Región areola-pezón. Hallazgos de imagen y peculiaridades

Región areola-pezón. Hallazgos de imagen y peculiaridades
diagnósticas
Poster no.:
S-0706
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, A. Munoz Hernandez,
J. M. García Gómez, M. Guirado Blázquez, J. Gredilla Molinero;
Madrid/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama
DOI:
10.1594/seram2012/S-0706
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 43
Objetivo docente
•
Revisar la anatomía normal de la región areola-pezón
•
Describir las peculiaridades de manejo y de diagnóstico con las
diferentes técnicas empleadas en la patología de esta región (ecografía,
mamografía, galactografía y RM )
•
Ilustrar la patología de la región areola-pezón, con especial atención a las
dificultades diagnósticas y diagnóstico diferencial
Fig. 20: Tabla de contenidos
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
Página 2 de 43
Images for this section:
Fig. 20: Tabla de contenidos
Página 3 de 43
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
La patología de la región areola-pezón presenta una clínica llamativa, lesiones
específicas y dificultades diagnósticas diferentes al resto de la mama.
En esta región las lesiones tienen mayor expresividad clínica y son fácilmente
palpables. La aparición de inversión o retracción del pezón o alteraciones en el plano
cutáneo, pueden tener diferentes causas que incluyen no sólo patología de la región
areola-pezón y mama subyacente, sino lesiones en otras regiones de la mama o cambios
fisiológicos con la edad.
1.- ANATOMÍA NORMAL
La anatomía es diferente al resto de la mama (Fig. 1 on page 24). Comprende:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Piel. Es un epitelio escamoso queratinizado y pigmentado. Se sitúa en la
areola y pezón y se extiende por el inicio de los conductos
Estroma. Formado por músculo liso, colágeno y fibras elásticas
Conductos. Desembocan en 15-20 orificios en el pezón
Senos lactíferos. Tienen función de almacenamiento de la secreción láctea
previa a la desmboadura
Glándulas de Montgomery. Son glándulas mixtas: sebáceas pero drenan
con los ductos y secretan leche
Tubérculos de Morgagni. Son la desembocadura de las glándulas de
Montgomery
Plexo linfático de Sappey. Subareolar
Terminaciones nerviosas. Son abundantes, lo que condiciona mayor dolor
en las lesiones y el intervencionismo en esta región
Folículos pilosebáceos. Situados en la región periareolar.
Página 4 de 43
Fig. 1: Anatomía
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
2.- TÉCNICAS DE ESTUDIO
Es importante tener en cuenta las peculiaridades de esta región en las diferentes técnicas
de imagen para evitar errores de diagnóstico.
•
Mamografía
El pezón debe aparecer en perfil completo en proyecciones craneocaudal y oblicua.
Si se proyecta sobre la mama puede simular una masa (Fig. 2 on page 25 a). En
Página 5 de 43
algunos casos es necesario el marcaje del pezón para confirmar la ausencia de lesión
subyacente.
En ocasiones la compresión causa secreción y la presencia de una gota en el pezón
puede simular una lesión superpuesta a él (Fig. 2 on page 25 b).
Para el estudio de microcalcificaciones es útil la realización de proyecciones ampliadas
de la misma forma que en el resto de las regiones de la mama.
Fig. 2: Mamografía
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Ecografía
- Es importante utilizar gel abundante para evitar que quede atrapado aire en la
convexidad del pezón
- El estudio del pezón se realiza con dos abordajes Fig. 3 on page 26 :
•
utilizando presión sobre el pezón se estudia su base (Fig 3a)
Página 6 de 43
•
mediante compresión lateral sobre el pezón se consigue estudiar la región
terminal del ducto (Fig 3 b).
Fig. 3: Ecografía
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Galactografía
Su utilidad es el estudio de los ductos mediante su canalización a nivel del pezón y
relleno con contraste.
La técnica es importante, ya que pueden aparecer varios artefactos que dificultan
el diagnóstico Fig. 4 on page 27 . La presencia de burbujas aéreas (Fig 4a)
produce defectos de repleción que simulan lesiones, y se pueden evitar purgando
adecuadamente el sistema. Es importante evitar ejercer presión al introducir contraste,
ya que que puede producir rotura de los ductos y extravasación (Fig 4 b).
Página 7 de 43
Fig. 4: Galactografía
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
RM
El realce con contraste del pezón en mamas normales es variable. Puede presentar
diferentes tipos de realce en RM con gadolinio ( Tabla 1, Fig. 5 on page 28 ):
- ausencia de realce
- realce con diferentes patrones
Página 8 de 43
Fig. 21: Tabla 1
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
Fig. 5: RM
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
Página 9 de 43
•
Benigno
-Ligero, moderado o intenso, con morfología regular, lineal, bilateral y simétrico
-Doble capa: línea superficial hiperintensa y profunda sin realce o hipointensa
•
Maligno: nodular o irregular
•
Intervencionismo
Los procedimientos intervencionistas (PAAF, BAG, drenaje, arpón) son dolorosos en la
región areola-pezón, por lo que es importante evitar la punción directa de esta región.
La colocación del paciente en posición oblicua permite un punto de abordaje desde la
región periareolar (Fig. 6 on page 29) .
Fig. 6: Intevencionismo
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
3.- CLÍNICA
•
Inversión y retracción ( Fig. 7 on page 30 )
Página 10 de 43
Los cambios en la morfología del pezón constituyen uno de los hallazgos más llamativos
para las pacientes, ya sea la inversión completa del pezón o la retracción (parcial).
Puede ser un hallazgo benigno: en algunas pacientes es una variante de la normalidad,
o en otros casos es debido a cicatriz quirúrgica.
Pero es más importante detectar los casos en los que hay un cambio en la morfología
habitual del pezón, que también puede ser benigno, generalmente de evolución
progresiva y bilateral debido a fibrosis. En los casos que la variación es unilateral y
rápidamente progresiva suele estar asociada a lesiones malignas de la región areolapezón o incluso de otra región en la mama.
Fig. 7: Inversión del pezón
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Otros hallazgos:
Patología benigna
•
•
Lesiones cutáneas:eczema, eritema
Telorrea: serosa, láctea
Página 11 de 43
•
•
•
Telorragia (puede deberse a lesiones benignas, como papilomas, aunque
es más frecuentemente maligno)
Masas
Inversión y retracción bilateral, larga evolución
Patología maligna
•
•
•
•
Lesiones cutáneas: enfermedad de Paget, infiltración por carcinoma
Telorragia
Masas
Inversión y retracción unilateral, rápidamente progresiva
4.-PATOLOGÍA
- Variantes
•
Tamaño y morfología
El tamaño y la morfología dela areola y el pezón son variables en pacientes normales,
habitualmente simétricos pero en ocasiones son asimétricos.
•
Número
Embriológicamente la mama se origina en una línea que va de la ingle a la axila. En
esa línea, más frecuentes en el pliegue inframamario y de forma uni o bilateral, pueden
aparecer mamas accesorias (polimastia) ( Fig. 8 on page 31 )o pezones accesorios
sin mama (politelia) ( Fig. 9 on page 32 .) La ausencia de mama y pezón se conoce
como amastia, a veces con ausencia también de músculo pectoral. La ausencia de
mama, con pezón presente se denomina amazia.
Página 12 de 43
Fig. 8: Polimastia
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
Página 13 de 43
Fig. 9: Politelia
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
- Patología benigna:
•
Lesiones cutáneas ( Fig. 10 on page 33 ).
Las lesiones cutáneas sobreelevadas (verrugas…) en la región areola-pezón pueden
simular masas en mamografía, siendo a veces preciso el marcaje de la lesión para
reconocerla.
Es frecuente la afectación del pezón por eczema, generalmente bilateral y con resolución
tras tratamiento tópico. Pero es importante el diagnóstico diferencial con la enfermedad
de Paget del pezón, infiltración de la epidermis por células malignas con clínica similar
al eczema, con más frecuencia unilateral (ver lesiones malignas).
Página 14 de 43
Fig. 10: Lesiones cutáneas
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Calcificaciones ( Fig. 11 on page 34 ).
Las calcificaciones en la región areola-pezón pueden ser benignas: redondas (cutáneas
o necrosis grasa) o lineales (ductales subareolares) y malignas: irregulares.
Una lesión específica es el cuerno cutáneo, una proliferación epidérmica que calcifica
de forma grosera.
Página 15 de 43
Fig. 11: Calcificaciones
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Ectasia ductal ( Fig. 12 on page 34 )
Es normal la dilatación de los ductos retroareolares hasta 3 cm del pezón generalmente
bilateral. Los conductos suelen ser anecoicos o en algunas ocasiones ecos de bajo nivel
o contenido denso que puede deberse a detritus o a infección (galactoforitis).
Página 16 de 43
Fig. 12: Ectasia ductal. Galactoforitis
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Infección: Absceso, mastitis ( Fig. 13 on page 35 )
La infección en forma de mastitis o absceso puede afectar tanto al pezón como al tejido
mamario subareolar. Los signos inflamatorios son el hallazgo clínico más frecuente, y
puede aparecer una lesión palpable que en ocasiones fistuliza a la piel o a través del
pezón.
Los hallazgos más frecuentes son, en mamografía una asimetría de densidad y en
ecografía una colección heterogénea, más o menos organizada, hipervascularizada y
generalmente indistinguible de un carcinoma. Por ello es importante el seguimiento hasta
su resolución para hacer diagnóstico diferencial con carcinoma inflamatorio.
Un tipo especial de lesión es el absceso subareolar, una colección situada debajo de la
areola que no presenta clínica inflamatoria. La etiología es una obstrucción de la región
distal del ducto causada por metaplasia escamosa y la característica anatomopatológica
es la presencia de queratina.
Página 17 de 43
Fig. 13: Abscesos
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Bloqueo de las glándulas de Montgomery ( Fig. 14 on page 36 )
El bloqueo de las glándulas de Montgomery puede producir un quiste o una colección
infectada, que se identifica en mamografía y ecografía en la región subareolar.
Página 18 de 43
Fig. 14: Glándulas de Montgomery
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Tumores benignos
En la región areola-pezón puede aparecer cualquier tipo de tumor benigno o maligno,
tanto lesiones específicas de esta región los restantes tumores mamarios. Los tumores
benignos suelen ser lesiones bien definidas.
- Papiloma
El papiloma intraductal se origina habitualmente en los ductos centrales y puede producir
secreción mamaria, a veces galactorragia ( Fig. 15 on page 37 ).
Página 19 de 43
Fig. 15: Papiloma
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
- Adenoma de pezón
La clínica es inespecífica: eritema, eczema, secreción. Son lesiones bien definidas que
aparecen en los ductos centrales ( Fig. 16 on page 38 ).
Página 20 de 43
Fig. 16: Adenoma de pezón
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
- Lipoma, quiste, fibroadenoma
Cualquier tumor benigno puede aparecer en la región retroareolar con características de
imagen similares al resto de la mama ( Fig. 17 on page 39 ).
Página 21 de 43
Fig. 17: Tumores benignos
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
•
Patología maligna:
- Enfermedad de Paget
La clínica de presentación es eritema o eczema con afectación unilateral.
Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia de células neoplásicas en la
epidermis, asociado en 85% de los casos a carcinoma ductal in situ o infiltrante.
La imagen radiológica es un pezón de grosor aumentado o una asimetría focal (Fig. 18
on page 40). Además se identifican tumor o microcalcificaciones en los casos con
carcinoma asociado.
Página 22 de 43
Fig. 18: Enfermedad de Paget
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
- Carcinoma ductal y lobulillar
La lesión más frecuente en la región areola-pezón es el carcinoma ductal infiltrante.
Los hallazgos clínicos son la presencia de lesiones cutáneas (eritema, eczema), o la
inversión-retracción del pezón. Esta clínica la producen tanto lesiones situadas en esta
región como neoplasias en otros cuadrantes ( Fig. 19 on page 41 )
Página 23 de 43
Fig. 19: Carcinoma
Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal
Infanta Leonor, Madrid, SPAIN
Images for this section:
Página 24 de 43
Fig. 1: Anatomía
Página 25 de 43
Fig. 2: Mamografía
Página 26 de 43
Fig. 3: Ecografía
Página 27 de 43
Fig. 4: Galactografía
Página 28 de 43
Fig. 5: RM
Página 29 de 43
Fig. 6: Intevencionismo
Página 30 de 43
Fig. 7: Inversión del pezón
Página 31 de 43
Fig. 8: Polimastia
Página 32 de 43
Fig. 9: Politelia
Página 33 de 43
Fig. 10: Lesiones cutáneas
Fig. 11: Calcificaciones
Página 34 de 43
Fig. 12: Ectasia ductal. Galactoforitis
Página 35 de 43
Fig. 13: Abscesos
Página 36 de 43
Fig. 14: Glándulas de Montgomery
Página 37 de 43
Fig. 15: Papiloma
Página 38 de 43
Fig. 16: Adenoma de pezón
Página 39 de 43
Fig. 17: Tumores benignos
Página 40 de 43
Fig. 18: Enfermedad de Paget
Página 41 de 43
Fig. 19: Carcinoma
Fig. 21: Tabla 1
Página 42 de 43
Conclusiones
El objetivo del póster es mostrar el espectro de patología de la región areola-pezón,
así como la clínica, las dificultades técnicas manejo y diagnóstico diferencial de las
lesiones de esta región
Página 43 de 43