Solicitud de Comerciante

Solicitud de Comerciante
Merchant Application
Información del Negocio / Business Information
Nombre del Negocio / Business Name
Tipo de Negocio
Type of Business
Dirección Física / Physical Address
Tiempo Establecido
Time Established
No. ID Patronal / Tax ID Number
Venta Anual
Annual Sales
Producto / Type of Product
Actual / Actual
$
VISA / MC
YTD
Código Postal / Zip Code
Fax #
$
E-Mail
Individuo
Individual
Sociedad
Partnership
$
$
#
Descuento Actual
Actual Discount
Otros Teléfonos/Other Phones
Corporación
Corporation
Proyectadas/ Projected
Otras Tarjetas
Other Cards YTD
ATH / EBT
YTD
#
Entidad Legal / Legal Entity Type
Teléfono del Negocio
Business Phone
Rate
#
Costo por Transación
Transaction Cost
%
Venta Promedio
Average Ticket
$
$
Información del Solicitante / Applicant’s Information
Nombre/ Name
No. de Seguro Social
Social Security Number
Fecha de Nacimiento
Birth Date
No. de Lic. de Conducir
Driver’s License Number
Título o Posición
Title or Position
Teléfono Residencial
Residential Telephone
Otro Teléfono
Other Telephone
Dirección Residencial / Home Address
Código Postal / Zip Code
Servicio Solicitado / Required Service
VISA / MC
ATH
EBT
Canal de Ventas / Sales Channel
AMEX
Other
Tarjeta Presente
Credit Card Present
Electronic
Orden por Correo
Mail
Orden por Teléfono
Telephone Order
%
Manual
%
Orden por Internet
Internet Order
%
%
Contacto Principal / Principal Contact
Nombre / Name
No. de Seguro Social
Social Security Number
Fecha de Nacimiento
Birth Date
No. de Lic. de Conducir
Driver’s License Number
Título o Posición
Title or Position
Teléfono Residencial
Residencial Telephone
Otro Teléfono
Other Telephone
Dirección / Address
Código Postal / Zip Code
Personas Autorizadas a Firmar / Persons Authorized to Sign
Nombre
Name
Título o Posición
Title or Position
No. de Seguro Social
Social Security Number
Firma
Signature
Información de Cuentas de Depósito / Deposit Accounts Information
Cuentas Bancarias con FirstBank / Current Accounts with FirstBank
Tipo de Cuenta / Account Type
No. de Cuenta / Account Number
Otras Cuentas Bancarias / Other Bank Accounts
Nombre del Banco / Bank’s Name
No. de Cuenta/ Account Number
1.
1.
2.
2.
3.
3.
Certifico
Certificamos que lo antes expuesto es cierto y correcto.
Autorizo
Autorizamos al FirstBank a solicitar información de crédito personal y/o del
negocio, y la habilidad de pago; y divulgar a una tercera persona cualquier información de crédito en el Banco.
I
We hereby certify that all the information in this application is true and correct.
I
information and payment ability and to disclose to a third person any credit information to the Bank.
We authorize FirstBank to revise
my
our credit history and / or business
Firma / Signature
Fecha / Date
Firma / Signature
Fecha / Date
Firma / Signature
Fecha / Date
Firma / Signature
Fecha / Date
PARA USO DEL BANCO SOLAMENTE / FOR BANK USE ONLY
Número de Comerciante
Merchant Number
Código de Categoría
Category Code
Descuento
Discount
ATH
Terminales P.O.S. / P.O.S. Printers
Fijo
Fixed
Variable
Variable
$
Trans. Fee
$
MasterCard
%
$
Cantidad / Quantity
VISA
%
$
Tarifa / Charge
Service Fee
$
$
Descripción de Negocio / Business Description
Descripción de Facilidades / Facilities Description
Cantidad de Empleados / No. of Employees
Inventario / Inventory
Yes
No
Tipo de Producto/Servicio / Type of Product/Service
Representante de Negocios FirstBank / FirstBank Business Representative
Nombre / Name:
Firma / Signature:
Comentarios / Comments
Preparado por / Prepared by
Aprobado por / Approved by
Fecha / Date
Fecha / Date