SÍNDROMES DOLOROSOS EN PACIENTES CON CÁNCER

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V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
Final report for a double-blind, placebo controlled comparison of
the analgesic activity of SC-69124A 20 mg IV, SC-69124A 40 mg
IV, ketorolac 15 mg IV, morphine 4 mg IV, and placebo in post total
hip replacement surgical patients. G.D. Searle & Co., Protocol No.
N93-98-02-020; Report No. N93-00-06-020, 31 July 2000.
Revised integrated clinical and statistical report for a double-blind,
randomized, placebo- and active controlled single dose study of the
analgesic activity of intravenously administered SC-69124A20 mg,
SC-69124A 40 mg, ketorolac 30 mg and morphine 4 mg in post general surgery patients. G.D. Searle & Co., Protocol No. N93-98-02019; Report No. N93-00-16-019, 21 July 2000.
Final report for a double-blind, randomized placebo- and activecontrolled single dose, active-controlled multiple dose study of the
analgesic activity of intravenously administered SC-69124A20 mg,
SC-69124A 40 mg, ketorolac 30 mg, and morphine 4 mg in post general surgery patients. G.D. Searle & Co., Protocol No. N93-98-02021, Report No. N93-00-06-021, 24 July 2000.
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Final report for a double-blind, placebo-controlled, randomized
study of the efficacy of parecoxib 20 mg IV and parecoxib 40 mg
IV given postoperatively to determine narcotic-sparing effectiveness in a post-orthopedic surgery pain model. G.D. Searle & Co.,
Protocol No. N93-99-02-028; Report No. N93-01-06-028, 22 February 2001.
9 . Final report for a multi-center, double-blind, randomised, placebo
controlled, study evaluating the morphine-sparing effect of parecoxib 20 mg BID IV and parecoxib 40 mg IV BID in patients who
are undergoing knee replacement surg e r y. G.D. Searle & Co., Protocol No. E93-99-02-033; Report No. N93-01-06-33, 7 March
2001.
10. Final report for the evaluation of the safety and efficacy of parecoxib 40 mg Q12H followed by valdecoxib 40 mg Q12H in patients
who have coronary artery bypass graft via median sternotomy. G.D.
Searle & Co., Protocol No. I93-99-02-035; Report No. I93-00-06035, 25 August 2000.
SÍNDROMES DOLOROSOS EN PACIENTES CON CÁNCER
J. J. Cruz Hernández
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario. Salamanca
No existen estudios epidemiológicos nacionales, a gran escala, sobre la incidencia y la gravedad del dolor oncológico.
Los estudios existentes, basados en pequeñas encuestas y en
estimaciones de la OMS, sugieren que un 25-30% de los pacientes cancerosos, que reciben tratamiento activo, sufren dolor; así mismo, entre el 60 y el 90% de los pacientes, en la fase final de la enfermedad, refieren dolor de moderado a
severo. Estos datos nos demuestran que, el dolor, es un importante problema dentro del manejo de los enfermos con cáncer
y que su alivio es un derecho de los enfermos y un deber de
los profesionales.
El dolor asociado a la invasión directa por el tumor, es la
causa más frecuente del dolor oncológico, y es responsable
del síntoma hasta en un 75-80% de los enfermos con cáncer
que presentan dolor. Dentro de este tipo, el dolor óseo es el
más común, seguido de la infiltración tumoral de los nervios,
en segundo lugar, y de la invasión de vísceras huecas en tercero. Entre un 15 y un 25% de los pacientes oncológicos que
presentan dolor, la causa del mismo es el tratamiento, bien sea
la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. De todos los pacientes oncológicos que presentan dolor, el 3-5% de los enfermos lo presentan por causas que no tienen que ver ni con el
tumor, ni con el tratamiento.
SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS EN
PACIENTES ONCOLÓGICOS
Dolor asociado a intervenciones diagnósticas y
terapéuticas
—Neuropatía crónica asociada a la quimioterapia. Las neuropatías asociadas a la quimioterapia suelen ser distales y simétricas. La vincristina y el cisplatino, son causas documentadas de neuropatía.
—Asociado a la hormonoterapia: ginecomastia por tratamiento en el cáncer de próstata.
—Asociados a la cirugía:
• Síndrome doloroso postmastectomía.
• Dolor postoracotomía. Tiene características neuropáticas,
con sensación de quemazón.
• Dolor fantasma y dolor del muñon: de extremidades, de
mama, de ano, de vejiga. Este tipo de dolor es un dolor de características neuropáticas.
—Asociado a la radioterapia:
• Mielopatías.
• Enteritis y proctitis crónica: El efecto citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en las células epiteliales
de proliferación rápida, como las que recubren el intestino
grueso y delgado.
• Osteorradionecrosis: Esta es la más grave complicación de la radioterapia y presenta hoy en día una incidencia
media del 10-15%.
Dolor asociado al tumor
—Dolor óseo:
• Dolor generalizado por metástasis óseas múltiples; la localización de las metástasis óseas puede encontrarse en cualquier lugar del esqueleto, por lo que el dolor tendrá las características del lugar donde asienta.
• Síndromes vertebrales:
-Destrucción atlantoaxial y fracturas de apófisis odontoides: las lesiones a este nivel pueden causar cuadriplejia e insuficiencia respiratoria.
-Síndrome C7-D1: Las lesiones en C7 causan debilidad del
tríceps, extensores de la muñeca y pronadores del brazo, y las
lesiones en T1, y por debajo, causan paraplejia. Se suele asociar con síndrome de Horner.
V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR
-Síndrome D12-L1: se va a producir un síndrome de cono
medular o de la cauda equina.
-Síndrome sacro. Es un dolor de características mecánicas,
con claudicación a la marcha, y aumento del dolor con la bipedestación.
• Síndromes dolorosos de la pelvis ósea y de la articulación
de la cadera. Dolor de características óseas, con claudicación
a la marcha y aumento con la movilidad de la articulación.
—Cefalea y dolor facial:
• Tumor intracerebral. Produce dolor por hipertensión craneal
• Metástasis leptomeníngeas. Comúnmente, los pacientes
presentan cefalea, cambio mental, ataxia, parálisis de nervios
craneales, náusea y vómitos. Se pueden observar convulsiones.
• Metástasis en la base del cráneo:
-Síndrome orbital: se caracteriza por una oftalmoplejia dolorosa unilateral.
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-Síndrome del seno esfenoidal se caracteriza por pérdida
visual unilateral, dolor de cabeza, dolor facial, cambios visuales, y neuropatias craneales.
—Compromiso del Sistema nervioso periférico:
• Plexopatía lumbosacra. La afectación del plexo lumbosacro es común en tumores pélvicos, debido a invasión directa.
• Neuropatía paraneoplásica: la neuropatía sensitiva subaguda es un trastorno paraneoplásico poco frecuente que cursa
con pérdida de la sensibilidad en los miembros
• Síndrome del psoas maligno: es una entidad poco estudiada y de difícil diagnóstico diferencial. Se caracteriza por:
evidencia de plexopatía lumbosacra proximal, flexión dolorosa del muslo homolateral y signo del psoas positivo. A esto es
necesario la evidencia por TAC de un agrandamiento del psoas homolateral.
DOLOR ONCOLÓGICO: 4º ESCALÓN
J. Mª. Carceller Malo, Mª. I. Fidalgo Pérez
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Aproximadamente 50% de los pacientes oncológicos presentan dolor a lo largo de su enfermedad, incrementándose
hasta un 75-90% en estadíos terminales.
De estos pacientes 50% experimentan dolor moderado-severo, pudiendo controlarse de forma satisfactoria hasta en un
80-90% de los casos empleando los tres primeros escalones de
la OMS.
Dentro de estos enfermos, se describe así mismo un grupo
que presentan efectos secundarios intolerables, a pesar de una
pauta analgésica adecuada.
El control del dolor es importante, no sólo por el alivio que
supone para el paciente, tanto físico como psíquico, y para su
entorno, sino también por las repercusiones fisiopatológicas
negativas que puede producir sobre la enfermedad. Existen
estudios en animales de experimentación en los que se objetiva un aumento de metástasis en aquellos sujetos, a un estímulo doloroso (1).
Dentro del arsenal terapéutico, y formando parte, al menos
en los países desarrollados de lo que podríamos denominar el
cuarto escalón, contamos con diversos tipos de terapias invasivas como son:
—Infiltraciones con fármacos: Neurolisis.
—Infiltraciones con radiofrecuencia.
—Estimulación Medular.
—Infusión espinal de fármacos.
Todas ellas se caracterizan por ser procesos reversibles, en
cuanto no dejan daños estructurales permanentes en el sistema
nervioso central o periférico. Estas terapias han sido y son
empleadas tanto en dolor oncológico como en dolor crónico
benigno, teniendo una frecuencia de utilización y un peso mayor o menor según el tipo de proceso, así la estimulación medular y la radiofrecuencia son más utilizadas para el control
del dolor benigno, aunque tienen su espacio, y por eso se citan
en este tipo de patología.
No se debe olvidar que el dolor que puede presentar el paciente oncológico responde a distintas causas y es de diversa
naturaleza, nociceptivo somático o/y visceral o neuropático, y
puede ser debido a la propia enfermedad, –por invasión directa o diseminación metastásica,– puede aliviarse o ser consecuencia de los tratamientos, –quimio, radioterapia y cirugía,–
o pueden darse en ese mismo sujeto dolores crónicos o agudos
benignos sin relación con el tumor.
Es conveniente reevaluar una y otra vez a la persona, siempre que se presente un nuevo proceso doloroso, o el dolor
cambie de cualidad o intensidad.
Para entender la efectividad de las terapias que se van a
describir es importante no perder de visa la fisiopatología y
anatomía de la conducción del estímulo doloroso, que muy resumidamente se podría sintetizar de la siguiente manera; la lesión tisular desencadena la liberación de mediadores de la inflamación que a su vez producen la activación de
nociceptores: A δ y C, el impulso eléctrico en que se raduce dicha estimulación es transmitido hacia la segunda neurona localizada en las astas posteriores de la médula. Desde allí se reenvía el estímulo por los cordones posteriores, el haz
espinotalámico...hacia centros supraespinales como son el
tronco del encéfalo, la sustancia reticular, la sustancia gris periacueductal, el núcleo anterior pretectal, el hipotálamo y
amígdala, y desde ellos a la corteza pre y postrolándica y al
córtex frontal y cingulado.
En las vías inhibitorias descendentes están implicadas la
sustancia gris periacueductal y el núcleo del rafe magno y la
formación reticular adyacente. De aquí desciende hacia la médula vías serotonérgicas y noradrenérgicas: rafe espinal...
Dentro del cuarto escalón se incluyen las infiltraciones con
fármacos neurolíticos. Esta terapia, más frecuente en la primera mitad del siglo XX, antes del descubrimiento de los receptores opiáceos espinales, tiene hoy día sus indicaciones y