"Racionalización Diagnóstica del Abdomen Agudo no Traumático

"Racionalización Diagnóstica del Abdomen Agudo no
Traumático:Actualización Bibliográfica"
Poster no.:
S-0045
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. M. Carrillo Colmenero, Ana Mª, M. Liébana Carpio, M. D. D.
Redondo Olmedilla, M. Arrebola Pascual, J. Martínez Ferrol; Jaén/
ES
Palabras clave:
Patología, Agudo, Estudios de eficacia, Coste-efectividad,
Asuntos socio-económicos, Ultrasonidos, TC, Radiografía simple,
Emergencia, Educación, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0045
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Objetivo docente
El abdomen agudo no traumático puede definirse como aquel cuadro caracterizado por
la aparición brusca de dolor intenso, localizado ó difuso en el abdomen de etiología
diversa, que corresponde a patología clínica ó quirúrgica.
Constituye una amenaza vital donde adquiere máxima importancia un diagnóstico rápido
y certero.
Dentro del abdomen hay múltiples órganos que pueden causar dolor agudo, y en
ocasiones la clínica y analítica son inespecíficas; en éste contexto la radiología adquiere
gran valor en la determinación del diagnóstico y en la elección de la actitud terapéutica
más adecuada.
Nuestros objetivos son:
1.
2.
3.
Exponer las tendencias actuales en el manejo del abdomen agudo
Definir el valor diagnóstico (en términos de sensibilidad: S, especificidad: E
y precisión diagnóstica: P) de las distintas técnicas de imagen (radiología
convencional, ecografía, TC y resonancia magnética: RM)
Mostrar las pruebas diagnósticas de mayor idoneidad según la ACR
(American College of Radiology) en función de la sospecha diagnóstica
Revisión del tema
Realizamos una revisión bibliográfica de la literatura reciente a partir de las principales
bases de datos referenciales (Pubmed y EMBASE), con el fin de analizar las tendencias
actuales, ventajas, inconvenientes e indicación principal de las distintas técnicas
diagnósticas.
Podemos resumir los hallazgos en:
- Existen 2 tendencias en el manejo radiológico del abdomen agudo:
1) uso indiscriminado de exploraciones complejas (TC,RM) en todos los pacientes
2) diagnóstico "paso a paso", con técnicas avanzadas cuando sea necesario: demostró
ser más eficiente en términos de rentabilidad; el 80% de pacientes no necesitaron
pruebas diagnósticas avanzadas; sólo las necesitaron de entrada aquellas patologías
que necesitaban una estadificación inicial (pancreatitis, diverticulitis,.).
- Valor diagnóstico de las distintas pruebas de imagen:
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•
•
•
Radiología Convencional: sobrepasada por el resto de técnicas; tiene un
valor limitado en condiciones específicas, como en sospecha de obstrucción
intestinal (Imágenes 1 y2). Relativa baja S (30%), E (87%) y P (56%).
Ecografía: de elección inicial en sospecha de patología de vía biliar (95% S
y E), urológica (90%S y E) ó ginecológica, apendicitis(55-96%S y 85-98%E)
y en pacientes con riesgo a radiación ó a la nefrotoxicidad del contraste
yodado (embarazadas , niños,.); Imágenes 3, 4, 5, 6 y 7.
TC:de elección por coste-efectividad (mayor S que ecografía, 89 vs 70%)
cuando ecografía no concluyente, en sospecha de pancreatitis, obstrucción,
perforación ó patología vascular.
•
Proporciona diagnóstico certero y reproducible.
•
Técnica más sensible y específica en detección de aire extraluminal
(>95%).
•
Signos altamente específicos de isquemia intestinal (82%S y 93%E).
•
Las reconstrucciones sagitales y coronales permiten mejorar la
precisión diagnóstica y detección de patología sutil
Imágenes 8, 9, 10, 11, 12,13 y 14.
•
RM:alternativa prometedora al TC.
•
Ventajas: ausencia radiación, gran campo de visión, excelente
contraste tisular, pacientes con riesgo a nefrotoxidad; principalmente
niños y embarazadas, en particular cuando la ecografía es
inconcluyente.
•
Inconvenientes: alto coste, disponibilidad, compatibilidad con equipos
de cuidados intensivos, necesidad de radiólogos entrenados.
Imágenes 15,16 y 17.
- Criterios de Idoneidad de Pruebas Diagnósticas de la ACR :
Basada en la máxima: "la técnica correcta, para el paciente adecuado, y en el tiempo
indicado".
Se adjudica una escala de valor (del 1 al 9), según lo apropiada que esté la técnica de
imagen en función del problema clínico; se indica el valor relativo de radiación (mSv) de
cada una; Resumen de las pruebas con máxima indicación según problema clínico:
1. Dolor abdominal agudo y fiebre ó sospecha de absceso:
TC abdomen y pevis con contraste (escala de valor: 8)
Variante mujer embarazada: Ecografía (escala de valor: 8)
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2. Pancreatitis aguda:
Ecografía (escala de valor: 8) y TC con contraste (escala de valor: 8)
3. Ictericia:
+Variante 1: dolor abdominal agudo; al menos 1 de los siguientes:
fiebre, historia de cirugía biliar, colelitiasis conocida: Ecografía
(Escala valor: 9)
+Variante 2: indolora; al menos 1 de los siguientes: pérdida peso,
fatiga, anorexia, duración síntomas >3meses: TC abdomen sin y
con contraste (escala valor: 8)
+Variante 3: cuadro clínico y de laboratorio hacen obstrucción
mecánica improbable: Ecografía (escala de valor: 8)
+Variante 4: cuadro clínico confuso no descrito en anteriores
escenarios: Ecografía (escala de valor: 8)
4. Dolor en fosa ilíaca izquierda (sospecha diverticulitis):
TC de abdomen y pelvis con contraste (escala de valor: 9)
5. Dolor en fosa ilíaca derecha (sospecha apendicitis):
TC abdomen y pelvis con contraste(escala de valor: 8)
Variante embarazada ó niño (<14años): ecografía (escala de
valor: 8)
6. Dolor en hipocondrio derecho: Ecografía (escala de valor: 9)
7. Sospecha obstrucción de alto grado de intestino delgado:
TC con contraste (escala de valor: 8)
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Variante sospecha obstrucción incompleta de intestino delgado :
* TC enteroclisis (escala de valor: 8)
* RM enteroclisis (escala de valor: 8)
* TC de abdomen y pelvis con contraste (escala de valor: 8)
8. Sospecha de masa abdominal palpable:
TC de abdomen con ó sin contraste (escala valor: 8)
9. Dolor brusco en flanco (sospecha enfermedad litiásica):
TC de abdomen y pelvis sin contraste (8)
10. Enfermedad de Crohn:
+Variante 1: adulto, presentación inicial : entero-TC (escala
valor: 9)
+Variante 2: niño ó joven presentación inicial : entero-TC ó enteroRM (escala valor: 9)
+Variante 3: exacerbación en adulto: TC con contraste (9) ó
entero-TC (9)
+Variante 4: niño ó joven, exacerbación aguda: TC con contraste,
entero-TC ó entero-RM (9)
+Variante 5: adulto con enfermedad conocida, estable, síntomas
moderados : entero-TC (9)
+Variante 6: niño ó joven con enfermedad conocida, estable ,
síntomas moderados: entero-RM (9)
Images for this section:
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Fig. 1: Radiografía de abdomen simple: dilatación de asas de intestino delgado que
confirma la sospecha clínica de obstrucción intestinal.
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Fig. 2: Radiografía en bipedestación en obstrucción mecánica, que muestra niveles
hidroaéros asimétricos en asas de intestino delgado.
Fig. 3: Ecografía abdominal diagnóstica de apendicitis aguda.
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Fig. 4: Ecografía pélvica: masa quística con pequeña área basal ecogénica en relación
con teratoma quístico (confirmdado histológicamente).
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Fig. 5: Ecografía pélvica: en parametrio izquierdo (lateral a útero y suprayacente a
ovario) se observa una formación compleja vascularizada en relación con embarazo
ectópico tubárico (confirmado).
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Fig. 6: Ecografía pélvica: lesión parametrial compleja (heterogénea y de paredes
vascularizadas), correspondiente a absceso tubárico (confirmado)
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Fig. 7: Ecografía pélvica: Colección multiseptada con contenido heterogéneo en relación
con absceso tuboovárico derecho (confirmado histológicamente).
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Fig. 8: TC: Reconstrucción coronal. Aumento de grosor parietal en colon derecho e
izquierdo en relación con proceso inflamatorio agudo.
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Fig. 9: Escanograma: gas extraluminal en paciente con abdomen agudo
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Fig. 10: TC: neumoperitoneo y retroneumoperitoneo en el paciente correspondiente a
fig.9, secundario a úlcera duodenal perforada.
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Fig. 11: TC: Reconstrucción coronal que muestra la distribución del gas extraluminal en
el paciente anterior.
Fig. 12: TC: utilidad en el estadiaje radiológico de pancreatitis aguda
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Fig. 13: TC: lesión sacular hiperdensa en fase arterial correspondiente a aneurisma de
la arteria gastroduodenal.
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Fig. 14: TC: reconstrucción sagital mostrando el hallazgo comentado en fig.13
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Fig. 15: RM pélvica: secuencia potenciada en T1 mostrando lesión hipointensa de gran
tamaño en paciente de 15 años con dolor agudo
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Fig. 16: RM pélvica:secuencia T2 de la paciente anterior, que evidencia una alta
intensidad de señal y algunos septos.
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Fig. 17: RM pélvica de la misma paciente: secuencia potenciada en T2 en plano sagital;
dicha lesión quística correspondía a quiste ovárico gigante (confirmado).
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Conclusiones
- La aproximación diagnóstica "paso a paso" ha demostrado ser más eficiente; las
excepciones fueron las enfermedades que requerían estadificación inicial.
- El uso indiscriminado de radiología simple no ha demostrado ser eficaz.
- La ecografía debe ser la 1ªprueba ante cuadros de origen biliar, dolor pélvico
ginecológico, apendicitis, diverticulitis en mujeres en edad fértil, embarazadas y niños.
- El TC constituye la herramienta más rentable en términos de valor diagnóstico global;
si bien usando 1º ecografía y TC sólo en casos ecográficamente inconcluyentes, resulta
la mayor sensibilidad y disminuye la exposición a radiación.
- La RM es una alternativa prometedora en casos donde el TC está inicialmente
contraindicado.
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