M.9031 Declar. Siniestro Seg. Desh., Dest. y

DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE SEGURO DE
DESHONESTIDAD, DESTRUCCIÓN Y DESAPARICIÓN
Datos de la Declaración del Siniestro:
Nro. de Siniestro:
(Espacio Reservado para la Aseguradora)
Datos de la Póliza
Sucursal:
Póliza Nro.:
Certificado Nro.:
Datos de El Asegurado
Apellidos y Nombres del Asegurado / Denominación de la Razón Social:
Nro. de R.I.F., C.I. o Pasaporte::
Datos del Siniestro
Fecha Ocurrencia:
Hora:
Fecha Notificación:
Fecha Conocimiento:
A.M.
P.M.
A.M.
Notificado por
P.M.
Asegurado
Hora:
Hora:
A.M.
P.M.
Productor (Nombre):
Ocurrencia del Siniestro
País:
Estado:
Ciudad:
Estado:
Ciudad:
Datos de Ocurrencia del Siniestro
País:
Breve Descripción del Siniestro:
Pérdida Reclamada:
Descripción
Monto del Reclamo
Descripción
Convenio I Fidelidad
Monto del Reclamo
Convenio II Dinero en Local
Nro. de Cédula de Identidad
Apellidos y Nombres
Convenio III Dinero en Tránsito
Convenio IV Moneda Falsa
Convenio V Falsificación
Autoridad que Intervino en el Siniestro:
Otros Seguros que Amparan al Riesgo:
Compañía Aseguradora
Póliza Nro.
Vigencia
Desde
Hasta
Declaración de El Asegurado:
Declaro que la información suministrada es verdadera, completa y servirá de base para el cálculo de la indemnización solicitada. Así mismo, que
los bienes o haberes asegurados provienen de una fuente licita.
Lugar y Fecha de la Declaración:
En,
Asegurado:
el
de
de
.
Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No.2464 de fecha 27 de abril de 2005
Mercantil Seguros, C.A. – Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 – A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores
de Venezuela N° 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías “Látigo” Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas – Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este)
Z.P. 1060, Dirección Cable "Censeca", Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com
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Recaudos Preliminares Solicitados para la Tramitación del Siniestro:
Fidelidad
Nombre del Documento
Fecha Solicitud
Fecha Recepción
Fecha Solicitud
Fecha Recepción
Declaración detalla de los hechos por parte del asegurado
Relación detallada de la pérdida reclamada, valorada al costo
Original de las Facturas de Adquisición de los bienes reclamados
Comprobante de Denuncia ante la Autoridad la Competente
Informe de Auditoría Interna
Cinta de la Caja Registradora
Fotocopia de los tres (3) últimos Estados de Cuenta Bancaria
Planillas de Depósitos Bancarios de los últimos tres (3) meses
Cuaderno de Control de Ingresos y Egresos Diarios
Original del Comprobante y/o Facturas y/o Cheques demostrativos de la Pérdida
Fotocopia del anverso y reverso del (los) cheque(s) cobrado(s)
Fotocopia de la Nómina correspondiente a la fecha del Siniestro
Acta Declarativa de Empleado(s) Involucrado(s)
Fotocopia de la Solicitud de Empleo y de la Inscripción en I.V.S.S. de los Empleados
Involucrado(s)
Comprobantes de pago de los Empleados(s) Involucrado(s)
Liquidación de las Prestaciones de Empleado(s) Involucrados
Fotocopia del Documento Registro Mercantil
Formulario “Actualización de Datos de Clientes” (Legitimación de Capitales)
Cualquier otro documento que posteriormente le sea requerido
Convenio I Fidelidad
Nombre del Documento
Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y
dónde ocurrieron los hechos reflejando el monto a reclamar
Comprobante de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial, del hecho como
tal (obligatoria) o a nombre del (los) infiel (es) (no obligatoria)
Informe de Seguridad informando modus operandi del (los) Empleado(s) infidente(s) para
cometer la sustracción
Informe de auditoría técnica (para mercancías)
Descripción del proceso administrativo vigente a la fecha del siniestro
Descripción del proceso administrativo actual relacionado al reclamo
Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicable según sea el caso:
Arqueo de Caja Chica a la fecha del siniestro
Facturas
Recibos
Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Copia de los estados de cuenta bancaria (últimos 3 meses mínimo)
Fotocopia del libro de ventas diarias, egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo)
Liquidación o proyecto de liquidación de Prestaciones Sociales del (los) Empleado(s)
infidente(s)
Ficha, hoja de vida o planilla de solicitud de empleo del (los) Empleado(s) infidente(s)
Planilla solicitud de inclusión en el Seguro Social Obligatorio del (los) Empleado(s) infidente(s)
Gestiones de recuperación realizadas por el Asegurado con el (los) Empleado(s) infidente(s)
Medidas tomadas por el Asegurado para evitar este tipo de siniestro
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Convenio II Dinero en Local
Nombre del Documento
Fecha Solicitud
Fecha Recepción
Carta de notificación de siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y dónde
ocurrieron los hechos, relación de la pérdida y el monto a reclamar
Copia de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial
Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo
Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicables según sea el caso:
Arqueo de Caja a la fecha del siniestro
Facturas
Recibos
Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Copia de los estados de cuenta bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Fotocopia del libro de ventas diarias, egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo)
Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada
Medidas tomadas por el Asegurado para mejorar las condiciones del riesgo
Copia del Registro Mercantil
Convenio III Dinero en Tránsito
Nombre del Documento
Fecha Solicitud
Fecha Recepción
Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y
dónde ocurrieron los hechos, reflejando el monto a reclamar, relación descriptiva de la
pérdida y sus valores reclamados (dinero efectivo, cheques, tarjetas de crédito, y bienes,
entre otros)
Copia de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial
Ficha, hoja de vida o planilla de solicitud de empleo y planilla de inclusión en el Seguro
Social Obligatorio del (los) Empleado(s), que fue(ron) objeto del atraco o asalto y carta
narrativa
Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo
Copia del Registro Mercantil
Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicables según sea el caso:
Arqueo de Caja a la fecha del siniestro
Facturas
Recibos
Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Copia de los estados de cuenta bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Fotocopia del libro de ventas diarias, egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo)
Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada
Convenio IV Moneda Falsa
Nombre del Documento
Fecha Solicitud
Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y
dónde ocurrieron los hechos, reflejando el monto a reclamar, relación descriptiva de la
pérdida y sus valores reclamados
Comprobante de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial
Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo
Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicables según sea el caso:
Facturas
Recibos
Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Copia de los estados de cuenta bancaria (últimos 3 meses mínimo)
Fotocopia del libro de ventas diarias egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo)
Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada
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Fecha Recepción
Convenio V Falsificación
Nombre del Documento
Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo, dónde
y cuantía de los hechos ocurridos
Comprobante de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial
Informe de Seguridad de parte del Asegurado
Informe de Seguridad del Banco
Informe de Auditoría
Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo
Arqueo de Caja a la fecha del siniestro
Copia de estados de cuenta bancarias (últimos 3 meses mínimo)
Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo)
Recibos
Facturas
Gestiones de recuperación realizadas por el Asegurado
Medidas tomadas por el Asegurado para mejorar las condiciones del riesgo
Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada
M. 9031 (03-2008)
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Fecha Solicitud
Fecha Recepción