Heridas de arma de fuego en la columna vertebral

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Jul.-Dic. 2011
Volumen 7, Números 3-4
Heridas de arma de fuego en la columna vertebral
Martín Tejeda-Barreras*
*
RESUMEN
SUMMARY
Las heridas por proyectil de arma de fuego
son lesiones de alta complejidad que la mayoría de las veces involucran a otros órganos,
por lo que su manejo debe ser multidisciplinario. En este tipo de lesiones se deben
establecer prioridades de manejo para salvaguardar la vida y, posteriormente, una vez
estabilizado el paciente, solicitar los estudios
adecuados de imagen para tomar decisiones
de manejo de las lesiones de columna vertebral. La aplicación de antibióticos de amplio
espectro es imperativa, y debe mantenerse al
menos por dos semanas. Los esteroides no
han probado ser de utilidad en estas heridas.
El tratamiento quirúrgico en columna está
indicado cuando existe daño neurológico
con evidencia de compresión concordante
con el nivel de lesión, por inestabilidad de la
columna, o bien, por proximidad del proyectil
al conducto neurológico. Se debe considerar
que la descompresión y extracción de un proyectil de T12 y en niveles lumbares por lesión
neurológica puede presentar mejoría motora.
Algunos casos de lesiones cervicales pueden
mejorar cuando las lesiones medulares son
incompletas. El peor pronóstico funcional
neurológico se presenta en las lesiones de
columna torácica. En cuanto al tiempo óptimo
para realizar una cirugía de descompresión,
hasta el momento no se ha probado que al
hacerlo de forma urgente (menos de 72 horas) se obtenga un mejor resultado o menos
complicaciones.
Gunshots wound in spine are very complex
injuries, involving most of times some other
organs, so that is its management must be
multidisciplinary. In this kind of injuries, we
must set priorities to safeguard life, and next,
once the patient is stabilized, we must request
appropriate imaging studies in order to take
proper management decisions about spine
injuries. The application of broad spectrum
antibiotics is mandatory, and must be kept for
at least two weeks. Steroids have not proved
to be useful in these wounds. Surgical treatment of spine is indicated when there is neurological damage consistent with evidence
of compression al the level of injury; due to
instability of the spine; or because of proximity
of the bullet into neurological duct. We must
consider decompression and removal of a
bullet in T12 and lumbar levels, due to neurological damage, and motor improvement
may occur. In some cases of cervical injuries,
it might be neurological improvement in cases
of incomplete spinal cord injuries. The worst
neurological functional outcome is in thoracic
spine injuries. Regarding the optimal time
to perform a decompression surgery, so far
we do not have enough evidence to do so
urgently (within 72 hours) in order to obtain a
better result, or less complications.
Palabras clave: Heridas, arma de fuego,
columna vertebral, tratamiento quirúrgico,
descompresión.
Key words: Wounds, gunshots, spine, surgical treatment, decompression.
Ortopedista con especialidad en columna vertebral. Centro Médico del Río.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Martín Tejeda Barreras
Reforma No. 273 Col. Vado del Río 83075. Hermosillo, Sonora, México.
Correo electrónico: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/orthotips
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Ortho-tips Vol. 7 Nos. 3-4 2011
INTRODUCCIÓN
Como consecuencia de la creciente violencia que se suscita en las sociedades
actuales, los servicios de urgencias tienen cada vez más admisiones por heridas
de arma de fuego en diversas partes del cuerpo humano, dentro de las cuales
se encuentra la columna vertebral.
Estas heridas, y su manejo, tienen características especiales, principalmente
porque participan las estructuras neurológicas de la médula espinal, las raíces
nerviosas y la cauda equina, además de las estructuras óseas y de tejidos
blandos, y al dañar la columna vertebral, pueden producir lesión medular como
evento catastrófico.
La lesión medular, de acuerdo a estadísticas de Estados Unidos,1 tiene como
principal etiología los accidentes automovilísticos (>50%), seguida de caídas
(aproximadamente 20%), deportes (10%) y la violencia con índices variables
(10-20%); en este rubro, además de las armas de fuego, se deben considerar
las heridas por arma blanca y por golpes intencionales. Estas mismas proporciones se observan en otros reportes de Dinamarca, Taiwán y España.2 En
México, desgraciadamente, no contamos con estadísticas que nos muestren un
panorama de lo que son las lesiones de columna en nuestro país.
El manejo de estas complejas heridas de arma de fuego en la columna vertebral
es controversial debido a que influyen múltiples factores en el tratamiento, tales como
la capacidad del médico tratante para entender desde el mecanismo de lesión y las
diversas modalidades de imagen (radiografías simples, ultrasonido, tomografía, resonancia magnética), hasta la diversidad de manejo tanto médico como quirúrgico.
MECANISMO DE LESIÓN
El daño que se produce en el cuerpo por una herida de arma de fuego se explica
por la energía cinética y su fórmula E= –12 mv2, es decir, la energía que se propicia
por el movimiento continuo del proyectil es dada por la masa y la velocidad en
que es lanzada.3 La masa es definida por el peso de la bala, que en promedio
es de 2 a 10 gramos (su punta), y la velocidad se mide en metros/segundo, y
se pueden dividir en proyectiles de baja velocidad, con menos de 304 m/s, de
velocidad intermedia hasta 600 m/s, y los de alta velocidad por arriba de ésta.
Ahora bien, para que un proyectil de arma de fuego pueda penetrar la piel,
se requiere de una velocidad mínima de 70 m/s, y para que pueda romper un
hueso, se requiere de al menos una velocidad de 100 m/s. Por ejemplo, una
pistola calibre 45 automática puede desarrollar una velocidad de 265 m/s, la
Magnum 357 alcanza una velocidad de 425 m/s y una AK-47 alcanza 713 m/s.4
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EVALUACIÓN INICIAL
Las heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral son más
frecuentes en la columna torácica.3 Hay que tomar en consideración que las
heridas de bala producen trauma contuso en el tórax, que por este mecanismo
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Tejeda-Barreras M. Heridas de arma de fuego en la columna vertebral
se produce el mayor número de muertes por arma de fuego y que su incidencia
es mayor en hombres jóvenes.4
En la evaluación inicial, como cualquier lesión que pone en peligro la vida o la
integridad de una persona, se deben seguir los protocolos estándares de atención
de trauma, estableciendo prioridades de atención, tales como la preservación de
la vía aérea, la respiración, así como la valoración cardiológica (ABC de trauma).
Tomando en cuenta la naturaleza de la lesión y que la herida por arma de fuego
lesionará otros órganos, además de la columna vertebral, se debe tener cuidado
en valorar las lesiones acompañantes. Así, en el caso de las lesiones de columna
cervical se debe valorar especialmente la vía aérea, el esófago y la tráquea; en las
lesiones de la columna torácica, se deben valorar los pulmones y el área cardiaca;
y en las lesiones de columna lumbar, la valoración debe incluir los órganos abdominales y pélvicos, los grandes vasos y el área retroperitoneal. Por último, en las
heridas en el sacro, la principal lesión que se debe descartar es de grandes vasos,
ya que pueden producir hemorragias muy severas.5,6
Una vez que se han establecido prioridades y se ha estabilizado al paciente,
el siguiente paso, como en cualquier otra lesión traumática, será determinar
en la forma más completa posible la historia clínica. En el caso específico de
las lesiones por arma de fuego, se deberá investigar el tipo de arma utilizada,
el número de disparos que recibió la víctima y la cercanía con la que fueron
realizados los disparos, ya que de esta información se puede partir para tomar
decisiones en lo concerniente al tratamiento del paciente.
El examen físico de una persona herida por arma de fuego debe ser exhaustivo, incluyendo, por supuesto, el examen neurológico, revisando desde el
estado de alerta, la exploración de cráneo y cara, el área cardiopulmonar, abdominal, las extremidades, buscando orificios de entrada y salida, además de
revisar pulsos, sensibilidad, movilidad, fuerza muscular, temperatura y reflejos.
Independientemente de la evaluación inicial, la cual debe registrarse, de ser
posible, en una hoja de evaluación de la Asociación Americana de Lesiones de
Columna (ASIA - American Spinal Injury Association) (Figura 1), se debe realizar en forma periódica una evaluación neurológica, con los mismos parámetros
y, preferentemente, por el mismo médico, puesto que una de las características
de las lesiones en columna es que pueden presentar deterioro neurológico progresivo, y esto puede cambiar el manejo del paciente.
A manera de estudios iniciales es menester solicitar las radiografías simples
para detectar el sitio del proyectil y determinar posibles fracturas, seguidas de
la realización de una tomografía computarizada, a fin de determinar con mayor
precisión la localización de los fragmentos de bala y establecer si están dentro
o fuera del conducto neurológico (Figuras 2 y 3). 7 Es controversial la utilidad del
estudio de resonancia magnética en las heridas por proyectil de arma de fuego
en la columna vertebral, dado que, si bien nos da una mejor imagen de las partes
blandas y produce menos artefactos que la tomografía, hay que recordar que
su duración excede a los 40 minutos con el paciente en una sola posición y, en
consecuencia, existe riesgo de migración de la bala durante el estudio, así como
de causar mayor daño neurológico, aunque esto no ha sido establecido con clari-
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Figura 1. Hoja de evaluación de la Asociación Americana de Lesiones de Columna
(ASIA - American Spinal Injury Association).
The most caudal segment
with normal function
NEUROLOGICAL
LEVEL
SENSORY
MOTOR
R
(50)
L
L
ASIA IMPAIRMENT SCALE
Incomplete = Any sensory or motor function in S4-S5
COMPLETE OR INCOMPLETE?
S1
L
4
S1
S2
L
5
s4-5
Dorsum
Palm
C6
T1
C5
SENSORY
MOTOR
R
L
T2
S1
Any anal sensations (Yes/No)
PIN PRICK SCORE
(max: 112)
LIGHT TOUCH SCORE (max: 112)
L
4
ZONE OF PARTIAL
PRESERVATION
L
5
S2
L L
2 2
L
L
3
3
S3
0 = absent
1 = impaired
2 = normal
NT = not testable
Caudal extent of partially
innervated segmnets
Totals
(Maxium) (56)(56) (56) (56)
R
S
L5
L3
L2
L1
L4
C2
S1
T12
T10
T11
T9
T8
T5
T6
T7
T4
T3
C4
C3
L4
L5
L3
L2
L1
T2
S1
C6
Key
sensory
points
Dorsum
Palm
T1
C5
C4
C3
C2
C8 C7
LOWER LIMB
TOTAL
(25) (25)
(Maximun):
L
SENSORY
PIN
PRICK
KEY SENSORY POINTS
LIGHT
TOUCH
MOTOR
ISC
KEY MUSCLES
(scoring on reverse side)
STANDARD NEUROLOGICAL CLASSIFICATION
OF SPINAL CORD INJURY
Elbow flexors
R
Wrist extensors
C2
Elbow extensors
C3
Finger flexors (distal phalanx of middle finger)
C4
Finger abductors (little finger)
C5
C6
UPPER LIMB
+
=
C7
TOTAL
(25)
(50)
(25)
C8
(Maximun):
T1
Comments:
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
Hip flexors
L3
L2
Knee extensors
L4
L3
Ankle
dorsifl
exors
L5
L4
S1
Long toe extensors
L5
S2
Ankle plantar flexors
S1
S3
Voluntary anal contraction
S4-5
(Yes/No)
C5
C6
C7
C8
T1
R L
AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION
Date/Time of Exam
C7 C8
Examiner Name
C6
Patient Name
Ortho-tips Vol. 7 Nos. 3-4 2011
Tejeda-Barreras M. Heridas de arma de fuego en la columna vertebral
Figura 2. Radiografía lateral
de la columna lumbar donde se
observa una ojiva.
Figura 3. Corte axial
tomográfico donde se observa una ojiva
intradural dentro del conducto neurológico.
dad y además existen estudios donde se demuestra la utilidad de la resonancia
magnética, si es utilizada en forma juiciosa.8
USO DE ANTIBIÓTICOS
En cualquier herida por proyectil de arma de fuego se encuentra indicada la profilaxis antitetánica como primera medida, especialmente si se tiene la duda de que
el paciente haya recibido una profilaxis reciente (menos de dos años). Además de
Este
documento
escon
elaborado
pordeMedigraphic
esta medida, se debe iniciar
el manejo
agresivo
antibióticos
amplio espectro,
independientemente de la localización de las heridas. Debemos tener en consideración que el cultivo que se recomienda en otro tipo de heridas, pasa a segundo
plano en las heridas por arma de fuego.7 Queda en controversia, sin embargo,
la duración de la aplicación de los antibióticos. Debemos valorar individualmente
cada lesión, la extensión del daño, si es una herida con gran extensión de tejidos
blandos y el subsecuente riesgo de necrosis, así como las lesiones acompañantes,
primordialmente cuando se acompañan de perforación de órganos intestinales,
caso en el que se recomienda al menos dos semanas de duración del antibiótico.9
PAPEL DE LOS ESTEROIDES
Aún hace poco tiempo no se sabía del uso de los esteroides en este tipo de lesiones.
Es hasta años recientes cuando se ha valorado el uso de estos medicamentos en
las heridas de bala, el consenso general indica que los esteroides no tienen utilidad
en las lesiones medulares producidas por arma de fuego, sea metilprednisolona o
dexametasona;10,11 por lo tanto, su uso no debe ser considerado en el tratamiento
de estas heridas.
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Ortho-tips Vol. 7 Nos. 3-4 2011
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una vez estabilizado el paciente, después de haber tratado las lesiones prioritarias
e iniciado el tratamiento con antibióticos y con las imágenes adecuadas de las
lesiones, el siguiente paso será la decisión de realizar cirugía, y esta decisión
depende de 4 variables principales:
a)
b)
c)
d)
El estado neurológico
La estabilidad de la columna
La localización del proyectil
El nivel de la lesión
a) Estado neurológico. Como se había comentado, en la evaluación neurológica del
paciente se deben realizar evaluaciones seriadas, de preferencia por el mismo cirujano. En aquellos pacientes que se identifique una lesión neurológica progresiva o
de instalación súbita, y que exista correlación con imágenes del origen de la lesión
por causas compresivas, como fragmentos óseos dentro del conducto neurológico,
fragmentos de bala o presencia de hematoma epidural compresivo, se debe realizar
una cirugía descompresiva en forma inmediata, sin importar las otras variables.7
Cuando existe lesión medular sin una causa compresiva identificable en las imágenes de los estudios realizados, el tratamiento quirúrgico es controversial y con
altas probabilidades de complicaciones (infección de heridas, necrosis de tejidos,
fístulas de líquido cefalorraquídeo, inestabilidad postquirúrgica de la columna).13
En los pacientes neurológicamente íntegros son pocas las indicaciones para
realizar un tratamiento quirúrgico, excepto que sea por inestabilidad presente o
potencial de la lesión producida, y debemos considerar que no todas las heridas
de bala en la columna vertebral producen daño neurológico.
b) Estabilidad de la columna vertebral. Los criterios de inestabilidad en este tipo de
lesiones no se encuentran bien establecidos. Debemos de considerar que existen
diferencias en el mecanismo básico de producción de lesiones de la columna
vertebral, ya que la mayoría de las
fracturas donde se toman criterios
de inestabilidad son producidas por
mecanismos contusos, mientras que
las lesiones producidas por arma
de fuego provienen de un proyectil
dirigido en forma unidireccional, a un
punto específico, en una columna
estática, es decir, no hay combinación de movimientos, por lo que es
difícil que se produzca inestabilidad,7
aunque en los proyectiles de alta
energía, con poca distancia del arma
Figura 4. Lesión severa de la columna torácica
a la persona, se pueden producir
producida por un proyectil de alta energía con un
lesiones muy severas (Figura 4).
gran hematoma (el paciente finalmente murió).
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Tejeda-Barreras M. Heridas de arma de fuego en la columna vertebral
En la columna cervical, como en los accidentes automovilísticos, cuando
sospechamos de una inestabilidad no detectada inicialmente, y en ausencia
de lesión neurológica, podemos solicitar estudios dinámicos de flexión y extensión de la columna cervical en plano lateral, idealmente a las dos semanas
de producida la lesión, una vez que ha disminuido el espasmo muscular.
En caso de detectar inestabilidad de la columna vertebral, está indicada la cirugía
de estabilización con instrumentación para prevenir daño neurológico potencial.
c) y d) Localización del proyectil y nivel de la lesión. Tomar la decisión de realizar
una cirugía con estos parámetros, básicamente, depende de la proximidad
del proyectil hacia el conducto neurológico. En cuanto al nivel de lesión se ha
encontrado que cuando se encuentra el proyectil alojado entre T12 y L4, con
lesión medular, la extracción del mismo puede tener una mejoría neurológica significativa.14 Sin embargo, no se ha observado mejoría al realizar este
procedimiento en columna cervical o en niveles altos de la columna torácica.
En las heridas de bala localizadas en la columna cervical, cuando se encuentran alojados fragmentos dentro del conducto y existe lesión incompleta, puede
existir la posibilidad de mejorar 1 ó 2 niveles motores, si se realiza cirugía.7
En cuanto al tiempo ideal para realizar un tratamiento quirúrgico, aún permanece en controversia si es mejor realizarlo en forma temprana (dentro de las
primeras 48 a 72 horas de producida la lesión) o en forma tardía (después de 72
horas de producida la lesión). Hasta el momento no se ha demostrado que pueda
existir mejoría del estado neurológico, o prevención de complicaciones, o menor
estancia hospitalaria, al realizar la cirugía en forma temprana o diferida.14
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