solicitud de utilización del transporte adaptado personas con

SOLICITUD DE UTILIZACIÓN DEL TRANSPORTE ADAPTADO
PERSONAS CON DIFICULTADES DE MOVILIDAD
PERSONAS QUE ASISTEN A CENTROS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
PERSONA USUARIA DEL SERVICIO:
Nombre y Cognons: __________________________________________________
Fecha Nacimiento: ______________________ DNI: _______________________
Domicilio: _________________________________Telèfon: ________________
Población: ____________________ Municipio: ___________________________
PERSONA DE REFERENCIA Y / O RESPONSABLE:
Nombre y Apellidos __________________________________________________
Vínculo con la persona sol.licitant_____________________Telèfon __________
Lugar de destinació____________________ Lugar de partida_________________
Distància__________Dia________________________Hora________________
Freqüència_____________________________ Importe ___________________
"He sido informado y manifiesto mi consentimiento que los datos que he facilitado
sean incluidos en un archivo denominado Expedientes Servicios Sociales propiedad del
Consell Comarcal de la Terra Alta, con la finalidad de poder llevar a cabo los servicios
que se piden. También se me ha informado que si lo deseo puedo ejercer los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo por escrito al Consejo
Comarcal de la Terra Alta, Bassa d'en Gaire n º 1, 43780 Gandesa (Ley Orgánica
15/1999, de 13 diciembre)”.
"Asimismo autorizo la comunicación de mis datos a otros Organismos de la
Administración o profesionales cualificados con el fin de poder llevar a cabo el servicio
demandado"
Declaro:
1. Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertas
2. Que tengo la obligación de comunicar al Consejo Comarcal de la Terra Alta
cualquier variación que pudiera producirse
3. Que me comprometo a aportar cualquier documento y que estoy enterado / a que la
aportación de datos o documentos falseados o inexactos podrá ser motivo para cancelar
o dejar sin efecto mi solicitud sin perjuicio de que se puedan emprender las acciones
legales procedentes.
4. Que el Consejo Comarcal de la Terra Alta sea depositario de mis datos y los utilice
para el fin de esta solicitud. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, todos los datos
personales facilitados por los solicitantes utilizados con la exclusiva finalidad de servir
para valorar la concesión de la ayuda solicitada.
Firma
Fecha:
Il.lm. SR. PRESIDENTE DEL CONSEJO COMARCAL DE LA TERRA ALTA
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR:
- Solicitud firmada y debidamente cumplimentada
- Fotocopia del DNI de la persona que firma la solicitud o de su representante legal
(acreditación mediante sentencia judicial)
- Certificado de convivencia
- Hoja de domiciliación bancaria
- Certificado de disminución, incapacitación y / o informe del grado de dependencia o
certificado de movilidad reducida