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Manejo radiológico de las etenosis biliares benignas
Poster no.:
S-1109
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. M. Aleman Navarro, N. Lacasa Perez, N. Martinez Molina, J.
García Medina; Murcia/ES
Palabras clave:
Abdomen, Vía biliar / vesícula, Intervencionista no vascular,
Dilatación, Endoprótesis / Stents, Drenaje
DOI:
10.1594/seram2012/S-1109
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Objetivo docente
1.
2.
3.
Revisar la etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las estenosis
biliares benignas.
Conocer nuestro papel como radiólogos en el tratamiento percutáneo actual
y los últimos avances.
Repasar las indicaciones del tratamiento percutáneo y sus potenciales
complicaciones.
Revisión del tema
Las estenosis biliares benignas pueden producirse tras la cirugía (causa más frecuente,
pues la mayor tasa se produce tras colecistectomía laparoscópica). Las estenosis
biliares benignas también pueden producirse por afectación inflamatoria (colangitis
esclerosante primaria,…), tras pancreatitis crónica, por colédocolitiasis, a consecuencia
de un trasplante hepático, exploración previa de vías biliares o secundariamente a
traumatismos.
El cuadro clínico clásico es dolor abdominal, ictericia, prurito, coluria y acolia. Puede
haber únicamente traducción analítica con aumento de FA y bilirrubina directa, dar
cuadros recurrentes de colangitis o algunos más graves como cirrosis biliar secundaria
e hipertensión portal.
DIAGNOSTICO:
Las técnicas básicas utilizadas son la ecografía ( Fig. 3 on page 6 ) y la TC ( Fig.
10 on page 8 ). Éstas nos permiten visualizar la dilatación de la vía biliar ( Fig.
14 on page 17 Fig. 13 on page 9 Fig. 4 on page 7 ) y nos orientan hacia
una localización. En ocasiones nos dan el diagnóstico de certeza (pancreatitis crónica o
colédocolitiasis) y pueden ser útiles para guiar punciones con aguja fina y biopsias para
el estudio anatomopatológico. La colangioRM se trata de una técnica que implementa a
las anteriores y puede darnos el diagnóstico de certeza en caso de duda en las pruebas
ya realizadas. La CPRE puede ser útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento,
como por ejemplo, en el caso de colédocolitiasis como causa subyacente.
Muy socorrida, principalmente en el tratamiento de la dilatación, es la colangiografía
transparietohepática ( Fig. 8 on page 13 Fig. 17 on page 19 ) que, en múltiples
ocasiones, nos resuelve el periodo agudo y permite un diagnóstico en un segundo
tiempo.
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En estudio se encuentran dos técnicas: la ecografía intraductal (20MHz) y la
colangioscopia transhepática percutánea (Linghu EQ, Cheng LF, Wang XD et al.
Intraductal ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in diagnosis
of extrahepatic bile duct stones: a comparative study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int
2004;3:129-132), estudiadas en el caso de colédocolitiasis y que, si bien parece que
podemos albergar esperanzas, no existen datos concretos de supremacía de estas
nuevas técnicas respecto a las usadas hasta la actualidad.
TRATAMIENTO:
¿Cómo podemos afrontar las estenosis biliares benignas?
Existen tres alternativas de tratamiento.
1.
2.
3.
Quirúrgico: La derivación biliar es el gold estándar, siendo la técnica más
utilizada la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Como inconvenientes
a este abordaje podemos argumentar la futura dificultad en el tratamiento
endoscópico si ocurriera recurrencia posterior.
Endoscópico: Se basa en la dilatación con balón con colocación o no de
endoprótesis (tasa de éxito 60-90%). Indicado principalmente en lesiones
cercanas a la papila de Vater
Percutáneo: el abanico de posibilidades se amplía con la dilatación con
balón ( Fig. 9 on page 14 Fig. 11 on page 15 ) con/sin colocación
de tubos externos (o internos-externos) ( Fig. 5 on page 10 Fig. 6 on
page 11 Fig. 7 on page 12 ) y/o endoprótesis. La intervención del
radiólogo será más agradecida en casos de imposibilidad para la cirugía,
estenosis no accesible al endoscopio y tras el trasplante hepático. Aunque
existen unas contraindicaciones absolutas como diátesis hemorrágica
incoercible o ascitis masiva, y otras contraindicaciones relativas que habría
que estudiar en cada caso como la obesidad o la falta de cooperación por
parte del paciente
¿Cómo realizamos el procedimiento? Los pasos a seguir son:Entrada en tercio medio
entre línea axilar media y mamaria. Escogemos un radical biliar suficientemente alejado
de conducto hepático común ( Fig. 15 on page 21 ). Realizamos la colangiografía para
realizar el diagnóstico ( Fig. 17 on page 19 ), avanzamos guía ( Fig. 16 on page 20 )
hasta duodeno (drenaje interno-externo)( Fig. 18 on page 18 ), y sobre ella (técnica de
Seldinger) pasamos el catéter, pudiendo realizar colangioplastia (catéter balón 10-12mm
a 10ATM- Fig. 12 on page 16 -). También existe la posibilidad de colocar un stent
previo a la dilatación de la vía.
¿Cuáles son las complicaciones que podemos encontrar?
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Mayores: Shock séptico, peritonitis biliar, hemorragia intraperitoneal, fallo renal, absceso
subfrénico, fístula arteriovenosa hepática, hiponatremia, empiema, neumotórax.
Menores: Desplazamiento del catéter, colangitis, ictericia recurrente o persistente, fuga
biliar.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO RADIOLÓGICO Y SU HISTORIA:
Los primeros tratamientos radiológicos se basaron en dilataciones repetidas con balón,
posteriormente se añadió la colocación de stents, de material plástico en un primer
momento y metálicos posteriormente. Los stents plásticos presentan los inconvenientes
de que se ocluyen en 3-6 meses y migran, requiriendo recambio más frecuentemente.
Los primeros stents metálicos se usaron en la década de 1990. Sus complicaciones
principales fueron el desarrollo de hiperplasia epitelial y (dudoso) el desarrollo de
colangiocarcinoma (hablamos de dudoso porque no sabemos si estas lesiones desde
un principio eran malignas o se malignizaron posteriormente).
Los no recubiertos tienen una baja tasa de permeabilidad a largo plazo y desarrollan
hiperplasia intimal, además de la dificultad que entrañan en su reemplazo.
Los parcialmente
frecuentemente.
recubiertos
desarrollan
hiperplasia
intimal
y
migran
más
Actualmente existen diversas líneas de trabajo y las alternativas radiológicas son las
siguientes:
DILATACION CON BALON (Cantwell et al. Boston) ( Fig. 1 on page 5 )
BALON DE CORTE Y DILATACION PERIFERICO (Atar E. et al, Israel): Se añadieron
microtomos en los balones de angioplastia para tratar la fibrosis o la hiperplasia intimal
(también usado en FAV), persistiendo el 82%, permeables a los 6 meses.
STENTS METALICOS TOTALMENTE RECUBIERTOS ( Fig. 2 on page 5 son
):
aquéllos de Nitinol: Níquel + Titanio y recubiertos de Goretex: PTFE): presentan menor
tasa de migración e hiperplasia, así como menor recurrencia de pancreatitis, aunque son
de difícil recambio (Gwon et al, Korea y Mahajan et al, Virginia)
STENTS BIODEGRADABLES DE MATERIAL REABSORBIBLE: fabricados de
sustancias como la Polidioxanona: integran la línea de tratamiento más vanguardista.
Se encuentran recubiertos también de antibióticos y antineoplásicos. Se absorben en 6
meses (stents de 10mm de longitud), degradándose por hidrólisis.
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- Ventajas: inducen menos cambios proliferativos y se mantienen permeables más
tiempo por su mayor diámetro.
- Complicaciones: colangitis transitoria.
Nombre comercial: ELLA-DV, ELLA-CS. (Petrytl et al, Universidad de Praga).
Images for this section:
Fig. 1: Balon de bilioplastia
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Fig. 2: Stent
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Fig. 3: Dilatación vía biliar eco
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Fig. 4: Dilatación vía biliar con ecografía
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Fig. 10: Dilatación vía biliar con TC
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Fig. 13: Dilatación vía biliar con TC
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Fig. 5: Catéter interno-externo
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Fig. 6: Catéter interno-externo
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Fig. 7: Colangiografía a través de catéter previo interno-externo
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Fig. 8: colangiografía transparietohepática
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Fig. 9: Dilatación con balón
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Fig. 11: Dilatación con balón magnificada
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Fig. 12: Dilatación con balón
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Fig. 14: Dilatación vía biliar con TC
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Fig. 18: colangiografía transcatéter con paso de contraste a duodeno
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Fig. 17: Colangiografia transparietohepática
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Fig. 16: Guía
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Fig. 15: Punción y contraste
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Conclusiones
El tratamiento radiológico percutáneo de las estenosis biliares benignas es una
buena alternativa de tratamiento que presenta mayor rentabilidad que otros métodos
en casos de imposibilidad quirúrgica, inaccesibilidad endoscópica o cuando la
estenosis es consecuencia de un trasplante hepático. El tratamiento principal consiste
en angioplastia con balón y stents (en estudio los biodegradables de material
reabsorbible y recubiertos de sustancias como antibióticos y antineoplásicos), añadiendo
un drenaje biliar interno-externo
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