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Hallazgos mediante TC tras duodenopancreatectomía
cefálica: cambios postquirúrgicos versus complicaciones.
Poster no.:
S-0530
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
H. Esteban Cuesta, L. E. Dinu, A. García Valiente, L. Sarría
Octavio de Toledo, R. Larrosa, E. Martinez Mombila; Zaragoza/ES
Palabras clave:
Cirugía, TC, Páncreas, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0530
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Objetivo docente
Ilustrar los cambios anatomicos tras una pancreaticoduodenectomía cefálica (DPC)
considerando las alternativas quirúrgicas más frecuentes.
Ilustrar los hallazgos patológicos más frecuentes tras una DPC basándonos en las
complicaciones más frecuentes observadas en nuestra muestra hospitalaria.
Revisión del tema
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es un procedimiento quirúrgico empleado
en el tratamiento de múltiples patologías benignas y malignas de la cabeza pancreática
y región periampular, con una morbilidad asociada del 30 al 50%.
La TC permite evaluar los cambios anatómicos tras la cirugía y posibles complicaciones
postoperatorias. Este póster repasa los hallazgos radiológicos tras las diferentes
variantes técnicas de DPC diferenciando entre los hallazgos normales y las
complicaciones más frecuentes, excluyendo el seguimiento a largo plazo.
En 2010, se realizaron 73 DPC en nuestro centro. El 50% de los pacientes (37 casos)
presentó algún tipo de complicación postquirúrgica que fue evaluada en la mayoría de
los casos mediante TC.
El protocolo de TC tras DPC incluye una fase portal con un grosor de corte de 5 mm.
Las fases pancreática o arterial deben considerarse en casos de sospecha de patología
vascular o dehiscencia de anastomosis. Siempre que sea posible, además del contraste
intravenoso, se debe administrar contraste oral (positivo o negativo).
En primer lugar revisaremos la técnica quirúrgica y todos aquellos puntos a evaluar en
una TC tras DPC. A continuación, repasaremos las características radiológicas de las
complicaciones más frecuentes.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Entre los diferentes tipos de DPC, la técnica de Whipple es la más empleada. Incluye
la resección de la cabeza pancreática, duodeno, antro gástrico y generalmente vesícula
biliar (Fig. 1).
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Cuando no existe afectación gástrica ni adenopatías en las cadenas de las curvaturas
gástricas, se puede realizar una DPC con preservación pilórica (PP) (Fig. 2). Múltiples
ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que presentan cifras de morbilidad y
supervivencia similares a la técnica clásica.
El retraso en el vaciamiento gástrico es la complicación más frecuentemente asociada
a las DPC con PP debido a la denervación y/o mala vascularización del anillo pilórico.
Recientemente se ha desarrollado una nueva variante técnica en la que se reseca sólo
el anillo pilórico, preservando casi la totalidad de la cámara gástrica. Esta técnica ha
mostrado una incidencia de retraso en el vaciamiento gástrico significativamente inferior
a la DPC con PP.
Existen varias alternativas de reconstrucción del tránsito (Fig. 3), pero radiológicamente
siempre hay que evaluar tres anastomosis:
1. Anastomosis pancreática, existen dos alternativas:
-Pancreaticoyeyunostomía (PY): Páncreas anastomosado al asa aferente (Fig. 4 y 5)
-Pancreaticogastrostomía (PG): Páncreas anastomosado al estómago (Fig. 6).
La elección de la técnica depende de las características de la glándula y de la localización
del conducto de Wirsung (Fig. 7).
•
•
Si el páncreas es poco consistente y el Wirsung tiene un trayecto dorsal, es
preferible realizar una PG (Fig. 6).
Si el páncreas tiene buena consistencia y el Wirsung tiene un trayecto
central, se realiza una PY (Fig. 4 and 5).
2. Anastomosis gastroyeyunal (GY)
-Remanente gástrico o píloro (si DPC con PP) anastomosado al asa eferente (Fig. 8 y 9).
El asa aferente se extiende desde el lado derecho del abdomen, recogiendo las
secreciones biliares. También recoge las secreciones pancreáticas en el caso de una
PY, si no, dichas secreciones son vertidas directamente al estómago (PG).
En casos con PP, el asa aferente se continúa con el asa eferente, anastomosando el
bucle entre ambas al estómago. La conservación del esfínter evita el reflujo del contenido
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gastrointestinal hacia el asa aferente y de las secreciones biliopancreáticas hacia el
estómago. Es una reconstrucción a lo Child (Fig. 10a).
En casos sin PP, se emplea un pie de asa yeyunal para comunicar el asa aferente con
la eferente a distancia de la unión GY. De esta manera se intenta evitar el reflujo hacia
y desde el asa aferente. Es una reconstrucción tipo Roux (Fig. 10b).
3. Anastomosis biliar
-Vía biliar anastomosada al asa aferente (Fig. 11). Se produce un reflujo de gas intestinal
hacia la vía biliar, siendo por tanto la aerobilia un hallazgo normal.
Drenajes y catéteres a comprobar en una TC post DPC (Fig. 12):
Tras una DPC se colocan múltiples drenajes y catéteres (Fig. 13). Hay que evaluar su
correcta colocación (Fig. 14) y descartar complicaciones asociadas (Fig.15).
1.
2.
3.
4.
5.
Sonda de alimentación nasogastroyeyunal (Fig. 16). Permite reiniciar la
alimentación enteral a partir del tercer día postoperatorio, descomprime la
cámara gástrica hasta que se recupera el tránsito intestinal normal y permite
administrar octeotrido para inhibir las secreciones pancreáticas.
En ocasiones la sonda de alimentación se introduce a través de una
gastrostomía que se puede retirar de manera ambulatoria tras el alta (Fig.
16).
Tutor pancreaticoyeyunal. Guía la cicatrización y evita estenosis del
conducto de Wirsung (Fig. 17).
Catéter biliar (Fig. 18).
Drenajes: Próximos a las anastomosis con salida a través de los flancos
(Fig. 13).
En ausencia de evidencia clínica o bioquímica de fístula, la alimentación oral puede
reintroducirse a partir del séptimo día postoperatorio y posteriormente retirar de manera
progresiva los drenajes.
Para concluir este apartado, resumimos los hallazgos normales y puntos a analizar en
una TC post DPC:
-Anastomosis: Tipo, localización y ausencia de complicaciones (fístula, colección…)
-Asa aferente: Puede parecer una colección. Hay que buscar válvulas conniventes y en
caso de dudas repetir la TC tras unos días, ya que el asa cambiará de aspecto (Fig. 19).
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-Drenajes y catéteres: Comprobar su colocación y descartar complicaciones.
-Aerobilia: Reflujo normal de aire del asa aferente anastomosada con la vía biliar.
-Neumoperitoneo: Normal en el periodo postoperatorio temprano. Debe reducirse de
manera progresiva.
-Engrosamiento de las fascias: Reacción inflamatoria postquirúrgica normal.
-Pequeñas adenopatías: Seguimiento evolutivo. Si son reactivas disminuirán
progresivamente en tamaño y número.
-"Perivascular cuffing": Reacción inflamatoria perivascular que suele afectar a los vasos
mesentéricos y del tronco celiaco.
COMPLICACIONES:
El 50% de los pacientes de nuestra muestra, presentaron complicaciones tras la DPC.
Las más frecuentes fueron: hemorragias (28%), abscesos (23%), fístulas pancreáticas
(19%), infección de la herida quirúrgica (13%), retraso en el vaciamiento gástrico (6%),
pancreatitis aguda (12%) y fístulas biliares (5%).
Al enfrentarnos a la evaluación radiológica de las complicaciones post DPC es
fundamental entender la diferente traducción fisiopatológica que pueden tener las
colecciones en el periodo postoperatorio.
La evaluación de las colecciones debe incluir:
-Número de colecciones.
-Localización: peripancreáticas (adyacentes a la anastomosis) o en recesos
peritoneales.
-Características de imagen: Forma, tamaño, atenuación, homogeneidad, realce de la
pared, presencia de burbujas de gas.
Las pequeñas colecciones en el lecho quirúrgico son normales en el periodo
postoperatorio y suelen resolverse espontáneamente. A pesar de ello, pueden drenarse
siempre que exista sospecha de sobreinfección o sus características radiológicas sean
dudosas.
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Existen muchas complicaciones frecuentes tras una DPC que cursan con colecciones
líquidas, por lo que diferenciar entre ellas dependerá de algunas características
radiológicas, pero sobretodo de la forma de presentación clínica. En los casos en los que
persistan dudas diagnósticas, se recomienda la punción y drenaje de las colecciones.
La aparición colecciones en el contexto de un postoperatorio tórpido suele estar
relacionada con (Fig. 20):
-Dehiscencia de la anastomosis
Fístula pancreática (lo más frecuente)
Fístula biliar
Dehiscencia de la anastomosis gastroyeyunal (infrecuente)
-Sobreinfección de las colecciones
-Hemorragia
-Pancreatitis
Tanto las fístulas como las colecciones sobreinfectadas presentan burbujas aéreas. Una
densidad heterogénea y la presencia de realce parietal, sugiere abscesificación, pero
será la clínica quien dirija nuestros diagnósticos en este tipo de pacientes (Fig. 21 y 22).
Las colecciones de cualquiera de los orígenes mencionados pueden extenderse a través
de los recesos intra y retroperitoneales (Fig. 23).
Fístula pancreática (FP):
Su definición clínica se basa en la presencia de amilasa en el líquido drenado, que debe
ser tres veces superior a la cantidad de amilasa en sangre. Los criterios bioquímicos
tienen una elevada sensibilidad, por lo que cuando se realiza la TC, la sospecha de FP
suele estar ya presente. De lo contrario, es fundamental la correlación clínica.
Algunas FP son clínicamente silentes y diagnosticadas al reiniciar la alimentación oral
con complicaciones devastadoras. Por este motivo, la sospecha radiológica de FP debe
tenerse en cuenta, especialmente en páncreas de consistencia blanda, ya que presentan
mayor riesgo de desarrollar FP, y una mayor proporción de FP silentes.
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Los hallazgos radiológicos más importantes en casos de FP son (Fig. 24 y 25):
1.
2.
Colección perianastomótica pasado el séptimo día postoperatorio. No es un
diagnóstico definitivo por lo que es fundamental correlacionar con la clínica.
Presencia de burbujas en la colección provenientes de la luz intestinal.
Las FP se sobreinfectan con facilidad, siendo el absceso la complicación más
frecuentemente asociada a la FP. Diferenciar entre FP y absceso es muchas veces
complicado, pero hacerlo tiene importantes implicaciones terapéuticas. El 80% de las FP
se resuelven con tratamiento conservador (Fig.25), mientras que los abscesos requieren
drenaje quirúrgico o percutáneo.
Dada una imagen característica de absceso, la presencia de un nivel hidroaéreo debe
hacernos sospechar que sea secundario a una fuga anastomótica, en ocasiones no
demostrable por la compresión ejercida por el propio absceso. Por otro lado, no se puede
descartar una infección considerando las burbujas un hallazgo normal en el contexto de
una FP.
Fístula Biliar (Biloma):
Colección característicamente voluminosa e hipodensa, en contacto con la anastomosis
biliar (Fig. 26, 27 y 28).
Puede requerir el reposicionamiento de los drenajes o la colocación de nuevos
dispositivos, los cuales no deben retirarse hasta que se confirme el cierre de la fuga.
Se infectan con facilidad.
Complicaciones hemorrágicas:
La TC es una herramienta excelente para detectar y guiar el tratamiento de los sangrados
postquirúrgicos. Tras una DPC, el sangrado puede provenir de la dehiscencia de una
anastomosis (Fig. 29) o de la lesión de algún vaso (Fig. 30). En ambos casos la TC
muestra una hiperdensidad en la fase arterial, no vista en la fase sin contraste y que
aumenta en fases tardías. Estos hallazgos traducen un sangrado activo.
Pancreatitis:
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El diagnóstico es clínico, y requiere unas cifras de amilasa y lipasa en suero elevadas
varios días después de la intervención. Los hallazgos radiológicos no hacen sino
confirmar la sospecha clínica, mostrando un remanente pancreático aumentado de
tamaño con bordes mal definidos y disminución del realce glandular (Fig. 31). El aumento
de la densidad de la grasa peripancreática y la presencia de colecciones adyacentes son,
per se, hallazgos inespecíficos, dado que son normales en el periodo postoperatorio.
Otras complicaciones no relacionadas con la presencia de colecciones:
Retraso en el vaciamiento gástrico:
Diagnóstico clínico definido por la imposibilidad de retirar la sonda nasogástrica pasado
el décimo día postoperatorio. Algunos autores han descrito una marcada distensión
gástrica, pero este hallazgo radiológico ha demostrado una pobre correlación clínica
(Fig. 32). Por lo tanto, el objetivo de la TC no es diagnosticar esta complicación, sino
descartar otras complicaciones intrabdominales que son la principal causa de retraso en
el vaciamiento gástrico.
Asa aferente corta:
Cuando el asa aferente es demasiado corta el contenido gastrointestinal refluye hacia
ella con facilidad (Fig.33) y en algunos casos puede alcanzar la vía biliar (Fig.34 and
35). Estos hallazgos son infrecuentes y no siempre tienen una traducción patológica, por
lo que una vez más, la clínica será la clave. En caso de presentar colangitis repetidas
podría requerir reintervención.
Complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica:
La infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más frecuentes. A
pesar de que no suelen requerir estudios radiológicos, los hallazgos más frecuentes son
la presencia de colecciones adyacentes a la herida con realce heterogéneo.
La dehiscencia de la herida, el desarrollo de seromas o el hematoma (con/sin sangrado
activo (Fig.36)) son otras posibles complicaciones.
Images for this section:
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Fig. 1: Técnica Whipple. (1) Resección del duodeno y cámara gástrica(técnica clásica)o
(2) variante con preservación pilórica. 3. Resección de la cabeza pancreática. 4.
Colecistectomía. 5. Extremo del asa yeyunal tras resección duodenal. 6. Extremo de la
vía biliar que se anastomosa al asa aferente.
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Fig. 2: A. DPC con preservación pilórica. Se observa una zona focal de menor calibre
correspondiente al anillo duodenal preservado. B. DPC clásica sin preservación pilórica.
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Fig. 3: Tipos anastomosis pancreáticas. Esquema de la restauración
de
la
continuidad
entre
estructuras.
Pancreaticogastrostomía(izquierda)y
pancreaticoyeyunostomía(derecha) E: Estómago. AA: Asa Aferente. AE: Asa Eferente.
VB: Vía biliar.
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Fig. 4: DPC con PY. Reconstrucción coronal que muestra la anastomosis PY (izquierda)
y la GY con la sonda de alimentación (derecha).
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Fig. 5: PY con catéter "tutor" correctamente colocado. Se diferencia con claridad el asa
aferente (flecha curva)y la aerobilia(flecha fina).
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Fig. 6: DPC con PG y reconstrucción tipo Child. Páncreas (P) con un conducto de
Wirsung dilatado (línea naranja) anastomosado al remanente gástrico (línea amarilla)
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Fig. 7: Sección del cuerpo pancreático que muestra la localización del conducto de
Wirsung, lo cual modifica la técnica quirúrgica. Cuando la consistencia del páncreas es
blanda y el conducto de Wirsung se localiza en la porción dorsal, la PG se considera la
técnica con menos complicaciones.
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Fig. 8: Anastomosis GY (flechas). Reconstricciones coronal y sagital (izquierda) en las
que se aprecia la unión del remanente gástrico al asa eferente (estrella). No se preservó
la región pilórica. Aerobilia secundaria a la anastomosis de la vía biliar con el asa aferente
(flecha curva).
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Fig. 9: Mismo paciente que el de la figura 8. Reconstrucción coronal en la que se aprecian
tanto el asa eferente (estrella) como el aferente (círculo). Anastomosis GY (flecha).
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Fig. 19: DPC con pancreaticoyeyunostomía. "Tutor" correctamente colocado en la
anastomosis PY. El asa aferente (estrella) se diferencia correctamente gracias a las
válvulas conniventes facilmente distinguibles en una asa con contenido líquido y tras la
administración de contraste intravenoso.
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Fig. 16: Reconstrucciones coronal y sagital para mostrar correctamente la sonda de
alimentación gastroyeyunal, en este caso con gastrostomía (flecha).
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Fig. 18: Catéter en la anastomosis biliar. Conecta la vía biliar con el asa aferente.
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Fig. 15: Pseudoaneurisma (flecha), secundario a la colocación traumática del catéter
biliar (flecha curva). Clínicamente presentaba hemobilia.
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Fig. 14: DPC con pancreaticoyeyunostomía y migración de catéter. En la imágen
superior se observa la anastomosis PY sin el "tutor" que normalmente se coloca a dicho
nivel(círculo). Al analizar el asa aferente se comprobó que había migrado distalmente
(flecha).
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Fig. 13: Reconstrucción MIP que muestra los tubos de drenaje y catéteres tras uns DPC.
Tras la intervención se dejan varios drenajes próximos a las anastomosis y catéteres
que tutoricen la cicatrización en el interior de las anastomosis.
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Fig. 12: 1 y 2. Tubo de alimentación (Nasogastroyeyunal or gastrostomía). 3. Catéter en
la pancreaticoyeyunostomía. 4. Catéter biliar. 5. En raras ocasiones se coloca un catéter
comunicando las asas aferente y eferente.
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Fig. 11: Anastomosis biliar. Reflujo de aire normal a la vía biliar (flecha) desde el asa
aferente (estrella).
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Fig. 10: a. Reconstrucción tipo Child (Asa aferente (AA) anastomosada al estómago (E)
y asa eferente (AE)). Esta técnica se realiza cuando el píloro ha sido preservado. b.
Reconstrucción tipo Roux (AA anastomosada lateralmente al AE). Se realiza un pie de
asa para evitar el reflujo. Flecha azul: Flujo normal del contenido gastrointestinal. Líneas
marrones: Suturas
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Fig. 20: Origen de las colecciones intrabdominales en el postoperatorio de DPC.
Fig. 23: Colección en el espacio pararrenal anterior tras DPC. Dada su homogeneidad
y la ausencia de otros signos de complicación, se optó por un manejo conservador.
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Fig. 24: Fístula pancreática. Pequeña colección (flecha) adyacente a la anastomosis PY.
El líquido drenado demostró un contenido de amilasa cinco veces superior al del suero.
Fig. 22: Colección con burbujas (flecha) adyacente a la anastomosis PG (flecha curva).
Presenaba una clínica compatible con un proceso infeccioso y el análisis del líquido
de drenaje no fue compatible con una fístula pancreática. Parecía corresponder a un
absceso, probablemente secundario a una pequeña fuga que tras la colocación de un
drenaje tipo Jacson Pratt se resolvió en unos días.
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Fig. 25: En el décimo día tras DPC se observa una colección con múltiples burbujas,
adyacente a la PY que correspondía a una fístula pancreática (flecha). Contraste oral
positivo residual en el colon (estrella).
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Fig. 21: Colección en el espacio pararrenal anterior sue se extiende hacia la fascia
lateroconal. En este caso, su relace heterogéneo y realce parietal se interpretaron como
signos de sobreinfección. Además, obsérvese la afectación de la grasa mesentérica
adyacente, un signos indirecto de la gravedad del cuadro. Se drenó quirúrgicamente.
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Fig. 32: Retraso en el vaciamiento gástrico. Reconstrucciones sagital (derecha) y coronal
(izquierda) que muestran la distensión de la cámara gástrica, llena de contraste oral
positivo. Este hallazgo radiológico ha demostrado tener una baja correlación clínica.
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Fig. 35: Mismo caso que el de la figura 34 en una imagen obtenida posteriormente. La
opacificación de la vía biliar es más evidente. En una imagen de TC del mismo paciente
se observaba dilatación de la vía biliar, signo indirecto de colangitis.
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Fig. 34: Tránsito intestinal. DPC con PY y reconstrucción tipo Roux. El asa aferente
es demasiado corta (línea) por lo que el contenido gastrointestinal refluye tanto al asa
aferente como a la vía biliar (flecha). Clinicamente el paciente sufría colangitis.
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Fig. 33: TC con contraste oral positivo, reconstrucciones sagital (izquierda) y coronal
(derecha) . Reflujo del contenido gastrointestnal al asa aferente, hallazgo que no siempre
es patológico, siendo la clínica la que determine la necesidad de reitervención.
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Fig. 31: Pancreatitis tras DPC con PG. Cola pancreática de bordes mal definidos,
aumentada de tamaño, con signos inflamatorios peripancreáticos (fleha gruesa) y
colecciones (flecha fina).
Fig. 30: Lesión vascular que apareció en el primer día post DPC. Se observó una
colección con signos de sangrado activo (flecha) y en la imagen inferior, se muestra un
detalle en fase arterial del origen del sangrado. La presencia de burbujas adyacentes a
la anastomosis (círculo) son normales en el postoperatorio inmediato.
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Fig. 27: Biloma (mismo paciente que el de la fig. 26). Detalle del origen de la fuga
que parece provenir de la anastomosis biliar. P: Páncreas. AA: Asa aferente con aire
intraluminal. VB: Reflujo de aire intestinal hacia la vía biliar.
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Fig. 29: Colección interasas tras DPC. Presentaba una densidad levemente elevada, lo
cual sugería la presencia de un componente hemático. No se observó sangrado activo
en el momento del estudio.
Fig. 28: Biloma. Suelen ser colecciones de gran tamaño, homogéneas e hipodensas.
A pesar de que los hallazgos de la TC pueden ser muy sugestivos de biloma es
fundamental correlacionar con los hallazgos clínicos y/o las características del líquido
drenado.
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Fig. 36: Sangrado activo en la herida quirúrgica. Reconstrucciones axial (izquierda) y
sagital (derecha) que muestran una colección heterogénea en el músculo recto derecho
adyacente a la herida quirúrgica. Se observó la extravasación del medio de contraste
en el seno de la colección.
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Fig. 26: Biloma: Reconstrucción coronal que muestra una gran colección homogénea e
hipodensa (estrella) en contacto con la anastomosis PY y biliar (flecha). El drenaje de
dicha colección confirmó su origen biliar.
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Fig. 17: Catéter en la unión pancreáticoyeyunal que tutoriza la cicatrización y previene
la estenosis del conducto de Wirsung.
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Conclusiones
Los cambios anatómicos tras una DPC constituyen un reto para los radiólogos. Cuando
nos enfrentamos a una TC post DPC es fundamental analizar todas las anastomosis
(tipo, localización y ausencia de complicaciones), diferenciar el asa aferente de posibles
colecciones, y evaluar la colocación de drenajes y catéteres. Pequeñas colecciones,
aerobilia, neumoperitoneo, engrosamiento de las fascias, pequeñas adenopatías y
los cambios inflamatorios perivasculares son hallazgos normales en el postoperatorio
inmediato.
La TC es una excelente herramienta para el estudio de las complicaciones
postquirúrgicas. Las más frecuentes son la fístula biliar o pancreática, la sobreinfección
de colecciones, el sangrado, la pancreatitis y el retraso en el vaciamiento gástrico.
Como hemos visto, las colecciones son un hallazgo radiológico asociado a muchas
de las complicaciones más frecuentes. Para orientar el origen de las mismas
es fundamental definir su número, localización y características radiológicas, pero
sobretodo correlacionar con la clínica y en caso de dudas, su punción y drenaje.
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