Forma de Confirmación de Cita para el Enfoque

Forma de Confirmación de Cita para el Enfoque de Ventas
Los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten el enfoque de
una cita de mercadotecnia antes de cualquier cita de ventas en persona para asegurar el entendimiento de
lo que se considerará por el/la agente y el/la beneficiario/a de Medicare (o su representante autorizado/a).
Toda la información proporcionada en esta forma es confidencial y debe ser completada por cada persona
con Medicare o su representante autorizado/a.
Por favor ponga abajo sus iniciales junto al tipo de producto del que desea hablar con el/la agente.
Planes de Medicare Advantage (Parte C)
Plan de Medicare para Necesidades Especiales: Medicare Special Needs Plan (SNP) — Un Plan
Medicare Advantage que cuenta con un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades
especiales para el cuidado de la salud. Ejemplos de grupos específicos que reciben servicio incluyen a
personas con tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en hogares de reposo, y personas
con ciertas condiciones médicas crónicas.
Mercy Care Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un
contrato con el Programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Mercy Care Advantage depende de la
renovación del contrato. Para ser elegible al plan Care Advantage (HMO SNP), usted debe recibir ayuda
médica de Medicaid del Estado de Arizona y tener las Partes A y B de Medicare y residir en el área
aprobada de servicio. Para los programas AHCCCS Acute o ALTCS Medicaid nuestra área de servicio
incluye a los condados Maricopa y Pima. Para la División de Arizona de Discapacidades del Desarrollo
nuestra área de servicio son los condados Maricopa, Pima y Santa Cruz. El contrato es renovado
anualmente y la disponibilidad de cobertura más allá del final del año en curso no se garantiza.
Al firmar esta forma, usted acuerda a reunirse con un agente de ventas para hablar sobre el Plan
Mercy Care Advantage junto al cual usted puso sus iniciales arriba. Por favor note que la persona que
hablará con usted sobre los productos es ya sea empleada o contratada por Mercy Care Advantage. Dichas
personas no trabajan directamente para el gobierno federal. Dicha persona también puede recibir pago
basándose en su inscripción a un plan.
Firmar esta forma NO le obliga inscribirse a Mercy Care Advantage, no afecta su inscripción actual, ni le
inscribe a Mercy Care Advantage.
Firma del/la Beneficiario/a o de su Representante Autorizado/a y Fecha de la Firma:
_______________________________________________
Firma:
_______________
Fecha:
Si usted es el/la representante autorizado/a, por favor firme arriba y escriba en letra de molde abajo:
Nombre del/la Representante: _________________________________________________
Su Relación con el/la Beneficiario/a: _____________________________________
H5580_13_573 CMS Aceptada en 10/10/2012
A Ser Completada por el/la Agente:
Nombre del/la Agente:
Teléfono del/la Agente:
Nombre del/la Beneficiario/a:
Teléfono del/la Beneficiario/a (Opcional):
Domicilio del/la Beneficiario/a (Opcional):
Método Inicial de Contacto:
(Indique aquí si el/la beneficiario/a llegó por sí mismo/a.)
Firma del/la Agente:
Fecha
Hora
Plan/es del/la agente representado/s durante esta reunión:
Fecha en que se completó la cita:
[Sólo para el Uso del Plan:]
*La documentación del Enfoque de la Cita está sujeta a los requerimientos de retención de registros
CMS*
Agente: Si la forma fue firmada por el/la beneficiario/a en el momento de la cita, provea una explicación
sobre porqué la SOA no fue documentada antes de la reunión:
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H5580_13_573 CMS Aceptada en 10/10/2012