólogos.
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