Delirium y alteraciones endocrinológicas secundarios a paroxetina

Vol. 12 – Núm. 9 – Octubre-Noviembre 2002
MEDIFAM 2002; 12: 589-592
NOTA CLÍNICA
Delirium y alteraciones endocrinológicas secundarios a
paroxetina, a propósito de un caso
M. T. P EÑARRUBIA MARÍA, I. M IRANDA CHUECA, I. G ARCÍA BAYO
Médicos de Medicina Familiar y Comunitaria.
ABS Gavà II. ICS. Unitat Docent Costa de Ponent. Barcelona
Delirium and endocrinological pathology due to
paroxetine’s secondary effects, a case report
RESUMEN
ABSTRACT
Los antidepresivos son un grupo farmacológico
muy utilizado en la Atención Primaria y con un
amplio margen terapéutico, siendo el más utilizado
la paroxetina. Las náuseas son el efecto secunda rio más frecuente de la paroxetina, pero otros efec tos menos frecuentes también atribuibles son la hi p e r p rolactinemia y el delirium. En el caso que
p resentamos aparecen estos efectos secundarios
tan poco frecuentes y que ceden tras la supresión
del fármaco, pudiendo establecer así la relación
causa-efecto.
Antidepressants are one of the most used phar macological group in Primary Health Care and
most of them have a good therapeutic safety of use.
Paroxetine is one of the most used antidepressants,
among its secondary effects the most frequent is
nausea. Over all, we should not forget other effects
although they are less frequent, as for example ele vation of prolactinemia or delirium. In the case we
present we observed this secondary effects, which
disappear when we stopped the treatment with pa roxetine, so we can establish a relation cause-effect.
Palabras clave: P a roxetina. Hiperpro l a c t i n e mia. Delirium.
Key words: P a roxetine. Prolactinemia. Deli rium.
INTRODUCCIÓN
La paroxetina tiene una vida media de 9-16 horas, inhibe el isoenzima Citocromo P450 II-D6 por
lo que puede retrasar la eliminación de los fármacos que se metabolizan a través de este isoenzima,
como por ejemplo: amitriptilina, antidiabéticos
orales, carbamacepina, digoxina, fenitoína, warfarina, etc. La dosis habitual es de 20 mg/día y la máxima de 50 mg/día3.
Los efectos secundarios que aparecen con mayor frecuencia son a nivel gastrointestinal, con
una incidencia de aproximadamente un 26%. Entre estos efectos el más frecuente son las naúseas,
que es dosis dependiente y normalmente se auto-
En la práctica clínica diaria existe una elevada
incidencia de pacientes en tratamiento con fármacos antidepresivos. Uno de los grupos farmacológicos utilizados con más frecuencia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), entre los cuales se encuentra la paroxetina
como ISRS más recetado1.
Los ISRS son fármacos con un buen margen terapéutico de seguridad y con un porcentaje bajo de
abandono debido a efectos indeseables2.
Aceptación: 16-05-02
99
589
Delirium y alteraciones endocrinológicas secundarios a paroxetina
limita no precisando la retirada del fármaco 4 .
Aunque en un 3% de los casos sí se requiere la
suspensión, siendo ésta la primera causa de abandono del tratamiento.
En la tabla I se reflejan otros posibles efectos secundarios atribuidos a la paroxetina y su
frecuencia1. A pesar de la baja incidencia de efectos secundarios no podemos obviarlos ya que algunos de ellos pueden resultar graves para el paciente, como en el caso que nos ocupa fueron el
delirium y la hiperprolactinemia.
El delirium es un síndrome cerebral org á n i c o
fluctuante, caracterizado por: trastornos de la
consciencia, de la atención, de la percepción, del
pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia5.
La hiperprolactinemia moderada en la mujer
puede producir galactorrea, alteraciones menstruales o incluso esterilidad debido a la reducción de la
fase secretora en el ciclo ovárico6.
Tabla I
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA PAROXETINA Y SU INCIDENCIA 2
Efectos más frecuentes %
Efectos menos frecuentes
%
Náuseas
Somnolencia
Boca seca
Cefalea
Astenia
Estreñimiento
Disfunción sexual
Mareo
Insomnio
Diarrea
Sudoración
Temblor
Anorexia
Ansiedad
Parestesias
Alteraciones urinarias
Palpitaciones
Agitación
Alteraciones gustatorias
Fiebre
Mialgia
Miopatía
Rash cutáneo
Vómitos
Aumento peso
Hipomanía/Manía
Hiponatremia
Ortostatismo
Pérdida peso
Alteraciones hematológicas
Arritmias
Cambios carácter
Cambios de humor
Delirium
Diabetes*
Efectos extrapiramidales
Hipertiroidismo*
Hipotiroidismo*
Prolactinemia*
Tiroiditis*
Visión borrosa
6
5
4
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
26
23
18
15-18
15
14
13
13
8-13
12
11-12
8
*Estos efectos no han sido definitivamente atribuidos a la paroxetina.
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CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 24 años de edad, sin
alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con antecedentes de síndrome ansioso en
1997. Desde abril de 2000 presentó numerosos
cuadros de dolor torácico atípico asociado a palpitaciones, lo que ocasionó repetidas visitas a servicios de urgencias. Tras descartar patología orgánica, se orientó como cuadro de ansiedad moderada
con episodio de agorafobia leve y síntomas depresivos. Se inició tratamiento con paroxetina 20
mg/24 h y alprazolam 0,25 mg/8 h.
Como antecedentes familiares destacaba un trastorno obsesivo-compulsivo en una hermana.
Acudió a la consulta por insomnio y alucinaciones visuales a la semana de haber iniciado el tratamiento con paroxetina (20 mg/24 h), incumpliendo
la pauta de alprazolam, ya que sólo lo tomaba de
forma ocasional. Durante esta primera semana de
tratamiento, notó disminución de la ansiedad y elevación del estado de ánimo. En las semanas posteriores, de manera progresiva presentó aumento de
la inquietud acompañado de verborrea y discreta
exaltación del estado de ánimo, siendo todo ello
objetivado por su familia. Posteriormente se complicó con una alteración de la memoria reciente y
cuadro confusional de predominio nocturno con
desorientación espacial, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, mastalgia sin alteraciones del ciclo menstrual, palpitaciones, sudoración nocturna y malestar general.
La auscultación cardiorrespiratoria fue normal, la
frecuencia cardiaca (FC) era 88x’, temperatura axilar
36,8 ºC y la tensión arterial (TA) era 120/70 mmHg.
En la exploración neurológica no se evidenció focalidad y la palpación del tiroides fue anodina. Se realizó estudio complementario con hemograma y bioquímica normales (glicemia, urea, creatinina, sodio,
potasio, colesterol total, triglicéridos, aspartato aminotransferasa (GOT), alanino aminotransferasa
(GPT), serología luética, virus inmunodeficiencia humana y toxoplasma negativas. TSH elevada
(7,6 µU/mL, normal 0,48-4,36), T3 y T4 normales,
anticuerpos antitiroideos elevados (anti-peroxidasa
tiroidea 3.120 (normal 0,00-32,00) y anti-tiroglobulina 142 (normal 0,00-115,00), prolactina elevada
(1.656 mU/L, normal 156-453), TAC craneal y electroencefalograma normales.
Ante la clínica psiquiátrica que presentaba la paciente, se decidió remitirla al servicio de urgencias
de Salud Mental, donde se inició tratamiento con
citalopram 20 mg/día. A las 48 horas de la suspensión de la paroxetina, se objetiva una remisión del
cuadro psiquiátrico.
En un primer control analítico a los cuatro días de
la supresión del tratamiento con paroxetina, la prolactina empezó a descender aunque todavía se enconMEDIFAM 2002; 12 (9): 589-592
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traba por encima de los límites normales (636 mU/L)
y la TSH persistía elevada (6,3 µU/mL). En el siguiente control analítico a las dos semanas la prolactina se normalizó completamente (204,7 mU/L),
mientras que la TSH había aumentado sus valores
(8,5 µU/mL).
El tratamiento con citalopram fue bien tolerado
durante los 4 meses en que se realizó el seguimiento.
JUICIO CLÍNICO
La normalización de las cifras de prolactina y
la autolimitación de los síntomas de delirium tras
la supresión del fármaco hace pensar como causa
más probable la farmacológica. La presencia de
títulos de anticuerpos antitiroidales elevados, con
cifras de TSH elevadas y T 3 y T 4 normales hace
sospechar una tiroiditis autoinmune o de Hashimoto.
DISCUSIÓN
Se trata de un cuadro de delirium donde además
como otros hallazgos están la elevación de TSH y
de prolactina. La aparición de la sintomatología y
de la elevación de prolactina coinciden con el inicio del tratamiento con paroxetina y alprazolam.
Asimismo, la remisión del cuadro clínico y la normalización analítica se producen tras la supresión
del tratamiento. A pesar de todo, siempre hay que
descartar otras posibles etiologías.
Entre las causas más frecuentes de delirium
encontramos: a) enfermedades médicas o quirúgicas (fiebre tifoidea, neumonía, sepsis, fiebre reumática, tirotoxicosis, postoperatorios y estados
postcomiciales); b) enfermedades neurológicas
(lesiones vasculares o neoplásicas parietales o
temporales, traumatismos craneales, meningitis
purulenta o tuberculosa, hemorragia subaracnoidea, encefalitis (vírica); y c) intoxicaciones o estados de abstinencia (abstinencia alcohólica, barbitúrica o de sedantes; intoxicación por escopolamina,
atropina, anfetamina, bromuro, digital, diacepan,
fluracepam, metil-dopa, propanolol, antidepresivos, ...). En el caso que presentamos la anamnesis
y los resultados de las pruebas complementarias
permitieron descartar todas las etiologías excepto
la farmacológica.
En el caso de la hiperprolactinemia de esta paciente se descartaron las siguientes causas: a) adenoma secretor de prolactina o prolactinoma, en éste
no se normalizan las cifras de prolactina y los niveles de hiperprolactinemia generalmente son más
elevados que los hallados en nuestro caso; b) hiperprolactinemia secundaria a gestación, la fecha de la
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última regla y un gravindex negativo descartaban
esta posibilidad; c) hiperprolactinemia secundaria a
hipotiroidismo primario, donde la TSH aparece
elevada, T 3 y T 4 con niveles disminuidos y destrucción o pérdida de tejido tiroideo, en nuestro caso se
descarta esta patología ya que T3 y T4 eran normales; y d) hiperprolactinemia secundaria a tumores
secretores de TSH, donde la TSH está elevada, T 3 y
T4 disminuidas, anticuerpos antitiroidales negativos
y la glándula tiroides aumentada de tamaño, una
vez más los resultados de la analítica descartan esta
posibilidad.
En este caso la presencia de anticuerpos antitiroidales (anti-peroxidasa, anti-tiroglobulina) elevados y de un hipotiroidismo subclínico orientan hacia la posibilidad de una tiroiditis autoinmune o de
Hashimoto. La paroxetina no parece ser la causa de
este cuadro tiroideo, ya que ante la supresión del
tratamiento las cifras de TSH y de las hormonas tiroideas no se modifican.
No está claro que el cuadro de delirium sea un
efecto secundario únicamente debido a la paroxetina o a la asociación paroxetina-alprazolam. La toma irregular del alprazolam nos hace pensar que la
paroxetina pudiera ser la causa-efecto más probable del delirium, aunque no se ha encontrado demasiada casuística al respecto y en la mayoría de
casos se asociaba a otros fármacos como
z o l p i d e m 8 , benztropina 9-12 , ondasetrón 13 o antidepresivos tricíclicos14. Se cree que uno de los mecanismos por los que pueden haber interacciones entre la paroxetina y estos fármacos es la inhibición
del isoenzima citocromo P 450 II-D6. Como ya se
ha citado anteriormente son muchos los fármacos
que precisan de este isoenzima para su correcta
metabolización.
En algunos estudios 1 5 , 1 6 se baraja el posible
efecto que la paroxetina tiene sobre la liberación
nocturna de algunas hormonas, entre ellas la prolactina, por mecanismos todavía desconocidos.
En relación a los niveles de prolactina se observó un incremento de un 7% en los pacientes que
tomaban paroxetina, frente a los que tomaban
placebo, aunque no fue un resultado estadísticamente significativo. En cambio en otros estudios
sí se encontraron cambios estadísticamente significativos en los niveles plasmáticos de prolactina
tras tres semanas de tratamiento con paroxetina.
Una de las teorías que puede explicar estos cambios es que la secreción plasmática de prolactina
está regulada, en parte, por las vías serotoninérgic a s 17.
En este caso se considera que la paroxetina ha
tenido un papel etiológico en el episodio de delirium y además contribuye a la escasa casuística publicada que relaciona la toma de paroxetina con hiperprolactinemia y delirium. La prueba diagnóstica
del test de provocación podría haber confirmado la
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Delirium y alteraciones endocrinológicas secundarios a paroxetina
etiología farmacológica de manera definitiva, pero
no se creyó oportuna su realización.
Como se ha expuesto, un problema tan frecuente
como las crisis de ansiedad no está exento de comorbilidad y complicaciones. Cuando éstas se presentan es necesario hacer un estudio detallado de
todos los factores etiológicos que puedan influir.
Dentro de éstos se debería poner especial atención
al tratamiento farmacológico y a sus efectos adversos, ya que éstos pueden ser la causa de muchos
cuadros clínicos. Aunque a veces resulta fácil no
tenerlos presentes por la familiarización que se tenga de su uso o la baja incidencia de efectos secundarios que presentan en general.
VOL.
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AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Neus Parellada, Dra. Montserrat Dolz
y al Dr. Antonio Serrano por sus aportaciones para
mejorar este artículo.
CORRESPONDENCIA:
Mª Teresa Peñarrubia María
Área Básica de Salud Gavà
C/ Riera de les Parets
08850 Cavà (Barcelona)
Fax: 93 638 37 40
e-mail: [email protected]
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