Patología congénita y adquirida de la vagina: Hallazgos en

Patología congénita y adquirida de la vagina: Hallazgos en
Resonancia Magnética
Poster no.:
S-0929
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. Menendez de Llano, C. Pereira Menéndez, L. Raposo
Rodríguez, I. Gutierrez Pérez, N. Fernandez Garcia, A. Alvarez
Vazquez; Oviedo/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Caracterización de tejidos, Procedimiento diagnóstico,
RM, Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino
DOI:
10.1594/seram2012/S-0929
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 38
Objetivo docente
La RM es una herramienta esencial para la valoración de la patologia ginecológica y
especialmente, para el estudio de la anatomía útero-vaginal.
Las anomalías congénitas útero-vaginales son una causa relativamente frecuente de
infertilidad, abortos de repetición y partos prematuros.
Otras patologías que afectan a la vagina incluyen tumores benignos como los leiomiomas
y hemangiomas, quistes adquiridos, fistulas y cuerpos extraños.
Los tumores vaginales malignos primarios son raros y suponen el 2-3% de las neoplasias
ginecológicas siendo más frecuente la afectación tumoral secundaria. Aunque su
diagnóstico se realiza habitualmente mediante exploración física y biopsia, la RM es útil
en el estadiaje tumoral y control evolutivo de las pacientes.
En este trabajo se revisa la anatomía y la apariencia normal de la vagina en RM,
las secuencias habitualmente empleadas y se describen una variedad de procesos
congénitos y adquiridos, que incluyen anomalías congénitas Mullerianas, procesos
inflamatorios y enfermedades neoplasicas.
Revisión del tema
ANATOMIA
La vagina es una estructura tubular fibromuscular tapizada por un epitelio escamoso
estratificado. Rodeando a la mucosa, se encuentra la capa submucosa constituida por
fibras elásticas y de colágeno y la capa muscular, con un estrato interno de fibras
longitudinales y otro externo de fibras circulares. Por fuera de esta capa se encuentra la
adventicia que contiene un plexo venoso bien desarrollado.
La vagina tiene una rica vascularización que procede de la arteria vaginal y uterina y
los plexos que se forman entre ellas. La arteria rectal media, rama de la arteria iliaca
interna, irriga el tercio media de la vagina y la arteria pudenda interna, suple el tercio
inferior. Adicionalmente, el tercio inferior recibe vascularización de la región femoral a
través de la arteria pudenda externa.
El drenaje venoso se realiza a través de plexos vaginales y uterinos.
La vagina tiene un complejo drenaje linfático relacionado su desarrollo embriológico. Los
dos tercios superiores, drenan a ganglios linfáticos iliacos internos y externos. Parte del
Página 2 de 38
tercio superior drena directamente a ganglios linfáticos del área sacra y el tercio inferior
a ganglios de la región inguinal.
Convencionalmente, se divide a la vagina en tres tercios. El tercio superior incluye los
fornix. El tercio medio se sitúa a nivel de la base de la vejiga y el tercio inferior se
encuentra adyacente a la uretra.
Mientras que la pared anterior y lateral finaliza en el cérvix, la pared posterior se extiende
sobre el orificio cervical externo. ( Fig. 1 on page 16))( Fig. 2 on page 17)
EMBRIOLOGIA
Los conductos de Muller dan origen a los dos tercios superiores de la vagina que está
cubierto por un epitelio columnar. El tercio inferior deriva del seno urogenital o cloaca
que prolifera en sentido ascendente y se diferencia en epitelio escamoso. Durante el
segundo trimestre de la gestación, el epitelio escamoso urogenital, migra y cubre el
epitelio columnar glandular mulleriano. A la 18 semana de gestación, este proceso se
completa y alcanza los fornix y el cérvix. ( Fig. 3 on page 18).
TÉCNICA
Preparación previa:
- Fármaco espasmolítico 30' vía intravenosa (n-butilbromuro de hioscina) antes de la
exploración.
- Vejiga vacía
- Repleción vaginal con gel de ultrasonidos.
Secuencias:
- T1 y T2 FSE en planos axial, sagital y coronal
- T2 FSE con supresión grasa (axial, coronal o sagital)
- 3D T1 con supresión grasa, pre-contraste y adquisición
dinámica multifase.
Las secuencias tras la administración de contraste son útiles para caracterizar masas
pélvicas, detectar diseminación peritoneal o poner de manifiesto la existencia de una
fistula vaginal oculta.
Página 3 de 38
APARIENCIA NORMAL DE LA VAGINA EN RM
En secuencias T1, muestra una señal intermedia, similar a la uretra anteriormente y al
recto posteriormente.
En secuencias T2 se pueden identificar tres capas en la vagina: una banda de alta
intensidad de señal producida por las secreciones vaginales que delimita la mucosa
vaginal, la capa submucosa y muscular que aparecen como una banda de baja
intensidad de señal y la adventicia que , junto con el plexo venoso vaginal, muestran alta
intensidad de señal debido al flujo lento en los pequeños vasos.
La estimulación estrogénica, afecta a la apariencia de la vagina. La línea hiperintensa
central puede ser muy fina o estar ausente en la premenarquia y en mujeres
postmenopáusicas. En cambio, es más prominente en mujeres premenopausicas
durante la fase proliferativa y secretora inicial del ciclo menstrual.
La mucosa realza tras la administración de contraste.
ANOMALIAS CONGÉNITAS
La vagina se desarrolla por la interacción embriológica entre los conductos de Muller y
el seno urogenital.
Las anomalías congénitas de la vagina se producen por alteración de la fusión lateral
de los conductos de Muller y el seno urogenital, la ausencia congénita de conductos de
Muller, o por anomalías de la fusión vertical.
Clínica: masa y dolor abdominal cíclico, amenorrea primaria (obstrucción completa a
nivel vaginal)
Complicaciones: hematocolpos, hematometra, endometriosis, adherencias pélvicas.
La RM:
1.
2.
3.
Valora la anatomía pélvica
Detecta anomalías uterinas asociadas
Ayuda a seleccionar la técnica quirúrgica.
Tipos de anomalías congénitas:
Ausencia de desarrollo de los conductos de Muller: : Sd de
Rokitansky- Mayer-Kuster- Hauser:
Página 4 de 38
Constituye la clase I de las anomalías congénitas de los
conductos de Muller y consiste en la ausencia congénita de
útero y vagina. Se han descrito dos tipos:
•
Tipo I: aplasia uterovaginal aislada. La prevalencia es de 1 de cada 5000
mujeres y es la segunda causa de amenorrea primaria. El cariotipo es 46
XX y los caracteres sexuales son normales. Los genitales externos, los
ovarios y las trompas también son normales, persistiendo, en la mayoría de
los casos, un remanente vaginal inferior poco profundo. Ocasionalmente,
se pueden observar cuernos uterinos rudimentarios no funcionantes y en
el 6-10% existe un remanente uterino con tejido endometrial que puede
producir hematometra y dolor abdominal cíclico. La mayoría de los casos
son esporádicos y en los casos familiares se observa una herencia AD con
una penetrancia variable.
•
Tipo 2 o asociación MURCS (Mullerian duct aplasia, renal displasia
and cervical somite anomalies) que incluye además, anomalías renales
(agenesia renal, ectopia de uno o ambos riñones, riñón en herradura...),
esqueléticas (escoliosis, fusión vertebral, Klippel Feil, deformidad de
Sprengel, espina bífida) auditivas (malformaciones del oído medio o
defectos neurosensoriales) y menos frecuentes cardiovasculares (Tetralogía
de Fallot, estenosis pulmonar, defecto septal atrial). ( Fig. 4 on page 19)
Septo vaginal longitudinal
Se produce por un fallo en la fusión de los conductos de
Muller o en la reabsorción del septo vaginal.
Puede ser obstructivo o no obstructivo. ( Fig. 5 on page 20 )( Fig. 6 on page 21 ).
En Rm el septo vaginal aparece como una fina estructura
hipointensa en T1 y T2, hallazgo que se observa mejor en
secuencias T2 en el plano coronal.
Existe un tipo de alteración de la fusión lateral que consiste
en un útero doble asociado a una hemivagina obstructiva.
Con frecuencia se asocia a agenesia renal del lado de la
hemivagina obstruida. Durante la pubertad, las pacientes
presentan dolor pélvico y masa paravaginal. La resección
Página 5 de 38
del tabique vaginal, alivia los síntomas y previene futuras
complicaciones como la endometriosis por el flujo
menstrual retrógrado, dolor pélvico crónico o infertilidad.
En secuencias T1 se observa hiperintensidad en el canal
vaginal o en la cavidad endometrial por los productos de
degradación de la hemoglobina, mientras que las
secuencias T2, muestran hipointensidad debido a la
metahemoglobina intracelular o deoxihemoglobina.( Fig. 7 on page 22).
Septo vaginal transverso
Se producen como resultado de la falta de fusión de la parte
más distal de los conductos de Muller con la parte más
proximal del seno urogenital. Se ven con más frecuencia
asociados a anomalías de los conductos de Muller clase III.
Los pacientes son asintomáticos hasta la menarquía,
presentando dolor pélvico cíclico. El tratamiento consiste en
la resección del septo y la reconstrucción del segmento de
vagina aplasico o hipoplasico.
FISTULAS
Los procedimientos ginecológicos, obstétricos y quirúrgicos son la principal causa de las
fistulas del aparato genital femenino, siendo la vagina la estructura más frecuentemente
implicada. Otras causas incluyen: tumores ginecológicos, EII, radioterapia, infección y
trauma. ( Fig. 8 on page 23 ),( Fig. 9 on page 24 ).
Las fistulas rectovaginales son las más frecuentes, pero también puede haber trayectos
fistulosos entre la vagina y colon, ID, ano o vejiga.
La EII es la causa del 24-25% de todas las fistulas recto-vaginales. La mayoría se
desarrollan en el tercio inferior de la vagina y responden bien a tratamiento quirúrgico.
Página 6 de 38
Las fistulas postradioterapia se localizan generalmente más altas y la comunicación se
establece entre el fornix posterior y el tercio medio del recto. La mayoría de las fistulas
vésico-vaginales son secundarias a cirugía de procesos benignos. En pacientes con
tumores las fistulas ocurren como consecuencia del tumor primario, de la recurrencia o
como complicación del tratamiento quirúrgico o radioterapia.
Los síntomas más frecuentes consisten en flujo anormal con vaginitis de repetición,
salida de aire, heces u orina por la vagina, incontinencia urinaria y dispareunia.
El manejo quirúrgico de las fistulas vaginales depende de su localización, curso,
complejidad y del proceso subyacente.
La RM es la técnica de elección en la valoración inicial de las pacientes con sospecha
de fistula vaginal. Su papel consiste en:
•
•
•
•
Determinar si existe o no fistula.
Definir la localización anatómica y curso del trayecto fistuloso.
Determinar si la fistula es simple o compleja: las simples, suelen tener un
diámetro menor de 5mm, son únicas y generalmente se producen en tejidos
no radiados. Las complejas, son más largas e incluyen múltiples tractos.
En caso de tumores, determinar si la fistula se produce en el contexto de
recurrencia tumoral o fibrosis postradioterapia, hallazgo importante en el
manejo terapéutico.
El aspecto de la fistula depende de que este llena de liquido, aire o ambas. En secuencias
T2 o STIR, se observa una comunicación llena de líquido con alta intensidad de señal.
Los tractos fistulosos llenos de aire aparecen hipointensos en todas las secuencias de
pulso.
El plano sagital es optimo para valorar la interrupción de la capa muscular de la pared
posterior de la vejiga en una fistula vesicovaginal o de la pared anterior del recto en una
fistula recto-vaginal.
CUERPOS EXTRAÑOS
1.
2.
3.
4.
Postquirúrgicos
Elementos contraceptivos
Artículos de higiene ( Fig. 10 on page 25).
Otros objetos en casos psiquiátricos
Existe riesgo de perforación, abrasión, necrosis por compresión y vaginitis.
QUISTES
Página 7 de 38
a) QUISTES DE GARTNER
Su prevalencia es del 1-2% y son con frecuencia, hallazgos incidentales.
Los quistes de Gartner se desarrollan a partir de remanentes de los conductos de Woff.
Clínicamente son indistinguibles de los verdaderos conductos de Gartner que se originan
de remanentes de los conductos de Muller. Se localizan habitualmente en la pared
anterolateral de los dos tercios superiores de la vagina.
En RM, se presentan como lesiones quísticas ovoideas, y ocasionalmente septadas de
< 2cm, con una intensidad de señal baja o intermedia en secuencias T1 (dependiendo
su contenido proteico) y alta señal en secuencias T2. ( Fig. 11 on page 26)
Debido a que pueden asociarse a otras anomalías genitourinarias, es importante ampliar
campo de visión para descartar alteraciones renales asociadas. Plantean diagnostico
diferencial con los divertículos uretrales, siendo esta distinción relevante clínicamente, ya
que estos últimos exigen corrección quirúrgica mientras que el quiste tiene un tratamiento
conservador u ocasionalmente mediante aspiración o esclerosis.
b) QUISTE DE BARTHOLINO
Se localiza en la pared posterolateral del tercio posteroinferior de la vagina en la
proximidad del introito y en los labios mayores de la vulva.
Aparecen como estructuras quísticas uniloculares, de 1-4 cm de diámetro, hiperintensas
en T2 y con señal intermedia o baja en T1, dependiendo de su contenido proteico o
mucinoso. ( Fig. 12 on page 27). Cuando se infectan, la pared se engruesa y muestra
un realce en anillo tras la administración de contraste.
c) QUISTES EPIDERMICOS DE INCLUSION
Lesiones quísticas adquiridas que se localizan en zonas de traumatismo previo o cirugía,
generalmente en la pared posterior o lateral de la vagina. Presentan márgenes bien
definidos y no realzan tras la administración de contraste.
TUMORES BENIGNOS
a) LEIOMIOMAS VAGINALES
Página 8 de 38
Lesión de bordes bien definidos, redondeada, hipointensa en secuencias T1 y T2 y realce
intenso y homogéneo tras la administración de gadolinio. Pueden presentar áreas de
degeneración mixoide y quística que se observan como focos hiperintensos en T2 o
degeneración hemorrágica, apareciendo hiperintensos en T1 y T2. ( Fig. 13 on page
28).
Se localizan preferentemente en la pared anterior de la vagina, en la línea media y
presentan un tamaño que varía de 1 a 5 cm.
b) HEMANGIOMAS
Se originan en la infancia, crecen lentamente y pueden involucionar espontáneamente.
Presentan señal intermedia en T1 con áreas de alta señal periféricas debido a la grasa
intralesional. En T2 se muestran hiperintensas y pueden observarse niveles liquidoliquido y focos lineales o puntiformes de baja señal debido a vacio de flujo en los vasos
o a calcificación.
TUMORES MALIGNOS
•
PRIMARIOS
Son tumores raros, suponen el 2-3% de todos los tumores del tracto genital femenino y
el quinto tumor más frecuente después del de ovario, útero, cérvix y vulva.
Esta prevalencia tan baja puede ser debida a los criterios de clasificación establecidos
por la International Federation of Ginecology and Obstetrics (FIGO). De acuerdo con
esta clasificación, se debería diagnosticar un tumor vaginal solamente en los casos en
los que se ha excluido otros tumores ginecológicos.
La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) se produce junto a la neoplasia intraepitelial
cervical y se cree que tiene una etiología común: el virus del papiloma humano. A
diferencia de lo que ocurre en el cérvix, en la vagina, las lesiones producidas por VPH
provienen de áreas de metaplasia escamosa secundarias a traumatismos en la mucosa
por el uso de tampones o el coito. Sin embargo, no ha sido bien establecida la relación
entre VAIN y carcinoma vaginal invasivo.
El diagnostico se realiza generalmente por medio del examen físico y la biopsia.
La RM es clave para valorar:
1.
2.
3.
Localización del tumor
Extensión parametrial
Afectación de la pared de la pelvis
Página 9 de 38
4.
5.
6.
7.
Diseminación a la vejiga, uretra, recto y ganglios linfáticos.
Planificar el tratamiento quirúrgico y radioterápico.
Complicaciones del tratamiento: fístulas rectovaginales o rectovesicales.
Diferenciar recurrencia tumoral de tejido fibroso: el tejido fibroso aparece
hipointenso en secuencias T2 y el tumor demuestra intermedia o alta señal.
•
Síntomas:
- Sangrado vaginal indoloro (60-80% )
- Flujo vaginal anormal (30%)
- Síntomas urinarios (20%)
-Dolor pélvico o hemorragia (en casos avanzados)
(15-30%)
- Tumor vaginal (15-0%)
- Asintomáticas (10-25%)
•
Técnica de estudio por RM:
- Secuencias en plano axial T1 y T2 FSE obtenidas a través
de la pelvis, desde la bifurcación aortica hasta la vulva.
- Secuencia sagital T2 FSE: valorar la extensión del tumor
a la vejiga, uretra, útero y recto.
- Secuencias coronales T2 FSE
- Secuencias de alta resolución T2 FSE axiales oblicuas
(perpendiculares al eje largo de la vagina), que son las
que mejor valoran la relación del tumor con los tejidos
paravaginales y la extensión de la enfermedad.
- No se utiliza de forma rutinaria la administración de
gadolinio ya que los tejidos paravaginales realzan
intensamente, lo que dificulta la diferenciación del tumor
de los tejidos adyacentes.
Página 10 de 38
•
Estadiaje:
Está basado en la exploración física y pruebas de laboratorio (recuento sanguíneo y
bioquímica) y con frecuencia incluye sigmoidoscopia, cistoscopia, enema de bario y UIV.
El TC se puede emplear para la valoración de adenopatías, pero la Rm es la técnica de
elección para determinar la extensión local ( Fig. 14 on page 29).
En el estadio I de FIGO, los tumores están confinados a la mucosa vaginal y tienen
una apariencia superficial. Aparece como una masa o placa de intensidad intermedia en
secuencias T2, conservando la señal hipointensa de la capa muscular vaginal externa.
En el estadio II de la FIGO, el tumor invade los tejidos paravaginales pero no se extiende
a las paredes de la pelvis. Existe una pérdida de la hipointensidad de la capa muscular
externa de la vagina.
En el estadio III de la FIGO, el tumor se extiende a las paredes de la pelvis y aparece alta
señal en los músculos del suelo pélvico (elevador del ano, obturador interno y piriforme)
en secuencias T2.
En el estadio IV A, el tumor invade las paredes de la vejiga o el recto o se extiende a la
pelvis verdadera, observándose un aumento de señal en la pared del recto o la vejiga
en secuencias T2.
En el estadio IV B : afectación del peritoneo, asas intestinales o metastasis a distancia
( pulmón, hígado y hueso).
•
Patrón de diseminación:
1.
2.
3.
por extensión directa a la vejiga, uretra o recto.
por vía linfática: depende de la localización del tumor. Los tumores que
se originan en el tercio superior y medio drenan a ganglios obturadores,
iliacos internos y externos y paraaorticos. Los tumores que se originan en el
tercio inferior drenan a ganglios inguinofemorales. Los tumores de la pared
posterior drenan a ganglios glúteos, sacros y rectales.
por vía hematogena: pulmonar y con menor frecuencia hepática y ósea.
•
Tratamiento:
La RM determina la extensión de la enfermedad, facilitando el planteamiento terapéutico.
Los tumores superficiales que afectan al fornix posterior o cúpula vaginal se tratan con
vaginectomia radical +histerectomía + linfadenectomia pélvica.
Los tumores superficiales del tercio inferior se tratan con excisión radical y
linfadenectomia inguinal.
Página 11 de 38
Los tumores infiltrativos profundos se tratan con radioterapia pélvica externa
Para la enfermedad metastasica se utiliza quimioterapia
•
Pronóstico:
El estadio tumoral es el factor predictivo más importante que determina la supervivencia.
La supervivencia media es del 45%..
Estudios han demostrado que los tumores mayores de 5 cm tienen un peor pronóstico
mejorando la supervivencia en tumores menores de 4 cm. Actualmente se considera
que la edad de la paciente, la localización del tumor y el tipo de celula, no influyen en
el pronóstico aunque existen estudios que muestran una mayor recurrencia en tumores
localizados en la pared posterior y mejor supervivencia en los tumores del tercio superior.
Estadio I y II: supervivencia del 80% a los 5 años
Estadio III y IV: supervivencia del 20% a los 5 años.
La mayoría de las recurrencias se producen en el primer año y ensombrecen el
pronóstico. Las lesiones del tercio superior tienden a recurrir localmente y las del tercio
inferior tienden a extenderse a las paredes de la pelvis y a dar metastasis a distancia.
Los melanomas y los sarcomas tienen unos índices de supervivencia muy bajos en
relación con adenocarcinomas y carcinomas escamosos.
CARCINOMA ESCAMOSO DE VAGINA:
Constituyen el 90% de los tumores vaginales primarios, son más frecuentes en mujeres
postmenopáusicas (en su mayoría entre los 60-70 años) y tienden a localizarse en la
pared posterior del tercio vaginal superior.
Los factores de riesgo incluyen: edad avanzada, VPH, neoplasia vaginal intraepitelial
(VAIN), carcinoma previo de cérvix o vulva y antecedentes de tratamiento radioterápico
de tumores cervicales o de vulva.
Se distinguen 3 tipos:
- Ulcerado (50%): lesión mal definida, difusa e irregular
- Lesión nodular o exofítica (30%), masa lobulada bien definida
- Lesión anular constrictiva (20%), engrosamiento circunferencial
El patrón nodular o exofitico se asocia a mejor pronóstico que el ulcerado.
Página 12 de 38
En secuencias T1 presentan una señal intermedia y con frecuencia no son visibles o
solo se observa una alteración en el contorno vaginal. En secuencias T2 aparecen como
masas con una señal intermedia a alta. ( Fig. 15 on page 30).
Tienden a la diseminación temprana, con invasión directa de la vejiga, uretra o recto y
a ganglios linfáticos pélvicos o inguinales.
CARCINOMAS DE VAGINA PRIMARIOS NO ESCAMOSOS
Suponen el 15% de todos los tumores vaginales.
Suelen afectar a mujeres más jóvenes, en un estadio más temprano y suelen tener mejor
pronóstico.
a) Adenocarcinoma de celulas claras:
Supone el 5-10% de los tumores vaginales
Se produce en mujeres jóvenes, generalmente por debajo de los 35 años, con un pico
entre los 15 y 22 años.
2/3 de las mujeres tienen antecedentes de exposicion materna al DES (Dietilestilbestrol)
durante el embarazo. Aproximadamente 1 de cada 1000 mujeres expuestas intrautero,
desarrollaron el tumor. También se observa con frecuencia en áreas de adenosis vaginal,
focos de endometriosis y remanentes de los conductos de Wolff.
Se localiza preferentemente en la pared anterior del tercio superior de la vagina.
Aparece como una masa vaginal lobulada, o un engrosamiento difuso circunferencial de
la pared.
En RM se observa como una lesión isointensa en T1 e hiperintensa en T2. ( Fig. 16 on
page 31).
b) Melanoma:
Supone menos del 3% de los tumores vaginales, siendo más comunes en la vulva.
Afecta a mujeres postmenopáusicas (el 75% tienen más de 50 años)
Tiene predilección por las paredes anterior y laterales del tercio inferior de la vagina.
Página 13 de 38
Aparece como una masa nodular, lobulada o pedunculada de color marronaceo
negruzco en la mucosa o submucosa vaginal que con frecuencia se ulcera y necrosa.
En ocasiones se puede presentar como una masa amelanotica.
Los hallazgos en imagen dependen de la cantidad de melanina y la presencia de
hemorragia o necrosis intratumoral. Algunos tumores presentan una apariencia típica
con alta señal en las secuencias T1 y baja señal en T2 o señal intermedia o alta en T1
e intermedia o alta señal en T2. ( Fig. 17 on page 32).
El melanoma amelanotico aparece hipointenso en T1 y con señal intermedia o alta en T2.
Típicamente se ven mejor en las secuencias con supresión grasa.
c) Leiomiosarcoma
Suponen menos del 2% de los tumores vaginales y derivan del musculo liso.
Afecta a mujeres en un rango amplio entre 25 y 85 años y con frecuencia se producen
después de tratamiento de radioterapia del tracto genital.
Se cree que se origina del septo rectovaginal y afecta sobre todo a la parte superior de
la vagina.
Aparece como una lesión nodular submucosa.
Presenta una señal intermedia a alta en T2 y baja a intermedia en T1 (ocasionalmente
con áreas hiperintensas secundarias a hemorragia aguda), con marcada hiperintensidad
en STIR y realce heterogéneo tras la administración de gadolinio ( Fig. 18 on page 33).
d) Sarcoma sinovial de celulas fusiformes
Tumor muy raro que deriva de celulas epiteliales o mesenquimales.
Aparece como una lesión bien definida, lobulada con señal intermedia y heterogénea
en T1, hiperintensa con áreas hipointensas en T2 y realce precoz y heterogéneo tras la
administración de gadolinio.
Produce un desplazamiento de las estructuras adyacentes más que una invasión local.
e) Linfomas
Página 14 de 38
Se presenta como una masa bien definida con una intensidad de señal y un patrón de
realce inespecífico.
f) Sarcoma botrioide o Rabdomiosarcoma embrionario
Es un tumor maligno que se presenta en niñas hasta los seis años, con un pico
a los 3 años. Aparece con una masa con aspecto de racimo de uvas con alta
señal en secuencias T2.
g) Tumor vaginal del seno endodérmico
Es un tipo de Adenocarcinoma muy poco frecuente que deriva de las celulas germinales,
afectando a niñas de menos de 3 años con un pico de incidencia a los 10 meses.
Aparece como una lesión polipoidea, con márgenes irregulares y realce heterogéneo,
a menudo con ulceración.
Típicamente, los niveles de alfafetoproteina están elevados, hallazgo útil para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
•
TUMORES SECUNDARIOS:
Suponen el 80% de los tumores vaginales, generalmente por extensión directa de
tumores del tracto urogenital, sobre todo, tumores de ovario, endometrio, cérvix y recto,
siendo menos frecuente las metastasis vaginales por tumores extragenitales (colon,
mama, páncreas e intestino delgado).
El 80% de las metastasis se producen en los primeros tres años del tumor primario.
La apariencia en RM de las metastasis en la vagina es similar al tumor primario, siendo
las secuencias T2 mejores para valorar su extensión.
a) Metastasis de tumores ginecológicos
En el cáncer de cérvix, la afectación vaginal ocurre en enfermedad avanzada, en el
estadio IIIB de la FIGO. Estos tumores invaden sobre todo los dos tercios superiores de
la vagina, la diseminación es por contigüidad y el patrón de crecimiento puede ser de
tipo infiltrativo o masa.
Presentan una señal intermedia o alta en T2 y baja en T1. ( Fig. 19 on page 34).
Página 15 de 38
La metastasis de Adenocarcinoma de endometrio aparece como una masa mal definida,
con señal heterogénea en T2 y baja señal en T1 y se localizan típicamente en la cúpula
vaginal.
El cáncer de ovario se extiende a la vagina secundariamente a la diseminación peritoneal
y afecta con más frecuencia a la cúpula vaginal (por carcinomatosis en fondo de saco
de Douglas). Se aprecia mejor en secuencias sagitales T2.
En las pacientes que presentan histerectomía previa como tratamiento de su cáncer
ginecológico, no es posible distinguir por RM entre un tumor vaginal primario y una
metastasis.
b) Metastasis de tumores no ginecológicos: ( Fig. 20 on page 35),( Fig. 21 on
page 36)
Los canceres de recto y vejiga pueden afectar a la vagina en estadios avanzados.
En los adenocarcinomas rectales la afectación vaginal consiste en una lesión mal
definida heterogénea con señal intermedia o alta en T2 dependiendo de su contenido
mucinoso y baja intensidad en T1.
Images for this section:
Página 16 de 38
Fig. 1
Página 17 de 38
Fig. 2
Página 18 de 38
Fig. 3
Página 19 de 38
Fig. 4: Síndrome de Rokitansky-Mayer: RM FSE T2 sagital(a, b), coronal(c)y
axial(d).Agenesia de útero y vagina. Se identifican ambos ovarios(flechas amarillas),
ausencia de vagina ( flecha roja) y un riñón pélvico(*)como anomalía renal asociada.
Página 20 de 38
Fig. 5: Útero didelfo con tabique vaginal longitudinal:RM T2 FSE en el plano
coronal( a,b,c) axial(d) y sagital(e)en la que se observan dos cavidades endometriales
divergentes(flechas amarillas),dos cérvix (flechas azules) y un tabique longitudinal no
obstructivo que separa dos hemivaginas(flecha roja).
Página 21 de 38
Fig. 6: Útero bicorne completo con tabique vaginal longitudinal: RM FSE T2 en el plano
sagital(a, b),coronal(c, d) y axial (e): se observan dos cavidades endometriales (flecha
amarilla) , dos cérvix (flecha azul) y dos hemivaginas separadas por un septo longitudinal
no obstructivo que comunica en su tercio medio(flecha roja).
Página 22 de 38
Fig. 7: Útero septo con tabique vaginal longitudinal y hematocolpos: RM FSE T2
en planos sagital(a),coronal( b,c) y axial(d,e) que muestra un útero septo (flechas
amarillas)con dos cérvix (flechas azules) y dos hemivaginas(flechas rojas) separadas
por un septo longitudinal obstructivo,una de ellas con llamativo hematocolpos.
Página 23 de 38
Fig. 8: Fistula recto-vaginal en paciente con resección anterior de recto por
endometriosis en el tabique rectovaginal: RM FSE T2 con supresión grasa en el plano
sagital (a, b) y axial (c y d) con enema de gel: Se observa un trayecto fistuloso (flechas
amarillas) entre el tercio medio de la pared anterior del recto y el fornix posterior.
Incidentalmente se observan endometriomas en el ovario derecho (flechas azules).
Página 24 de 38
Fig. 9: Fístula recto-vaginal secundaria a Adenocarcinoma de muñón rectal: RM FSE
T2 con supresión grasa en plano axial(a,b) y T2 en plano sagital(c,d,e). Se identifican
dos trayectos fistulosos entre el muñón rectal y la pared posterior de la vagina, una en
el tercio superior (flecha amarilla) y otra en el tercio medio (flecha azul) con paso de
material hiperintenso del recto al interior de la vagina. También se observa fistulización
de las paredes del recto con colecciones en el espacio interesfinteriano y precoccigeo
(asteriscos).
Página 25 de 38
Fig. 10: Cuerpo extraño en vagina: RM FSE T2 en el plano sagital (a) y T2 con supresión
grasa en plano coronal (b) que muestra un cuerpo extraño hipointenso (tampón vaginal)
en el interior de la vagina.
Página 26 de 38
Fig. 11: Quiste de Gartner: RM FSE T2 sagital(a)y FSE T2 con supresión grasa en plano
coronal(b).Lesión quística de márgenes bien definidos en la pared anterior del tercio
medio de la vagina (flecha amarilla).Miomas uterinos (asterisco) y quiste de Naboth en
el cérvix(flecha azul.
Página 27 de 38
Fig. 12: Fig. 12: Quiste de Bartholino: RM FSE T2 con supresión grasa coronal que
muestra una lesión quística en el aspecto lateral derecho del introito vaginal (flecha
amarilla)
Página 28 de 38
Fig. 13: Leiomioma vaginal: RM FSE T2 coronal sin(a) y con(b) supresión grasa y
T1 con contraste y supresión grasa axial(c)y coronal(d)y adquisición multifasica tras la
administración de gadolinio y repleción con gel .Nódulo sólido hipointenso submucoso
en la pared lateral derecha del tercio superior de la vagina (flecha amarilla) con realce
homogéneo y progresivo tras la administración de contraste sin continuidad con el útero.
Mioma uterino(asterisco).
Página 29 de 38
Fig. 14
Página 30 de 38
Fig. 15: Carcinoma escamoso de vagina: RM FSE T2 sagital (a), axial(b) y coronal (c) y
T1 con contraste y supresión grasa en el plano axial (d,e): Engrosamiento circunferencial
irregular de la pared anterolateral del tercio superior y medio de la vagina, con extensión
paravaginal (estadio II) y realce heterogéneo tras la administración de gadolinio (flechas
amarillas).
Página 31 de 38
Fig. 16
Página 32 de 38
Fig. 17: Melanoma primario de vagina: RM FSE T2 sagital (a) y T2 con supresión
grasa (b) axial y T2 sagital (c) y T2 con supresión grasa axial (d) 6 meses
después del diagnostico: lesion nodular subcentimetrica dependiente de la pared
anterolateral derecha de la vagina, ligeramente hiperintensa en T2 (flechas amarillas).
Progresión tumoral a los 6 meses del diagnostico, observándose una tumoración pélvica
multilobulada que se extiende por todo el canal vaginal hasta el orificio cervical interno y
que contacta con la pared anterior de la vejiga sin infiltrarla (flechas azules). Alteración
de la señal osea en ambos fémures compatible con metastasis óseas (asterisco).
Página 33 de 38
Fig. 18: Leiomiosarcoma vaginal: RM FSE T2 sagital (a) y axial con supresión grasa
(b) y adquisición T1 3D con supresión grasa tras la administración de cte IV en planos
sagital © y axial (d). Nódulo vaginal sólido , de márgenes bien definidos en el tercio medio
de la vagina de señal intermedia en T2 y realce heterogéneo tras la administración de
contraste.
Página 34 de 38
Fig. 19: Ca escamoso de cérvix bien diferenciado infiltrante estadio IIB: RM FSE T2
axial(a), coronal(b) y sagital(c), T2 FSE con supresión grasa axial (d) y T1 con contraste
y supresión grasa axial (e): tumoración de cérvix con afectación del tercio superior de
la vagina de y parametrio izquierdo (flecha azul). Presenta una señal intermedia en
secuencias T2 y realce heterogéneo tras la administración de gadolinio.
Página 35 de 38
Fig. 20: Metastasis de carcinoma renal en la vagina: RM FSE T2 coronal (a) y sagital (b)
y T1 3D con supresión grasa tras administración de gadolinio en planos axial © coronal
(d) sagital y axial (e). Masa polipoidea (flechas amarillas) en la pared posterior del tercio
superior de la vagina con señal intermedia y áreas hipointensas y realce heterogéneo
tras la administración de contraste.
Página 36 de 38
Fig. 21: Rabdomiosarcoma botrioide uterino en una niña de 13 años: RM FSE T2 sagital
(a) y coronal (b) y T1 con supresión grasa tras la administración de contraste IV en plano
sagital © . Masa solida (*) que ocupa el tercio superior y medio de la vagina . La masa
depende del labio cervical anterior y crece en el interior de la vagina.
Página 37 de 38
Conclusiones
La RM es una modalidad de imagen bien establecida para el estudio de la pelvis. Debido
a su capacidad multiplanar, excelente resolución de contraste y ausencia de radiaciones
ionizantes, ofrece importantes ventajas sobre la ecografía y la tomografía computarizada
en la valoración de la patología ginecológica congénita y adquirida.
Junto con la ecografía transvaginal, constituye una herramienta fundamental, en la
caracterización tisular de vagina, la planificación quirúrgica de las anomalías congénitas
y el estadiaje tumoral.
Página 38 de 38