Lesiones subcutáneas craneales

Lesiones subcutáneas craneales
Poster no.:
S-0454
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
D. Quintana Blanco, H. Vidal Trueba, E. Marco de Lucas, E.
Gallardo Agromayor, J. Arnaiz García, R. M. Landeras Alvaro;
Santander/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, TC, RM, Tejidos blandos / Piel, Cabeza y cuello
DOI:
10.1594/seram2012/S-0454
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Objetivo docente
Recordar la anatomía e histología de la piel.
Revisión de las diferentes lesiones subcutáneas que pueden presentarse en el cuero
cabelludo, agrupadas en subtipos.
Recordar las características por imagen de estas lesiones en TC, RM y ecografía.
Aportar claves útiles para el diagnóstico diferencial.
Revisión del tema
Tanto si se trata de un hallazgo incidental como si es el motivo de consulta, las lesiones
que afectan al tejido celular subcutáneo pueden tener su origen en cualquier estrato de la
piel, o incluso en estructuras más profundas, como sería en el caso del cráneo el hueso.
Estas lesiones son fundamentalmente benignas, pero algunas características, como
la extensión a través de fascias y entre distintos estratos cutáneos debe hacernos
sospechar malignidad.
Capas de la piel:
El conocimiento del estrato cutáneo donde se origina una lesión nos ayuda al
diagnóstico, ya que cada capa de la piel tiene una composición distinta:
• Epidermis: Keratinocitos, células de Langerhans, células de Merckel, melanocitos,
axones desmielinizados.
• Dermis: Fibroblastos, células endoteliales, células nerviosas, matriz de colágeno y
glándulas apocrinas y ecrinas.
• Tejido subcutáneo: Adipositos, vasos y septos finos.
Las lesiones subcutáneas pueden dividirse en :
• benignas (lipoma, hemangioma, neurinoma)
• malignas (liposarcoma, histiocitoma maligno)
• metastásicas
• lesiones óseas (osteomas, hemangiomas)
• inflamatorias (celulitis, abscesos)
• lesiones dependientes de anejos cutáneos (pilomatricoma)
• vasculares (hematomas, malformaciones)
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BENIGNAS
Los Lipomas son las lesiones subcutáneas más frecuentes. El 80% se presentan en la
edad adulta. Sus características ecográficas, tomográficas y de resonancia son similares
a la grasa, y muestran ausencia de realce tras administración de contraste.
En el cráneo, en lugar de estar en el tejido celular subcutáneo, suelen encontrarse
subgaleales, bajo la aponeurosis epicraneal Fig. 1 on page 6 Fig. 2 on page 7
MALIGNAS
Una lesión superficial que se extiende a través de la fascia o que produce una osteolisis
de los huesos de la calota debe hacernos sospechar malignidad.
La lesión más frecuente es el Melanoma, que presenta una hiperintensidad específica
en las secuencias potenciadas en T1. Los Carcinomas no melanocíticos se dividen en
a) Basocelular: el más frecuente (60-80%). Raramente metastatiza
b) Espinocelular o epidermoide: Menos frecuente. Puede dar metástasis a distancia Fig.
3 on page 8
METÁSTASIS
Pueden dar metástasis subcutáneas los carcinomas de mama, pulmón, colon y
genitourinarios.
Las metástasis generalmente están confinadas a la dermis, respetando la epidermis.
Pueden tener asociada una destrucción de la cortical ósea, que nos puede indicar un
origen óseo de la metástasis Fig. 5 on page 8 Fig. 6 on page 9
Por ecografía podríamos ver una masa de partes blandas hipervascular Fig. 7 on page
10 Fig. 8 on page 11 Fig. 9 on page 11
En el caso de los melanomas metastásicos (con un Clark de IV-V), el 30% metastatizan
en el tejido celular subcutáneo. Las secuencias potenciadas en T1 diferencian un
melanoma de los nevus azules y los nevus intradérmicos.
También los tumores de origen óseo como el mieloma y el sarcoma de Ewing pueden
producir afectación extraósea y metástasis subcutáneas.
El sarcoma de Ewing es un sarcoma de células redondas, y puede simular clínicamente
una osteomielitis. Es más frecuente en huesos largos de pacientes entre 5 y 25 años, y
puede metastatizar a pulmón, ganglios linfáticos y otros huesos. Por imagen se comporta
como una lesión intramedular con destrucción ósea permeativa Fig. 10 on page 12
Fig. 11 on page 13
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LESIONES ÓSEAS
El Osteoma es una lesión densa, esclerótica, bien definida, que afecta al hueso
subyacente. Puede producir una convexidad con forma de domo en la tabla externa de
la calota Fig. 12 on page 14 Fig. 13 on page 15 o verse como una tumoración con
origen en la calota Fig. 14 on page 15. Normalmente son menores de 2 cm, y afectan
principalmente a los senos frontales y etmoidales (75%), pero también a la calota y la
mandíbula.
Cuando haya múltiples osteomas o se vean osteomas fuera de los huesos
craneofaciales, pensar en un Síndrome de Gardner.
Las heterogeneidades en la lesión o la disrupción de la cortical ósea deben hacernos
considerar un Osteosarcoma Periostal.
El Hemangioma es una lesión craneal expansiva de márgenes bien definidos. Suele ser
única.
Por imagen se ve un engrosamiento de las trabéculas óseas, con un patrón reticulado,
en red o una apariencia de panal de abeja Fig. 15 on page 16
La Histiocitosis de Células de Langerhans es una proliferación de células de
Langerhans que forma granulomas eosinófilos y afecta fundamentalmente a niños de
menos de 2 años.
La calota es el hueso más frecuentemente afectado, con defectos osteolíticos de bordes
bien definidos, sin esclerosis marginal. Además de la afectación ósea, puede producir
masas de partes blandas, que realzan con el contraste Fig. 16 on page 17 Fig. 17
on page 18
LESIONES INFLAMATORIAS
La Celulitis es una inflamación de tejidos subcutáneos sin formación de colecciones. Se
puede ver un engrosamiento dérmico y una inflamación de la grasa.
La Adenitis es una inflamación de los ganglios linfáticos. Frecuente en niños por la
enfermedad de arañazo de gato.
Las Osteomielitis cursan con dolor, fiebre y escalofríos, leucocitosis y aumento de los
reactantes de fase aguda.
Produce una lesión permeativa, osteolítica, con reacción perióstica. Aparece con
obliteración de los planos grasos, que ayuda a diferenciarla de masas tumorales Fig. 18
on page 19 Fig. 19 on page 20
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Puede producirse por extensión de una infección adyacente, como puede ser una
celulitis preseptal o una sinusitis Fig. 20 on page 22 Fig. 21 on page 22
La destrucción ósea es más rápida que en los tumores.
La Celulitis Preseptal puede ser secundaria a traumatismo o infección cutánea,
hematógena o iatrogénica.
Encontraremos las partes blandas periorbitarias engrosadas, inflamadas, con realce de
contraste Fig. 22 on page 23
Es importante descartar la extensión retroseptal hacia la órbita, por las posibles
complicaciones de una Celulitis Septal.
La Dacriocistitis es una inflamación o infección del saco lacrimal por causas
obstructivas.
Se ve un engrosamiento y realce del epicanto medial y el espacio preseptal, con un
saco lacrimal dilatado, con realce en anillo Fig. 23 on page 23 Fig. 24 on page
24. Pueden verse dacriolitos o una masa de partes blandas obstruyendo el conducto
nasolacrimal.
LESIONES DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS
La lesión más frecuente de los anejos cutáneos es el Quiste de Inclusión Epidérmica,
mal llamado quiste sebáceo, ya que no corresponde a su composición histológica. Suele
estar asociado a la obstrucción de un folículo piloso.
En ecografía se ve como una masa oval bien definida, hipoecoica, con ausencia de
vascularización intratumoral, que puede tener un núcleo hiperecogénico en caso de
quistes antiguos Fig. 25 on page 24. Puede tener lobulaciones o incluso calcificarse.
El Pilomatricoma es un tumor benigno, que puede calcificarse en hasta el 85% de los
casos. Se origina de las células de la dermis que normalmente se diferencian a células
de la matriz del folículo piloso. Es el tumor cutáneo sólido más frecuente en menores de
20 años, con un segundo pico de incidencia en la 5ª-6ª década de la vida.
Es una lesión subcutánea de pequeño tamaño (menos de 3 cm) y crecimiento lento.
Las localizaciones más frecuentes son la cara, el cuello y los brazos. Es una tumor
frecuentemente vascularizado y en ecografía se ve como una masa hiperecogénica con
sombra acústica posterior Fig. 26 on page 25 Fig. 27 on page 25
LESIONES VASCULARES
Los Hematomas subcutáneos y subgaleales pueden asociarse a fracturas craneales
Fig. 28 on page 26 y a hematomas o contusiones intracraneales Fig. 29 on page
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27 Fig. 30 on page 28. Se verán como una colección heterogénea u homogénea,
dependiendo del tiempo de evolución.
Las Malformaciones Vasculares son lesiones congénitas compuestas de arterias
aferentes y venas eferentes, conectadas por una o más fístulas, sin lecho capilar. El
conglomerado vascular entre las arterias y las venas se llama "nidus" Fig. 31 on page
29 Fig. 32 on page 30. Las venas suelen estar dilatadas opr la alta velocidad del
flujo sanguíneo a través de las fístulas.
CUERPOS EXTRAÑOS
Normalmente se encuentran como hallazgos incidentales Fig. 33 on page 31, aunque
también pueden ser secundarios a procesos quirúrgicos. Algunos pueden llegar a
producir un granuloma por reacción a cuerpo extraño Fig. 34 on page 32
Se puede concluir que las lesiones subcutáneas son muy frecuentes y normalmente
benignas.
Un estudio de imagen previo a la cirugía suele ser necesario para descartar un posible
origen óseo o intracraneal de la lesión, que suele indicar malignidad.
Las características por imagen de las lesiones pueden ayudarnos al diagnóstico, y la
extensión a través de las fascias, la afectación ósea o un origen intracraneal debe hacer
sospechar malignidad.
Images for this section:
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Fig. 1: Ecografía de un lipoma subgaleal. Lesión isoecogénica con la grasa subcutánea
por debajo de la línea hipoecogénica de la aponeurosis epicraneal.
Fig. 2: Lipoma subgaleal visto por TC
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Fig. 4: TC con contraste. Carcinoma epidermoide como una masa heterogénea con
hipodensidad central y realce periférico
Fig. 3: TC con ventana de hueso. La masa produce irregularidad en la superficie ósea
del etmoides.
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Fig. 5: Lesión osteolítica en la calota craneal
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Fig. 6: Metástasis de carcinoma de pulmón. Lesión con extensión intracraneal y a partes
blandas epicraneales, con osteolisis en la calota.
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Fig. 7: Ecografía: Masa de partes blandas que se expande a través de la tabla externa
de la calota craneal, con destrucción cortical.
Fig. 8: El Doppler color revela que la masa es hipervascular.
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Fig. 9: Ecografía de una lesión subcutánea metastásica. Masa de partes blandas con
destrucción cortical de la calota.
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Fig. 10: RM axial T2. Metástasis de Sarcoma de Ewing. Lesión de partes blandas
supraorbitaria con destrucción ósea, y extensión intracraneal.
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Fig. 11: Ecografía. Metástasis de Sarcoma de Ewing. Masa de partes blandas que se
extiende a través de la calota craneal.
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Fig. 12: Ecografía. Osteoma. Convexidad focal con forma de domo en la tabla externa
de la calota
Fig. 13: TC con ventana de hueso. Osteoma. Convexidad focal con forma de domo en
la tabla externa de la calota.
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Fig. 14: TC. Osteoma. Tumor óseo homogéneo con origen en el córtex externo de la
calota
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Fig. 15: TC con ventana de hueso. Hemangioma. Lesión bien delimitada con
engrosamiento trabecular y patrón reticular.
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Fig. 16: Ecografía: Granuloma eosinófilo en una Histiocitosis de células de Langerhans
como una lesión subcutánea con osteolisis.
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Fig. 17: El Doppler color pone de manifiesto la hipervascularización de la lesión.
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Fig. 18: TC ventana de partes blandas
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Fig. 19: Osteomielitis. El TC con ventana de hueso revela la osteolisis asociada a la
lesión de partes blandas.
Fig. 20: Sinusitis complicada con osteomielitis y celulitis preseptal.
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Fig. 21: Osteomielitis. TC con ventana de hueso donde se aprecia la destrucción ósea
del reborde orbitario interno.
Fig. 22: Celulitis preseptal con formación de absceso.
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Fig. 23: TC con contraste. Dacriocistitis. Colección líquida y engrosamiento de partes
blandas en el canto interno de la órbita con realce en anillo.
Fig. 24: Ecografía. Colección líquida en el canto interno de la órbita.
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Fig. 25: Ecografía. Quiste de inclusión epidérmica antiguo. Lesión hipoecogénica
avascular con núcleo hiperecogénico.
Fig. 26: Ecografía. Pilomatricoma. Masa hiperecogénica con sombra acústica.
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Fig. 27: TC con contraste. Pilomatricoma. Lesión subcutánea bien definida, con realce
de contraste.
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Fig. 28: Ecografía. Fractura craneal (flechas blancas) y hematoma subgaleal.
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Fig. 29: TC son contraste. Hematomas epidurales y epicraneal.
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Fig. 30: RM axial T2. Hematoma. Hematomas epidural y epicraneal.
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Fig. 31: RM sagital T1. Masa de partes blandas vascular de gran tamaño.
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Fig. 32: Angiografía. Malformación vascular con dilatación de las venas eferentes a la
fístula.
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Fig. 33: TC en ventana de hueso. Artefacto metálico por bala en tejido celular
subcutáneo.
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Fig. 34: RM coronal T1 con Gadolinio. Granuloma con realce periférico en un paciente
que se había clavado una espina de palmera tres hacía tres años. El trayecto de la espina
de palmera también realza con el contraste.
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Conclusiones
Las lesiones subcutáneas son fundamentalmente benignas y suelen ser un hallazgo
casual frecuente en los estudios craneales.
Debe realizarse un estudio de imagen prequirúrgico de estas lesiones para detectar un
posible origen óseo, intracraneal o maligno.
Mediante las diversas técnicas de imagen se puede realizar una correcta aproximación
al diagnóstico diferencial de estas lesiones teniendo en cuenta a morfología, localización
y composición de dichas lesiones.
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