CARACTEROPATIAS y CUADROS FRONTERIZOS EN LA
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NUEVA VISION – BUENOS AIRES – 1986 – 2ª EDICION Capítulo XVII CARACTEROPATIAS y CUADROS FRONTERIZOS EN LA ADOLESCENCIA (Escrito entre abril de 1971 y 1973) Aspectos psicodinámicos comunes En otro capítulo (1) ya nos referimos a que Freud planteaba en El Yo y el Ello el problema de las identificaciones en términos de intentos del Yo de transformar la libido objetal en libido narcisista. Esto permitiría el abandono del objeto externo y un cierto control sobre el Ello que tiene en esta transformación la posibilidad de gratificarse sobre la representación del objeto (identificación narcisista) calmando las ansiedades de pérdida y de espera simultáneamente. La modificación consiste en que por identificación el Yo reconstruye dentro de sí el objeto externo sexual o gratificador y se ofrece como tal al Ello. Estas identificaciones entran dentro del proceso de desarrollo de la estructura psíquica y forman el carácter. Creo que nos es útil diferenciar en los procesos de identificación aquellos que se forman en base a buenas experiencias infantiles de los formados por experiencias frustradoras y en especial relacionadas con la carencia de "continente" y "estabilidad" que han expuesto al Yo primitivo a experiencias dolorosas de abandono. Las primeras permiten estructurar un Yo capaz de tolerar las situaciones de duelo y de espera, por un básico sentimiento de confianza. En cambio las malas experiencias infantiles estructuran un Yo "empobrecido" y "desconfiado" dado que quedan incorporadas como aspectos rechazados dentro de la totalidad constitutiva del Yo a fin de que la ansiedad frecuente de estos "objetos" introyectados sea controlada con la negación, especialmente en los momentos de duelo cuando en la pérdida actual se reviven todas las situaciones de pérdida o separación anterior (regresión). En la adolescencia, como la situación de duelo es muy intensa estos mecanismos regresivos están intensificados (el revivir las situaciones similares infantiles) y cuando son muy traumáticos necesariamente tienen que ser negados como partes constitutivas del Yo. De todos modos, los mecanismos de identificación son muy importantes para elaborar el duelo adolescente, tanto para tolerar la pérdida como la espera. Es de suponer que cuanto mejor elaboradas hayan sido las experiencias de pérdida infantiles, más tolerables serán las de la adolescencia. Las buenas experiencias no sólo constituyen un núcleo del Yo ("el que define la identidad") sino que además permiten asimilar a este Yo constitutivo e integrar las malas identificaciones o representaciones de experiencias vividas, de modo tal que la verdadera identidad se constituye con un nivel de máxima integración. Las malas experiencias, en cambio, son las que fomentan las llamadas identificaciones enquistadas o no asimiladas al Yo. Estas se forman por identificación proyectiva intrapsíquica, en "objetos" rechazados para negarlos como partes constitutivas del Yo. El Yo observa estos aspectos del self como rechazados y necesita compensarlos con autorrepresentaciones idealizadas, tampoco asimiladas al Yo. Una tercera posibilidad es asimilar (aceptar) al Yo las identificaciones "negativas", pero proyectar en un objeto externo el Yo observador e integrador, lo cual le quita la ansiedad y la responsabilidad de sus actos. En resumen, cuando hay excesivas identificaciones "negativas"(2) también hay necesariamente una excesiva negación de partes del Yo asimiladas (base de la identidad), con incapacidad de tolerar el duelo y la integración tanto del self como de la identidad (incluyendo el medio ambiente). Existirá además una propensión a las identidades negativas en una búsqueda desesperada de tener identidad de cualquier manera. Por lo tanto, la identidad se constituirá en base a identificaciones reales, pero rechazadas (negadas) desde identificaciones proyectivas intrapsíquica en un objeto ideal (compensación narcisista). Sería una especie de "restitución" de la identidad. Otro tanto pasaría si en lugar de ser malas experiencias las infantiles lo fueran las puberales, ya que el Yo tiene que recurrir a la idealización (refugio narcisista) cuando el ambiente le es intolerable. (3) En situaciones infantiles donde lo que prima es más la "castración" que el "abandono" se da otra solución al problema. Las malas identificaciones infantiles (que pueden constituir como las otras el núcleo psicótico de la personalidad) se niegan por medio de formaciones reactivas y formaciones de compromisos con el ambiente que enmascaran la verdadera identidad sin necesidad de recurrir a defensas narcisísticas (de base esquizoide). Constituyen las verdaderas caracteropatías, las que no traen angustia al ambiente ni lo perturban. El Yo construye su estructura caracterológica tomando como base identificaciones que se acomodan a los requerimientos del mundo externo y en relación a los requerimientos del mundo interno se constituyen como formaciones reactivas. Este "compromiso" que se establece con el ambiente controla la ansiedad surgida del mundo interno perseguidor, por eso la egosintonía es aparente. El sometimiento al mundo externo (compromiso) ayuda a negar la verdadera identidad; éste es el precio de la egosintonía. Ubiquémonos ahora en la adolescencia, en los púberes cuya verdadera identidad está enmascarada por una auto imagen idealizada (identificación con el Yo ideal) a. fin de compensar sus identificaciones negativas surgidas de situaciones traumáticas abandonantes. La crisis de identidad natural provoca en el Yo "restituido" de este púber la necesidad de "movilizar" su mundo interno, lo que necesariamente estimulará mecanismos proyectivos masivos, así como identificaciones introyectivas masivas de objetos idealizados. Estas últimas identificaciones pueden actuar con una relativa disociación que permite una gran flexibilidad del Yo (propia de este período) para actuar desde sus diferentes partes idealizadas (refugio instrumental narcisista). La diferencia con la flexibilidad anormal radica en la superficialidad de los vínculos, la labilidad emocional del Yo y la estereotipia de la flexibilidad misma (deja de ser instrumental). Estas serían las bases psicodinámicas de los cuadros borderlines que se desarrollan en la adolescencia y cuya angustia fundamental es el abandono, razón que explica la base esquizoide (4) defensiva (narcisismo) y la poca -modificación por la simple experiencia ambiental. Pensemos ahora en un adolescente cuyo verdadero self está enmascarado por autorrepresentaciones (identificaciones) suministradas por la familia (o la clase social) con el fin de reforzar la formación reactiva frente a sus verdaderas identificaciones ocultadas por lo negativo de su constitución: experiencias infantiles castratorias. Llegada la pubertad se reactivan todos los impulsos y verdaderos deseos, lo cual crea una situación de mucha ansiedad. Dado que en estos casos la seudoidentidad se creó a través de una "formación de compromiso", hay más posibilidad de modificación en estos adolescentes, dado que existe una nueva interacción con el ambiente (no son esquizoides) al cual buscarán para apoyarse y someterse. Pero si éste llega a ser adecuado las posibilidades de elaborar sus identificaciones infantiles negativas aumentan. Estos son los dinamismos de lo que llamaremos caracteropatías, que serán leves si el núcleo psicótico de la personalidad no es importante y graves cuando este núcleo es una amenaza importante para la integridad del Y o, el cual se defenderá con falsas integraciones o seudointegraciones (seudoidentidad). Identidad "enajenada" (Trastornos en la formación del núcleo del Yo) (5) Cuadro clínico: borderline. Cuadro clínico: caracteropatías. Identificaciones negativas y carencia de identificaciones estructurantes, situación compensada por identificaciones con objetos idealizados (enquistados). Identificaciones negativas (núcleo psicótico) negadas por identificaciones con objetos impuestos por el ambiente (Enquistados). Experiencias infantiles de abandono compensadas con la estructura yoica narcisista. Experiencias infantiles de castración controladas con una estructura yoica imitativa o "reactiva". "Estado esquizoide" (Objetos idealizados). "Seudoidentidades" (Objetos enquistados). Mecanismo defensivo en la adolescencia: la flexibilidad cristalizada (de la actuación a la inhibición). Mecanismo defensivo en la adolescencia: formación reactiva y sometimiento. "Equilibrio caracteropático." Caracteropatías Si entendemos como personalidad a la estructura dinámica que relaciona al organismo-persona (impulsos, "objetos" y defensas) con un mundo circundante que determina relativamente sus conductas, los rasgos de, carácter y el temperamento quedan incluidos en dicha estructura. Pero se nos hace necesaria una distinción; una conducta concreta no expresa la totalidad de la personalidad, sino que se organiza alrededor de algún rasgo predominante en ese momento (estructura de carácter). En cambio, el repertorio de conductas privilegiadas sería la personalidad y las pautas de conductas más habituales, persistentes y más influidas por los cambios situacionales y el carácter. Lo que vemos cambiar durante la adolescencia es el carácter, la personalidad sólo orientará hacia dónde se puede dar el cambio. Pero aunque el diagnóstico de trastorno de conducta lo dé el carácter, si estamos frente a un cuadro que afecta a toda la personalidad o ante un síntoma neurótico el trastorno de carácter queda englobado o agregado. Los rasgos de carácter, como vimos, son normales y muy importantes en la pubertad donde funcionan como verdaderos objetos transicionales en el sentido de que tienen una doble finalidad: elaborar la pérdida y permitir la espera. (6) En la mediana adolescencia se constituyen en el carácter, que será la estructura de conducta, expresi6n de la función "mediatizadora" del Yo. Pero cuando la estructura del carácter se estereotipa e intensifica sus rasgos, estamos ante un trastorno del carácter. Dividiremos los trastornos de carácter clínicamente en: a) Caracteropatías leves, b) Neurosis de Carácter y c) Caracteropatías graves. Antes de seguir con este desarrollo psicopatológico, es necesario diferenciar bien los trastornos de carácter de los síntomas neur6ticos. Lo común a ambos es que se explican por las "series complementarias", pudiendo surgir de conflictos similares (puntos de fijaci6n y mecanismos de defensa), o sea que el conflicto actual al romper el equilibrio interno provoca regresiones para controlar la ansiedad despertada por el encuentro con identificaciones persecutorias, lo que requiere mecanismos defensivos más primitivos y conflictos con el ambiente (romper con las pautas aceptadas). Se buscan entonces transacciones que se expresan como síntomas o trastornos de carácter. Glover describe tres formas con las qué el Yo reduce la tensión interna: 1) recurre a cambios autoplásticos (síntomas) utilizando el ambiente para que lo tolere, 2) recurre al cambio aloplástico que puede llevado a perder el sentido de realidad (psicosis) o 3) recurre a una solución intermedia: pocos cambios autoplásticos y cambios aloplásticos convencionales (caracteropatías y neurosis de carácter). El caracterópata y el psic6tico aceptan su conducta como buena, no así el neur6tico que lucha por cambiada. Esquemáticamente podemos diferenciar (Nemiah): Síntoma Rasgo de carácter 1.- Hacen sufrir 1.- Modos habituales de comportamiento 2.- Se mantienen con la enfermedad 2.- Se mantienen como parte integral de la personalidad. 3.- Manifiestan el conflicto y la ruptura de las defensas 3.- Manifiestan identificaciones diversas, Ideal del Yo, Yo ideal, F. reactiva (7) 4.- Surgen por algún trauma o cambio 4.- Aparecen tempranamente y se vuelven patológicas ante un trauma o cambio. Pasemos a diferenciar entre sí los diferentes trastornos del carácter que señalamos. En primer lugar tendríamos que delimitar el campo de las caracteropatías del de las "neurosis de carácter" (Glover). En el primer caso los sujetos son vulnerables a las situaciones críticas por lo exagerado de sus rasgos reactivos y la rigidez ante los cambios; la "neurosis de carácter", en cambio, hace de su vida su neurosis, caracterizándose por la precariedad de la represión y dando expresión más directa en la acción a las pulsiones inmodificadas. El conjunto de las conductas caracteropáticas en un tiempo determinado son como un síntoma (compulsión a la repetición). Los trastornos de carácter en cambio, como conjunto, son reacciones de comportamiento que tienen como fin deformar las pulsiones, manteniendo así el equilibrio en un momento determinado, entre el Yo y el medio ambiente que se impone. (8) Brevemente definiremos las "neurosis de carácter" basándonos en Glover, como 1) una reacción de carácter patológica (responde a un núcleo psicótico), 2) definida durante la vida diaria ("síntoma" extendido en el tiempo), 3) apoyada por racionalizaciones que alejan de la toma de conciencia al sujeto, a sus famiIiares y a cualquiera que se acerque, y 4) carece de síntomas definidos dentro de algún cuadro neurótico. En estas caracteropatías es donde mejor se puede detectar la compulsión a la repetición: repiten las mismas conductas, que si bien abarcan la vida diaria tienen su culminación cuando reciben el castigo del ambiente. Los rasgos varían, no pudiendo enmarcarse dentro de algún cuadro neurótico definido (esto las diferencia clínicamente de los borderline) y lo que nos llama la atención es cómo toda la vida de estos sujetos está entretejida por peculiares rasgos de carácter representantes de un desarrollo pregenital y genital distorsionados. Se podría agregar que representan el desarrollo encapsulado de una psicosis infantil ("núcleo psicótico de la personalidad"). (9) De todas maneras, estos pacientes pueden llegar a tener cuadros graves de actuaciones o psicosis que tienen una relación directa con la pérdida de un cierto equilibrio como el ambiente, generalmente provocada por fracturas en determinados vínculos sexuales, laborales, afectivos, etcétera (las relaciones de objeto) de caracteres francamente narcisistas. Estos tipos de vínculo son muy frecuentes en los adolescentes, así como su ruptura también, que requiere una pronta restitución del vínculo. El carácter patológico se empieza a esbozar cuando las conductas empiezan a mostrar una especial fuerza destructiva del "objeto", lo que es índice de pérdida de límites entre el Yo y sus representaciones que funcionan como "compás de espera", o equivalente de gratificaciones, como también intento de desplazamiento hacia objetos que no promuevan conductas tan peligrosas. Los adolescentes normales, ya lo hemos comentado, tienen una enorme capacidad para utilizar diferentes representaciones con el fin de evitar la inundación del Yo con sus pulsiones. El mecanismo que utilizan es la identificación proyectiva en un objeto idealizador tanto del Yo (Yo ideal) como de los objetos (ideal del Yo), lo que les da una enorme flexibilidad en la conducta que se convierte de impulsiva en compulsiva y no rígida. Insisto en esto porque creo que es la razón por la cual tendemos a ver en la adolescencia tantos psicópatas, (10) borderlines, trastornos graves del carácter como las "neurosis de carácter" y los prepsicóticos de Jacobson, (11) es fundamentalmente porque no se reconoce esta capacidad del Yo (flexibilidad) adolescente que lo preserva de la psicosis y las actuaciones graves. Estos trastornos graves del carácter no son frecuentes en la adolescencia. Creo haber diferenciado clínica y dinámicamente este primer grupo de trastornos del carácter que son las "neurosis de carácter"; nos tocaría extendemos un poco más en las caracteropatías propiamente dichas, sean leves o graves. Básicamente se definen por la exageración de los rasgos de carácter de casi todas las personalidades prototípicas. Puntualizamos caracteropatías histérica, compulsiva, contrafóbica, masoquista, fálico-narcisista, impulsiva y esquizoide. Centramos lo patológico de estos caracteres a nivel clínico y dinámico en: a) el sufrimiento que imponen a sus familiares y ambiente, b) el sufrimiento indirecto sobre ellos mismos por el monto de frustración al que están sometidos, c) dificultad para soportar cambios, d) el núcleo psicótico (los graves) o neurótico (los leves) subyacente que amenaza con aflorar (no tienen síntomas hasta que se rompe el equilibrio caracteropático) y e) la exageración de los rasgos genitales, fálicos, anales u orales. 1) La caracteropatía histérica señala un conflicto centrado en las relaciones genitales de carácter edípico o preedípico, cuyo equilibrio caracteropático se logra por medio de formaciones de carácter que tiendan a dramatizar lo genital. Son apasionados en sus gustos y disgustos, así como en sus relaciones sociales y sexuales. Son exaltados con la oculta intención de llamar la atención y seducir a alguien de manera de evitar la exclusión. La superficialidad y la teatralidad a la que pueden llegar estos pacientes es muy intensa y resulta claramente de la formación reactiva genital, ya que de esta manera se evita lo genital y en su lugar actúa dramáticamente una genitalidad no asumida. La misma explicación podríamos darle a la tendencia a la extravagancia y el poder de fabulación que tienen estas caracteropatías. Los 12 y 15 años son periodos típicos en que se rompen estos equilibrios caracteropáticos. (12) A los 12 años porque la genitalidad alcanza importancia a nivel corporal (menarca), y a los 15 porque alcanza su máxima importancia el conflicto edípico en las mujeres. 2) La caracteropatía obsesiva aparece en la adolescencia, al revés que la anterior, con más frecuencia en los varones y es una clara formación reactiva anal. Muchas veces expresan la cristalización de una duda entre la expulsión y la retención anales, sin un tipo de relación objetal que verdaderamente gratifique al Yo y reconozca sin tanto control sus verdaderos deseos rechazados por el ideal del Yo. Son generalmente faltos de respuestas emocionales (sangre fría), lo que no quiere decir que no sean afectuosos sino que anulan sus expresiones. Tienen que controlar constantemente sus impulsos anales tanto eróticos como sádicos. Son: parsimoniosos, ordenados, obstinados, lentos en sus decisiones, limpios, conservadores, etcétera. El formalismo es una típica manera de desempeñar un rol para evitar la desorientación y el descontrol. Las conductas son generalmente compulsivas, expresando la doble tendencia del conflicto, el deseo y su prohibición. 3) Las caracteropatías contrafóbicas son una típica exageración de los rasgos fálicos en reacción a los genitales, con el fin de evitar la angustia de castración típica en ellas. Son pacientes temerarios, propensos a actuaciones impulsivas, exhibicionistas; necesitan siempre estar acompañados con el fin de desplazar en los otros sus temores. La soledad puede romper el equilibrio caracteropático, pero sobre todo cualquier conflicto en las relaciones de carácter genital. Esta es la caracteropatía que más se rompe en los varones al comienzo de la pubertad; no pueden desarrollar rasgos de carácter contrafóbicos, directamente caen en la fobia. 4) La caracteropatía impulsiva se parece a la contrafóbica a nivel clínico, ya que dinámicamente aquélla desarrolla conductas fundamentalmente orales, con gran incapacidad de tolerar frustraciones y necesidades. El lenguaje es de acción para evitar la oralidad sádica que amenaza con la culpa. Se pueden expresar como conductas antisociales, seductoras, sin control, por eso suelen aparecer en estos pacientes las adicciones. Viven bajo el principio del placer; frecuentemente se trata de hijos de familias que han sido privativas dejándoles un vacío casi imposible de llenar. Lo que tratan de evitar (reacción) es el encuentro con este vacío y la rabia interna concomitante. 5) El caracterópata fálico-narcisista tiene como rasgos sobresalientes la arrogancia, la autosuficiencia y la tendencia dominante. Todos ellos son reactivos respecto de experiencias pasivo-femeninas en relación con una madre fálica con la cual posteriormente se identifican negando así la ausencia de padre (culpa) y el castigo (identificación fálica) concomitante. Estos psicodinamísmos aclararán otros rasgos de estas caracteropatías: son agresivos, vengativos, se adelantan a los hechos, audaces porque prestan poca atención a los detalles y los riesgos. Según Reich, son hiperpotentes erectivamente pero impotentes orgásticamente; también dice que se convierten en sádicos cuando el conflicto homosexual amenaza con aflorar. En la pubertad suelen aparecer muchos de estos rasgos, lo que tiene un sentido francamente operativo para enfrentar las angustias y riesgos propios de la edad. Por la estrecha ligazón con la angustia de castración son defensas ideales para las chicas (amazonas) que son las "auténticamente" fálicas, (13) pudiendo controlar, así en sus fantasías al hombre, haciéndolo dependiente y perdiendo el miedo a los deseos heterosexuales que surgen a esta edad. En los varones casi siempre encubren tendencias pasivas, contra las que tienen que reaccionar exagerando "fálicamente" las verdaderas tendencias masculinas. 6) El carácter masoquista surge de una gran frustración oral real o fantaseada, que lleva al sujeto a exigir un cariño que nadie es capaz de darle. La fuente de placer es el sufrimiento acompañado del placer por el fracaso del otro que no lo puede calmar. Es una manera de proyectar la culpa seguramente promovida por la rabia ante la frustración. Esta caracteropatía suele venir acompañada con caracteropatías histéricas graves donde la seducción, la exuberancia y la superficialidad tienen como función negar este desengaño básico; quieren mantenerlo a fin de vengarse de un padre frustrador al que tornan impotente. 7) Por último describiré inspirado en Fairbairn la caracteropatía esquizoide como una forma de reaccionar ante la amenaza de ser tratados como objetos, el tipo de relación que una vez sufrieron estos pacientes (por haber tenido madres despersonalizantes). Fairbairn describe el rasgo fundamental de esta caracteropatía como de "des-afectivización de la relación objetal". Señala tres actitudes básicas: a) de omnipotencia, b) de aislamiento y desapego y c) de preocupación excesiva por la realidad interna. Clínicamente -dice- se manifiesta en tratar a los objetos parcialmente (cosificación), por el predominio del tomar sobre el dar (por eso el exhibicionismo y el apego a los roles), la intelectualización (con la finalidad de desafectivizar sus contactos) y utilización (no respeto) de los objetos. Es evidente en esta descripción dinámica y clínica que hace Fairbairn la reacción ante cualquier posibilidad de ser tratados como objetos. El Yo se constituye omnipotentemente en un gran titiritero, actuando en forma disociada de tal manera que parte de él mismo, junto a los demás, se convierte en objetos-cosas. Esta gran disociación puede llevar a "tabicar" el self de modo que actúe desde diferentes partes de sí mismo, siempre con el control omnipotente de la parte del Yo identificada con el Yo ideal. El desequilibrio de estas caracteropatías puede sobrevenir durante la adolescencia y estructurar cuadros patológicos como el borderline o la esquizofrenia. En términos generales podemos determinar el carácter patológico (caracteropatía) de la siguiente manera: 1) Manifestaciones externas patológicas (porque detienen el desarrollo de la identidad). 2) Patología subyacente (punto de fijación del conflicto, ansiedades, identificaciones). 3) Cuadros clínicos predominantes que logran definir una caracteropatía. 4) Egosíntoma con el Yo y conflicto con el ambiente. Rasgos de defensa básica, repetidos y de carácter patológico, usados especialmente en las situaciones conflictivas (modo de organización del deseo y la defensa). 5) La clasificación de patológico está dada por el ambiente social (lo que no quiere decir que objetivamente lo sea). Caracteropatías en la adolescencia La adolescencia y la pubertad en especial son situaciones donde se reavivan conflictos pregenitales y ansiedades muy intensas que habitualmente y transitoriamente se manejan en forma aloplástica, hasta que el cambio autoplástico (fortalecimiento de la identidad y del Yo) permita el control y elaboración a nivel del Yo. Es esta una de las causas (necesidad de una elaboración aloplástica) de cambios fundamentales en la estructura del carácter así como de serias crisis cuando esta estructura es patológica (descompensación caracterológica). Se rompe la coraza caracterológica en busca de un continente capaz de permitir la movilización de las ansiedades más profundas, confusionales, paranoides o depresivas. La compensación aloplástica (grupos, familia, amistades, ideas, etcétera) es posible en un grado tan intenso por la gran flexibilidad del Yo, dado el monto de disociaciones, identificaciones y omnipotencia instrumentales que tienen el fin de reestructurar el mundo representacional, estructurante de la nueva identidad. Siempre hemos recalcado la importancia de la "pandilla" para el interjuego de lo que se necesita proyectar sin vivir el gran vacío y la amenaza de despersonalización. Pero la cosa va más allá, la crisis de la identidad sería a la luz de nuestros planteas una descompensación transitoria del carácter, donde la transacción no se hace a nivel autoplástico (síntoma) sino aloplástico, con cierta renuncia pasajera a la identidad. Es importantísimo, insistimos, en ciertas circunstancias, el papel que juega el ambiente familiar y social, pues una excesiva rigidez en sus normas y valores puede provocar la rigidización precoz de los rasgos de carácter, convirtiéndolos en verdaderas caracteropatías. Quisiera ahora comentar dos casos para ejemplificar sobre el tema. Antonio es un púber de 14 años que vino a la consulta en el hospital porque desde hace un año (desarrollo) tiene episodios de angustia, irritabilidad con descontrol de la agresi6n. Llegó a tirar un cuchillo, piedras, patadas, etcétera. Esto le sucede más en la casa y el colegio. Después de los arranques se arrepiente y suele llorar aliviándose. Empezó en ese momento a tener miedos: a la oscuridad, a caerse en el subte y a las cucarachas. También refiere distraerse mucho en el colegio, donde siempre fue un buen alumno, lo que provoca un gran bajón en la aplicación. Por último, cabe consignar que padece episodios no muy claros, parecidos a "ausencias", que en el E.E.G. son expresados como "actividad paroxística generalizada". Los tests revelan: rasgos fóbicos y obsesivos, impulsividad, idealización de la pareja, conflicto homosexual, intenso sadismo, narcisismo y omnipotencia. El vínculo edípico es con una madre fálica castradora. Datos importantes de su biografía: lactancia suspendida a los dos meses (por grietas en el pezón), caries precoces, locuela entre cortada hasta los 2 años, bruxsísmo hasta hoy. Desde chico urticaria y sinusitis alérgica. Cohabitación hasta los 10 años. De la familia se sabe que los padres siempre se llevaron mal, el padre autoritario y mujeriego, alejado del paciente. La madre seductora, forzando al hijo a ocupar el lugar del marido (le dice "daddy"). Desde que los padres se separaron (un año), Antonio no ha visto al padre. Tiene una hermana casada que hace poco también se separó; Antonio no quiere ni tocar el tema. Tiene vida social, aunque no "barra". Hace deportes y sale con chicas sin grandes dificultades. Siempre fue un chico decidido, arrogante, que no se fijaba en los detalles, temerario, de aspecto agradable y sin grandes problemas. Lo que se hace evidente es que el cambio en la pubertad fue una verdadera descompensaci6n caracteropática y la emergencia de rasgos epileptoides y formación hacia una nueva caracteropatía o neurosis. La identificación básica como figura masculina fue la madre. Esto le permitió basar su identidad sexual en lo fálico y no en lo genital. Además el rechazo que vivió como hijo por ambos padres reforzó su narcisismo y omnipotencia, así como su sadismo estructurado como rasgo de carácter y síntomas desde los primeros años. La pubertad rompe frecuentemente en los varones las caracteropatías fálico-narcisistas. El pene infantil deja de ser un buen depositario de los aspectos fálico-omnipotentes; se convierte realmente en un pene adulto. Esto agrava la tensión interna proveniente del conflicto homosexual y el púber tiene dos salidas: o regresa a la etapa anal y adquiere el carácter pasivo-femenino para controlar la ansiedad o incrementa su sadismo (homosexualidad activa) agravando los rasgos caracteropáticos fálicos. En el caso de Antonio la cosa se complica, ya que la tensión provocó la emergencia de síntomas epilépticos que podrían estructurar una caracteropatía impulsiva. Sin embargo, el manejo fóbico de las ansiedades persecutorias surgidas una vez rota la coraza, permite suponer que el núcleo subyacente era neurótico. En la actualidad dejaría la caracteropatía bien definida fálico-narcisista para adquirir rasgos caracteropáticos comprensibles dinámicamente, y juntamente a una neurosis fóbica leve y reacción epiléptica. Este era un cuadro de caracteropatía leve, pero de pronóstico reservado por la situación familiar y la labilidad orgánica. Quiero agregar que el padre "ausente" y su posterior haberse ido realmente son dos elementos muy importantes que agravaron el cuadro hacia una caracteropatía pasivo-femenina, como manera de controlar la ansiedad castratoria. Tomemos otro caso. Rosa tiene 17 años. La traen a la consulta por sus episodios de depresión que en dos oportunidades culminaron con intentos de suicidio (hace uno y dos años). Sin embargo dice que "no tiene necesidad de ser atendida por conflictos psíquicos". Relaciona sus problemas con el noviazgo. La actitud es llamativamente histérica: seductora, pueril, exuberante, exhibicionista, superficial, con muy poca capacidad de insight. Aparenta más edad de la que tiene. Se queja de que no la comprenden, idealiza la pareja donde la mujer es como madre del hombre. En los tests el material es pueril, con gran disociación mente-cuerpo, imaginación pobre y contenidos orales y edípicos. La madre es muy controladora y el padre celoso, igual que el novio. Dice que los hermanos no la comprenden. Tiene muy pocas amistades. Los trabajos no le duran. El padre y el novio la tienen encerrada "porque es muy linda". Hace poco se casó la hermana con la que compartía la habitación. Quiero recalcar que el primer episodio suicida tuvo las características de benigno, pero el segundo tenía rasgos malignos melancólicos. Siempre fue muy mimada, dependiente y demostrativa, sin problemas en el colegio. Onicofagia hasta la actualidad. Tiene claustrofobia y miedo a las aglomeraciones desde la pubertad no parecen muy intensos en la actualidad. ¿Por qué sería esta una caracteropatía grave? En primer lugar, por la intensidad de los rasgos histéricos, que no la llegan a molestar a ella, sino a sus familiares. La rigidez y la falta de conciencia de la enfermedad son pasmosas, sobre todo si se tiene en cuenta que la ansiedad y conflicto subayecente es francamente psicótico (intento suicida grave). Además, las características orales del contacto son muy llamativas y sólo puede reintroyectar lo proyectado con conductas suicidas. Quiero además mostrar que lo que le pasó a Rosa hace dos años, o sea cuando tenía 15 años fue una descompensación caracteropática típica de las personalidades histéricas, que se acentúa cuando se ha estructurado una caracteropatía histérica como en este caso. En general y según nuestra experiencia, las caracteropatías masculinas se descompensan más frecuentemente a los 12 años y las femeninas a los 15. Hemos expuesto las razones, (14) sólo quiero insistir en que para el varón la pubertad es el período de menores compensaciones ambientales, en tanto que para las chicas los 15 años. Los fronterizos (borderlines) en la adolescencia Analizamos estos cuadros junto con las caracteropatías pues los consideramos esencialmente como trastornos en la formación del "núcleo" del Yo, lo que da como resultado una identidad "enajenada", sea estructurando una seudoidentidad (caracteropatías) o un estado esquizoide donde la identidad está poca definida (fronterizos). Definimos como "núcleo" del Yo a aquella parte del Yo que constituye el centro integra dar desde donde se autoobserva con identidad. Está constituido por identificaciones asimiladas, poco imitativas, lo que señala buenas experiencias de separación en la primera infancia (buenas representaciones de objeto). Como la identidad se asienta en esta parte del Yo integradora y autoobservadora, la perturbación en su formación temprana provocaría trastornos esenciales en lo que a identidad se refiere. Al referimos a la diferencia entre caracterópatas y fronterizos, habíamos puntualizado que en éstos las identificaciones imitativas (primarias) surgen como manera de negar la realidad externa abandonan te, creando un vínculo con ella donde las relaciones de objeto son poco discriminadas; la representación de objeto (identificación) queda entonces mal definida respecto del objeto real, "como si" se lo imitara para no sentirlo ausente. (15) La influencia de estas identificaciones en el desarrollo de la identidad es enorme, ya que dificultan el reconocimiento e integración, por parte del Yo, de los impulsos y las sensaciones externas con los afectos que acompañan a ambas experiencias. Creemos que este es uno de los motivos por el cual estos sujetos son tan afectos a las drogas que hipersensibilizan: con ellas entran en una gran confusión entre impulsos y sensaciones, evitando así el abandono al que quedarían expuestos si diferenciaran bien al Yo del objeto. Cuando hablamos de identidad enajenada nos referimos a una identidad anulada tempranamente y encubierta por otra poco delimitada con vínculos objetales fútiles y confusos y con propensión a la introversión en momentos de definición. Esta estructura defensiva funciona "como si" el Yo tuviera verdadero interés por los objetos, pero no alcanza a tenerlos. Es un estado parecido al que Fairbairn denominó esquizoide. Otra forma de enajenación es la caracteropática. Aquí la estructura de las identificaciones (secundarias) consistiría más en negar el núcleo del Yo (la verdadera identidad), por estar ésta cargada de identificaciones "negativas" (objetos persecutorios), y compensarlo con un sometimiento al medio (a través de las identificaciones que ocupan sólo parte del Yo) a fin de negar su identidad vivida como amenazadora. En los fronterizos, en cambio, habíamos visto que la amenaza se vive como externa (abandonante), causa por la cual la defensa adecuada del Yo es confundirse con el objeto a fin de percibir lo menos posible la diferenciación a que está expuesta. En las caracteropatías el sometimiento al medio reemplaza a la confusión con éste; consiste en identificaciones del Yo en objetos del mundo externo vividos como impuestos para ser reconocidos como aceptables por los demás, Así se niega la parte más real de la identidad ("núcleo" del Yo). Otras veces estas identificaciones se estructuran casi exclusivamente como única forma de ser reconocido por los otros, sin necesidad evidente de negarse a sí mismo (caracteropatías leves). Son más que nada una defensa patológica frente a un medio avasallador. En los fronterizos, el trastorno se centra en la identidad: tiene que ser negada o evitarse su integración para evitar la exposición al abandono, situación que llevaría a ansiedades confusionantes o de vacío interior imposible de tolerar. Por eso consideramos importante distinguir clínicamente entre un estado fronterizo compensado, de otro que señala la defensa extrema del Yo por medio de la actuación para evitar la depresión grave: la descompensación del fronterizo. Se puede llegar así a regresiones psicóticas, neuróticas o psicopáticas con reversibilidad del proceso. La pubertad es fundamentalmente un período descompensatorio para todo fronterizo porque reitera una experiencia de separación-individuación muy importante que lo lleva a una regresión. Entonces utiliza para controlar la ansiedad de abandono identificaciones por imitación no con un sentido instrumental (como los adolescentes en crisis), (16) sino negadoras y restitutivas de la simbiosis. La regresión que realiza el fronterizo durante la adolescencia se hace patente ante circunstancias que lo fuerzan a definir su identidad, como por ejemplo un noviazgo, un viaje, una muerte, una enfermedad física o la propia pubertad. En esta regresión busca defensivamente la confusión con la realidad (porque carece de buenas representaciones) que lo llevará a actuaciones que pueden dar lugar a confusiones con verdaderos procesos esquizofrénicos. Estas crisis fronterizas son estados esquizoides donde la diferencia entre la realidad interna y externa es lábil, así como la diferencia entre los impulsos del Ello y el Yo. Esto explicaría la propensión de los fronterizos a las actuaciones, que al comienzo pueden consistir en actividad excesiva pero que después se concretan en conductas más bizarras, comportamientos antisociales, adicciones, fugas, accidentes, etcétera. La tendencia a la actuación corresponde a la necesidad de negar la verdadera identidad. Esto a nivel clínico se expresa como incapacidad a tolerar frustraciones, lo que denuncia una carencia de representaciones del Yo capaces de elaborar los impulsos. Sin embargo, no siempre la actuación significa una manera de evitar la frustración dada por la diferenciación Yo - no yo; también señala la gran flexibilidad del Yo adolescente que actúa desde diferentes identificaciones, con una variedad de conductas correspondientes por momentos contradictorias que indican la "fragmentación" instrumental del Yo. Por esto que a nivel clínico pueden presentarse con un repertorio de mecanismos defensivos que impiden unificarlos en un solo cuadro clínico. Es frecuente en estos pacientes encontrar trastornos somáticos con hipocondría, hipomanía, síntomas histéricos, depresión, aislamiento, etcétera. El pensamiento no está perturbado, pero sí el juicio de realidad debido a la gran variedad de elementos confusos que sirven para evitar una buena diferenciación de la identidad. Debido a esta seria perturbación de la identidad la vida sexual está perturbada. Encontramos episodios de desinterés, frustración, impotencia y frigidez, que pueden alternar con momentos de normalidad sintomática. Es importante entender estos síntomas, pues demuestran la confusión no sólo a nivel de diferenciación con el otro sexo, sino entre los aspectos masculinos y femeninos dentro de sí mismo (bisexualidad). Esta enorme flexibilidad del Yo permite adoptar distintas actitudes frente a la realidad constituyendo esta modalidad, la posibilidad de la utilización cambiante de estructuras de conducta sin despersonalizarse o desintegrarse. La flexibilidad ha dejado de ser aquí una defensa instrumental (como en los adolescentes) al servicio del desarrollo del Yo, para convertirse en una modalidad estructural patológica (repetitiva) que busca evitar la diferenciación (identidad) que pondría al Yo ante compromisos definitorios dentro del proceso adolescente. La depresión es un ingrediente permanente en estos pacientes, pero secundario respecto de las permanentes frustraciones, pues la falta de identidad del Yo les impide frecuentemente y de manera estable lograr contactos reales y gratificantes con los "objetos". Esta depresión puede llevarlos a estados de aislamiento penosos con el fin de evitar nuevos fracasos. Las adicciones son muy frecuentes y variadas, y aparecen como conductas que provocarían estados de confusión de la identidad que permitirían compensar la depresión, evitar la diferenciación y obtener cierto grado de gratificación. (17) Si bien en un principio el paciente fronterizo evitaría la ruptura del vínculo simbiótico infantil (identificaciones primarias que constituyen el núcleo del Yo), posteriormente las identificaciones que estructura el resto del Yo le permiten tomar conciencia de la incapacidad de fondo, aunque aparentemente pueden funcionar "como si" tuvieran afectos e intereses intensos pero para negar el enorme vacío y la frialdad interna. Esta inautenticidad no es percibida como tal en los momentos compensados, no obstante lo cual no llega a evitar los sentimientos de depresión e incompletud. Quizá la conciencia de este vacío se muestre indirectamente con conductas evidentemente destinadas a llenado, como adicciones, relaciones indiscriminadas, actividades con sentido de aferrarse a objetos o personas, etcétera. En resumidas cuentas, es el abandono el sentimiento más evitado, pues los pone en contacto con este vacío aterrador fruto de una carencia de identificaciones que constituyen la identidad, asimiladas al núcleo del Yo. La causa de este fracaso en la formación de la identidad infantil se debe a una preponderancia de identificaciones primarias (imitativas) que no devienen representaciones de objeto estables y valederas, situación que lleva al Yo infantil a una exagerada dependencia de la madre dificultando básicamente la posterior separación. Además de los factores constitucionales que determinan estas estructuras patológicas del Yo, es importante puntualizar los factores sociales y en especial los familiares. Siguiendo en parte a Erikson diremos que un núcleo de pertenencia donde la conciencia de status es exagerada estimula la formación de fachadas que desprecian la identidad del Yo. También en segundo término, una madre con una cualidad especial de "omnipresencia" puede irrumpir en la intimidad del self exagerando identificaciones por imitación, así como una pareja de padres donde la madre ame de manera quejosa y posesiva y el padre intervenga poco en la relación madre-hijo a causa del apego a su propia madre. Estos tres determinantes, como resulta evidente, facilitarían el vínculo simbiótico madre-hijo, la formación de estados "como si" o seudo-identidades y la estructura de un Yo como una identidad poco definida. Un caso clínico nos permitirá ver estos planteos más concretamente y especialmente lo que considero el problema esencial, el trastorno profundo de la identidad que hace imposible el "encuentro" con la realidad y consigo mismo. (18) (¿Será por esto que C. Paz describe a los fronterizos como "lejanos, distantes, tímidos e inseguros"?) (1) (2) (3) (4) (5) Cap. X Véase cap V. Véase cap. VIII Véanse los "estados esquizoides" en Fairbairn. La identidad se asienta en el Yo observador-integrador (núcleo), el Yo de los objetos asimilados. (6) Véase cap. X (7) Está modificado por mí. Nemiah dice textualmente: "3) Manifiestan hostilidades, ideales del Yo y defensas del Yo". (8) El síntoma neurótico sería la tercera posibilidad del manejo de las pulsiones instintivas; son modificadas a medias. El síntoma expresa una transacción entre el impulso y su represión. Se descarga, pero con sufrimiento, lo que además sirve como castigo para aliviar la culpa. (9) Edith Jacobson desarrolla este tema en su libro Conflicto psicótico y realidad, Proteo, Buenos Aires, 1970. (10) Véase cap. XVIII. (11) No logro diferenciarlos de las neurosis de carácter de Glover. (12) Me refiero a períodos en que se rompe cualquier equilibrio caracteropático. (13) Véase cap. X (14) Véase cap. XIV. (15) Es frecuente encontrar en estos pacientes vínculos simbióticos con la madre. (16) Véase cap. X (17) Erikson llama a estos estados "confusi6n aguda de la identidad" (18) La identidad no es un concepto solamente biológico, psicológico o social, sino las tres cosas, ya que no se puede concebir la sensación de plenitud humana sin la integración de los aspectos que la definen: a) sus necesidades, b) sus métodos para alcanzar los objetos que satisfagan y c) la relación con esos objetos. Bibliografía • • • • • • • Fairbairn, W. R, Estudio psicoanalítico de la personalidad, Honué, Buenos Aires, 1962 Fernández Mouján, O., "Los rasgos de carácter en la pubertad y mediana adolescencia", trabajo presentado en el 1er. Congreso Infanto-Juvenil, 1969. Fernández Mouján, O., "Caracteropatías", clases a residentes del Policlínico de Lanús, 1965-1969 Laing, R. D., Experiencia y alienación, Paidós, Buenos Aires. Paz, Carlos, "Psicopatías y fronterizos", en Varios, Psicoanálisis de la manía y la psicopatía, Paidós, Buenos Aires, 1966. Paz, José R., Psicopatología, Nueva Visión, Buenos Aires, 1974. Reich, W., Análisis del carácter, Paid6s, Buenos Aires, 1965. Rifflet-Lemaire, Lacan, EDHASA, Madrid, 1971.
