Paniculitis mesentérica - Fundación Villavicencio

Paniculitis mesentérica: Hallazgos en tomografía
computada y enfermedades asociadas
Dres. Gustavo Raichholz1; Sebastián Gambra1; Roberto Staffieri2; Héctor Oxilia3
1
Resumen
Introducción: La paniculitis mesentérica es un desorden
raro caracterizado por inflamación crónica no específica
que compromete el tejido adiposo del mesenterio.
Objetivo: Describir y revisar los hallazgos más
característicos de la paniculitis mesentérica y establecer
los principales diagnósticos asociados mediante
tomografía computada. Material y Métodos: entre el 15 de
junio de 2005 y el 15 de junio de 2006 se estudiaron 7
(siete) pacientes con diagnóstico presuntivo de paniculitis
mesentérica mediante TC. Las edades oscilaron entre 58 y
72 años con predominio del sexo femenino sobre el
masculino (4:3). Todos los pacientes fueron estudiados
con tomografía computada y uno previamente con
ecografía abdominal. Resultados: tres de los casos (42,85
%) se presentaron asociados a enfermedades malignas
(linfoma no Hodking retroperitoneal, linfoma de intestino
delgado, adenocarcinoma de sigmoides); en otros tres
pacientes con paniculitis mesentérica (42,85 %) no se halló
asociación con otras patologías (idiopática). El 14,28%
restante se encontró asociado a enfermedades benignas
(pancreatitis aguda). Conclusión: La paniculitis
mesentérica puede ser encontrada asociada tanto a
enfermedades benignas, malignas, o como patología
única. Debemos tener presente los hallazgos en
tomografía computada característicos para realizar un
diagnóstico correcto.
Fundación Dr. J. R. Villavicencio
2
Diagnóstico Médico Oroño
3
Hospital Italiano Garibaldi
Rosario, Argentina
[email protected]
Abstract
Objetive: To review and describe the most
representative radiologic sings and establish the
principal differencial diagnosis by CT. Material and
Methods: Between June 15th , 2005 and June 15th , 2006,
7 (seven) patients with amesenteric panniculitis (MP)
diagnosis were studied. The ages ranged between 5872 years old and the prevalence was 4F:3M . All patients
were studied by CT and one was first studied by
abdominal echography. Results: In 3 patients (42,85 %)
the MP was associated to malignant neoplasic (no
Hodking linphoma, small intestinal linphoma, sigmoides
adenocarcinoma); in other 3 patients (42,85 %) no
association to other patology was found. (idiopatic).The
last 14,28 % was associated to bening disease (acute
pancreatitis). Conclusion: MP is a rare disease
characterized by a non specific chronic inflammation
compremsing the mesenteric adipose tissue. The MP
may be associated to a bening or malign disease or it
may be found as a unique pathology. It is important to
bare in mind the CT findings so as to perform a correct
diagnosis.
Key words: mesenteric panniculitis - CT - associated
diseases
Palabras Clave: paniculitis mesentérica - tomografía
computada - enfermedades asociadas
Introducción
La Paniculitis Mesentérica (PM) es un desorden raro
caracterizado por una inflamación no específica, crónica
que afecta el tejido adiposo del mesenterio (1 - 4). La
causa de esta enfermedad es incierta. Puede
presentarse como un hallazgo imagenológico
(asintomática) o en forma sintomática (1). La podemos
encontrar como enfermedad única o asociada tanto a
enfermedades benignas como malignas.
Nuestro objetivo fue describir los hallazgos
característicos por tomografía computada (TC) de la PM,
determinar las enfermedades asociadas y sus principales
diagnósticos diferenciales.
Material y Métodos
Entre el 15 de junio del 2005 y el 15 de junio del 2006 se
estudiaron 7 pacientes (ptes) con diagnóstico de PM por
072
TC, 4 de sexo femenino (57.1%) y 3 de sexo masculino
(42.8%). La edad promedio fue de 64 años con un rango
de 58 a 72 años. Todos los pacientes fueron estudiados
mediante la realización de TC, 6 pacientes mediante
tomografía helicoidal y uno de los pacientes mediante
tomografía multislice de 64 cortes. Una paciente
presentaba una ecografía abdominal realizada
previamente.
En TC se administró material de contraste por vía oral 45
minutos antes de efectuar el estudio (suspensión de
sulfato de bario 4,6%). En los pacientes estudiados
mediante TC helicoidal se realizaron cortes de 10 mm de
espesor cada 10 mm de intervalo en las imágenes precontraste y cortes de 5 mm cada 8 mm en las imágenes
con contraste endovenoso. El protocolo utilizado en la TC
multicorte fue de 0,9 mm de espesor y 0,9 mm intervalo.
Se inyectaron 100 cc de contraste iodado no iónico por
vía venosa periférica.
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Los criterios de TC para el diagnóstico de PM fueron los
siguientes: presencia de ganglios mesentéricos menores
de 5 mm, masa grasa bien delimitada que envuelve los
vasos mesentéricos y ganglios linfáticos y por último, halo
hipodenso que rodea los vasos y ganglios (“signo del
anillo graso”) (1 - 5).
En todos los pacientes se evaluaron los siguientes
parámetros tomográficos: a) diámetro transverso y
anteroposterior (AP) máximos de la masa; b) orientación
del eje mayor; c) presencia o no de cápsula; d) presencia
o no de halo graso perivascular y/o perilinfático.
Resultados
El diámetro anteroposterior promedio de la masa fue de
7.2 cm (5 - 9 cm); el diámetro transverso promedio fue de
12,4 cm (10 - 16 cm) (Figs. 1 y 2). En todos los pacientes
el eje mayor presentó una dirección hacia la izquierda,
desde la raíz del mesenterio hacia el yeyuno (Figs. 3 y 4).
En 3 pacientes se encontró una fina cápsula delimitando
la lesión, que realzaba a la inyección del contraste
endovenoso (Fig. 5). En los 4 ptes restantes la cápsula no
fue visualizada tomográficamente (Figs. 6 y 7). El halo
graso perivascular y/o perilinfatico se encontró en la
totalidad de los ptes (Figs. 8 y 9).
La PM se encontró asociada en 3 pacientes (42, 8 %) a
enfermedades malignas (linfoma no Hodking, linfoma de
intestino delgado, adenocarcinoma de sigmoides); en 1
solo paciente (14,2%) se encontró PM asociada a
enfermedad benigna (pancreatitis aguda) y 3 pacientes
(42,8 %) presentaron PM sin relación con otra patología.
Figura 1: Ecografía abdominal, corte transversal. Mujer de 70
años que consulta por masa palpable paraumbilical izquierda.
Se observa una masa hiperecogénica, heterogénea, en la
región paraumbilical
Figura 2: Tomografía computada (TC) abdominal con
contraste: se observa una masa mesentérica con densidad
grasa. Las asas se hallan desplazada hacia la periferia. Las
líneas en blanco marcan sus diámetros mayores transverso
(14 cm) y anteroposterior (8cm). Paniculitis Mesentérica
(misma paciente que en la Figura 1).
Figura 3: TC abdominal con contraste. Aumento de la densidad
del mesenterio; el eje mayor de la lesión se dirige desde la raíz
del mesenterio hacia la izquierda. Paniculitis Mesentérica.
anillo graso”. A) Corte axial. B) Plano sagital.
Figura 4: TC Multi-Slice abdominal : imagen coronal con
contraste; se observa aumento de la densidad grasa del
mesenterio. El eje mayor de la lesión se dirige hacia la
izquierda.
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Paniculitis mesenterica: Hallazgos en tomografía computada y enfermedades asociadas
Figura 5: TC abdominal con contraste. Paciente de sexo
femenino en tratamiento por linfoma de intestino delgado. La
TC demuestra un aumento de la grasa mesentérica delimitada
por una fina cápsula (flechas).
Figura 6: Tc abdominal con contraste. Paniculitis Mesentérica.
La flecha indica la ausencia de cápsula delimitando la lesión.
Figura 7: Paniculitis Mesentérica. “Signo del anillo graso”. TC
abdominal con contraste. Las flechas indican el halo graso
hipodenso rodeando a los vasos y ganglios linfáticos.
Figura 8: TC Multi-Slice abdominal con contraste. “Signo del
anillo graso”. A) Corte axial. B) Plano sagital.
Discusión
mesentérica; en cambio cuando predominan los cambios
fibróticos se la denomina mesenteritis retráctil (5). Esta
última es considerada el estadio final de la PM
complicada por fibrosis y retracción de las estructuras
mesentéricas e intestinales.
La PM es una rara anomalía caracterizada por una
inflamación crónica que compromete al tejido adiposo del
mesenterio (1- 4). La causa de esta alteración es incierta
aunque ha sido relacionada con diferentes patologías
como vasculitis, enfermedades granulomatosas,
reumáticas, pancreatitis y ciertas condiciones malignas
(1-3). Esta enfermedad puede ser asintomática
encontrándose como un hallazgo imagenológico o
provocar síntomas como masa abdominal palpable, dolor
abdominal intermitente o progresivo, anorexia, hiporexia
y pérdida de peso (1-4). Dasakalogiannaki y col.
demostraron que el 91% de las PM fueron hallazgos
incidentales durante estudios de TC(1).
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos e incluyen
incremento de la eritrosedimentación y anemia. Cuando
el componente patológico predominante es el
inflamatorio, recibe la denominación de paniculitis
074
La asociación de la PM con otras patologías es aún tema
de discusión. En grandes series, Daskalogiannaki y col.
encontraron que un 69 ,3% de los pacientes con PM se
asociaban a diversas enfermedades; entre las más
frecuentes adenocarcinomas gastrointestinales,
urogenitales y linfoma (1).
Los hallazgos más característicos en TC son: aumento
de la densidad grasa del mesenterio bien delimitada que
provoca un efecto de masa con desplazamiento de las
asas intestinales adyacentes, presencia de ganglios
mesentéricos menores a 5 mm y por último, un halo graso
que rodea a los ganglios y vasos (“signo del anillo graso”)
(1-4).
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Figura 9: TC de abdomen con contraste. Gran masa sólida
mesentérica y del retroperitoneo izquierdo, con refuerzo
heterogéneo tras la administración de contraste. Liposarcoma.
Figura 10: TC de abdomen con contraste. Linfoma No
Hodgkin. Se observa la presencia de grandes masas sólidas
comprometiendo el mesenterio y mesocolon, de bordes
irregulares, heterogénea tras la administración de contraste,
que desplaza asas de intestino adyacentes.
Figura 11: TC de abdomen con contraste. Tríada característica
del carcinoide: masa mesentérica calcificada, mínimas bandas
radiadas debidas a la reacción desmoplásica y engrosamiento
adyacente de un asa de intestino delgado.
Figura 12: TC de abdomen con contraste. Otro caso de tumor
carcinoide donde se observa un aumento de la densidad grasa
del mesenterio debida a la reacción desmoplásica (flecha).
Los principales diagnósticos diferenciales se deben
realizar con las siguientes patologías: lipoma,
liposarcoma, linfoma, tumor desmoide, tumor carcinoide
y carcinomatosis peritoneal.
Existen múltiples subtipos histológicos de liposarcomas
(Fig 11) cada uno con sus características en TC. El
liposarcoma bien diferenciado puede ser de tipo
lipomatoso o escleroso con apariencia en la TC de grasa
o músculo respectivamente. La estirpe mixoide tiene una
apariencia en TC sin contraste similar al agua, con un
realce reticular tras la administración de contraste. Los
liposarcomas de células redondas y pleomórfico son
tumores no grasos con una apariencia de partes blandas
inespecífica en la TC (7).
El tumor desmoide mesentérico es una forma de
fibromatosis no encapsulada, localmente invasiva. Se ve
predominantemente en pacientes con síndrome de
Gardner que han sufrido alguna cirugía abdominal,
aunque puede aparecer como una anomalía aislada. En
la TC se presenta como una masa de partes blandas que
desplaza las estructuras viscerales adyacentes. Aunque
la masa puede parecer bien circunscripta, a menudo
tiene márgenes irregulares que reflejan su naturaleza
infiltrativa (7).
Dentro de las neoplasias secundarias que pueden afectar
el mesenterio se encuentran las metástasis
(generalmente se originan en el estómago, el colon o el
ovario) y el linfoma (7). Este último es una de las lesiones
mesentéricas más frecuentes. En su mayoría, son
linfomas no Hodgkinianos (Fig. 12), que afectan al
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Paniculitis mesenterica: Hallazgos en tomografía computada y enfermedades asociadas
mesenterio en alrededor del 60% de los casos. Las
lesiones presentan morfología variable, desde redonda a
lobulada, bien delimitada, con densidad de partes
blandas y refuerzo variable tras la administración de
contraste. Cuando el tumor envuelve los vasos
mesentéricos, puede observarse el “signo del sándwich”
(8).
La afectación del mesenterio del intestino delgado por el
tumor carcinoide presenta en TC una tríada característica
formada por: calcificación en el interior de una masa
mesentérica, bandas radiadas de partes blandas debidas
a una desmoplasia reactiva alrededor de la masa y
engrosamiento mural de una asa adyacente de intestino
(Fig 11) (7).
Conclusión
La PM es una patología abdominal rara, que puede
encontrarse en forma única o asociada a otras
enfermedades.
En un gran porcentaje de los casos se presenta como un
hallazgo imagenológico, asintomático, durante estudios
de TC.
La TC presenta un rol importante en el diagnóstico de
esta patología, siendo útil para diferenciarla de otras
alteraciones mesentéricas.
El tratamiento de la PM consiste en terapia con
esteroides, inmunosupresores o progesterona. El
tratamiento quirúrgico se reserva solamente para los
casos que presentan compromiso vascular (1- 3).
5 Horton KM et al. CT Findings Sclerosing Mesenteritis (panniculitis):
Spectrum of Disease. Radiographics. 2003;23:1561-1567.
Bibliografía
1 Daskalogiannaki ME, Voloudaki A, Prassopoulos P, et al. CT
evaluation of mesenteric panniculitis. Am J Roentgenol. 2000; 174: 427431.
6 Emory TS, Momihan JM, Carr NJ, Sobin LH.
Sclerosing
mesenteritis, mesenteric panniculitis and mesenteric lipodystrophy: a
single entity? Am J Surg Pathol. 1997;21:392-398.
2 Durst AL, Freund H, Rosenmann E, Birnbaum D. Mesenteric
panniculitis: review of the literature and presentation of cases. Surgery.
1977;81:203-211.
7 Lee J, Stanley RJ, et al. Body TC correlación con RM. Marban. 1998;
p. 996-1018.
3 Seo BK, Ha HK, Kim AY, et al. Segmental misty mesentery: análisis
of CT Features and primary causes. Radiology. 2003;226:86-94.
8 Burgener FA, Meyers SP, et al. Diagnóstico diferencial mediante
resonancia magnetica. Ediciones Journal. 2005; p. 564-571.
4 Lawler LP, McCarthy DM, Fishman EK, Hruban R. Sclerosing
mesenteritis: depiction by multidetector CT and three-dimensional
volume rendering. Am J Roentgenol. 2002;178:97-99.
076
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