Patología Ginecológica en urgencias.

Patología Ginecológica en urgencias.
Poster no.:
S-0845
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Moreu Gamazo, A. M. Mañas Hernandez, J. Gonzalez Nieto, A.
Cárdenas del Carre, M. Bertolez Cue; Madrid/ES
Palabras clave:
Genital / Aparato reproductor femenino, Emergencia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0845
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Objetivo docente
Resumir las principales patologías ginecológicas a las que un residente se puede llegar
a enfrentar en el servicio de urgencias.
Conocer los principales hallazgos de estas patologías:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Folículo hemorrágico
Torsión ovárica
Embarazo ectópico
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Endometriosis
Quiste dermoide
En muchas ocasiones el hospital tendrá servicio de ginecología, por tanto la mayoría de
estos casos los gestionarán los ginecólogos. Nuestro objetivo es repasar las principales
patologías para que el residente de radiodiagnóstico las conozca y sea capaz de
identificarlas cuando la paciente se remite a radiodiagnóstico con la sospecha de otras
patologías (apendicitis, diverticulitis, infarto omental...)
Revisión del tema
Folículo hemorrágico
Identificaremos una estructura quística con refuerzo posterior y pared fina de entorno a
3-3,5cm de tamaño localizada en el ovario.
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Fig. 1: Folículo hemorrágico típico de 3,5 cm en el interior del ovario.
Referencias: M. Moreu Gamazo; Hospital Clínico San Carlos, Madrid, SPAIN
En ocasiones la pared es tan fina que es complicado de diferenciar del ovario normal.
Fig. 2 on page 10
En el interior de dicha estructura se puede llegar a ver:
1.
2.
3.
Un nódulo que correspondería a un hematoma retraído.
Tractos de fibrina (se movilizan con la presión a diferencia de los septos)
Nivel con efecto hematocrito
Todos estos hallazgos quedan representados en el esquema que se puede ver en la
Fig. 3 on page 11
La principal complicación es la rotura del folículo que puede llegar a provocar
hemoperitoneo en cuantía variable y como consecuencia de ello marcada irritación
peritoneal.
Torsión ovárica
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La torsión ovárica se produce por un giro del ovario alrededor del pedículo vascular que
genera edema y necrosis.
En una paciente con torsión ovárica se realizará un estudio con ecografía basado en el
modo B y el estudio Doppler:
•
Modo B:
- Encontraremos un ovario ecogénico
- Múltiples quistes periféricos
- En ocasiones se verá el signo del pedículo vascular torsionado asi como el signo de
la coma indicando el punto de torsión.
Fig. 4: Ovario torsionado - Modo B Ovario hiperecogénico y aumentado de tamaño
(8x5,3cm) con múltiples quistes en la periferia.
Referencias: M. Moreu Gamazo; Hospital Clínico San Carlos, Madrid, SPAIN
•
Doppler Color y pulsado
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La mayoría de las veces no se detecta flujo en estudio doppler aunque es importante
saber que en ocasiones en las fases iniciales el ovario puede conservar flujo arterial
debido a un doble aporte vascular dependiente de las arterias gonadales asi como de
las uterinas
Fig. 5 on page 13
Si se realiza una TC lo que se puede observar es una ausencia de realce del ovario, que
se encuentra aumentado de tamaño y con quistes en su periferia. Fig. 6 on page 14
Embarazo ectópico
Ebarazo ectópico es el que se produce fuera de la cavidad uterina.
Sus localizaciones más frecuentes son Fig. 7 on page 16
La imagen ecográfica será la de un embarazo en una localización atípica, normalmente
estará en la trompa de falopio y se verán las siguientes capas (de fuera a dentro):
1.
2.
3.
Hiperecogénica (trompa+trofoblasto)
Hipoecogénica (saco)
Hiperecogénica (embrión)
Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)
La EPI cursa con una intensa irritación peritoneal que provoca un dolor severo de
instauración brusca.
Abarca un gran número de enfermedades (endometritis, Salpingitis, ooforitis, absceso
tuboovárico...)
En función de la fase de desarrollo de la enfermedad y de la estructura afectada
tendremos distintos hallazgos en las pruebas de imagen:
1.
2.
3.
4.
5.
Inicio sin alteraciones
Alteración de la grasa parauterina y de los parametrios Fig. 8 on page 15
Salpingitis/ Piosalpinx Fig. 9 on page 17
Colecciones parauterinas Fig. 10 on page 18
Líquido libre con ecos
La evolución normal es la que se puede observar en el siguiente esquema:
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Fig. 11: Evolución de una EPI.
Referencias: M. Moreu Gamazo; Hospital Clínico San Carlos, Madrid, SPAIN
Endometriosis
La endometriosis se produce secundaria a un foco de endometrio ectópico denominado
endometrioma que se sigue rigiendo por el ciclo menstrual, provocando una clínica de
dolor que coincide con la menstruación.
Las localizaciones más típicas son: en el ovario (Quistes de chocolate), en el peritoneo
y pleural (neumotórax catamenial)
El diagnóstico inicial en la urgencia se realizará con ecografía, pudiendo ver tres tipos
de endometriomas:
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•
•
I: homogéneo con ecos finos de baja ecogenicidad
II: hiperecogénico
III: imagen quística tabicada
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Fig. 12: Endometrioma tipo I Imagen hipoecogénica homogénea con ecos
finos en su interior. No se detecta flujo en el estudio doppler.
Referencias: M. Moreu Gamazo; Hospital Clínico San Carlos, Madrid,
SPAIN
En función del tipo de endometrioma debemos hacer el diagnótico diferencial con
distintas patologías:
•
•
•
I: Quiste hemorrágico Fig. 13 on page 20
II: Torsión/embarazo ectópico
III: Procesos neoformativos.
Quiste dermoide
El quiste dermoide en realidad es un teratoma quístico maduro que contiene unicamente
células derivadas del ectodermo. Por tanto, no implica naturaleza quística.
El quiste dermoide puede producir multitud de imágenes:
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•
•
•
•
•
Niveles pilo-líquidos
Masa sólida compleja
Nivel lipo-hídrico Fig. 15 on page 22
Signo de la punta del iceberg
...
Resumimos estos hallagos en este esquema
Fig. 14: Formas de presentación de un Quiste dermoide.
Referencias: M. Moreu Gamazo; Hospital Clínico San Carlos, Madrid, SPAIN
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Fig. 15: Nivel lipohídrico visto en ecografía (imagen superior) y en TAC (imagen
inferior)
Referencias: M. Moreu Gamazo; Hospital Clínico San Carlos, Madrid, SPAIN
Images for this section:
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Fig. 1: Folículo hemorrágico típico de 3,5 cm en el interior del ovario.
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Fig. 2: Trabeculaciones en el interior de un folículo hemorrágico, que indican la presencia
de tractos de fibrina que se movilizan a la presión, a diferencia de los septos parietales
fijos en el seno de una lesión neoformativa.
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Fig. 3: Esquema diagnóstico de un folículo hemorrágico: - miden 3-3.5cm - Pared fina
- Refuerzo posterior - En su interior se puede llegar a ver: hematoma retraído, tractos
de fibrina y un nivel hematocrito.
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Fig. 4: Ovario torsionado - Modo B Ovario hiperecogénico y aumentado de tamaño
(8x5,3cm) con múltiples quistes en la periferia.
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Fig. 5: Ovario torsionado - Modo Doppler color. Ausencia de flujo en el estudio doppler
color.
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Fig. 6: Imagen de TC de una torsión ovárica. Se puede observar un ovario aumentado
de tamaño con quistes en su periferia.
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Fig. 8: EPI: Alteración de la grasa parauterina. Marcadamente hiperecogénica respecto
a la presentación habitual.
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Fig. 7: Localizaciones más típicas del embarazo ectópico: - 98%: trompas - 1%:
intraperitoneales - 0,8%: istmo o cervix - 0,2%: ováricas
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Fig. 9: Trompa de falopio aumentada de calibre, con pared de grosor normal y dudoso
contenido ecogénico. La grasa adyacente se encuentra respetada. Finalmente resultó
ser un hidrosalpinx crónico.
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Fig. 10: Colecciones parauterinas(C) Útero (UT) Trompa de falopio (TR) Ovario (Ov)
NdA. Marcada afectación inflamatoria de la grasa adyacente.
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Fig. 12: Endometrioma tipo I Imagen hipoecogénica homogénea con ecos finos en su
interior. No se detecta flujo en el estudio doppler.
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Fig. 13: Endometrioma con complicación hemorrágica aguda, motivo por el que se puede
observar un nivel hematocrito. La paciente presentó dolor pélvico agudo que coincidía
con el momento de la menstruación.
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Fig. 14: Formas de presentación de un Quiste dermoide.
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Fig. 15: Nivel lipohídrico visto en ecografía (imagen superior) y en TAC (imagen inferior)
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Conclusiones
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La mayor parte de la patología ginecológica de urgencias se puede y se
debe manejar con ecografía, incluso las imágenes de Tac puede llevar a
confusión.
El residente de radiodiagnóstico no suele enfrentarse de manera directa con
esta patología
La mayoría de las veces la orientación clínica de la patología es
fundamental para descartar apendicitis, diverticulitis, infartos omentales...
El residente de radiodiagnóstico debe estar preparado para encontrarse
esta patología y ser capaz de manejarla en el diagnóstico diferencial.
En este póster hemos dado las claves de seis enfermedades ginecológicas
típicas.
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