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Carcinoma de endometrio: estadiaje por RM.
Poster no.:
S-0323
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
N. Sanchez Rubio, P. Redondo Buil, A. Alvarez Vazquez, R.
Menendez de Llano, J. Calvo Blanco, L. Hernández Luyando;
Oviedo/ES
Palabras clave:
Abdomen, Genital / Aparato reproductor femenino, Pelvis, RM,
Estadificación, Procedimiento diagnóstico, Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0323
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Objetivo docente
Nuestros objetivos son:
•
•
Revisar el papel de la RM en tumores endometriales y describir su utilidad
en la estadificación y planificación terapeútica.
mostrar los hallazgos por RM que permiten diferenciar un estadio de otro,
mediante ejemplos clínicos de nuestro centro.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Es la neoplasia ginecológica más frecuente en los países desarrollados.
Representa aproximadamente el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino.
La incidencia en España es de 7-13/100000 mujeres año.
La mayoría se diagnostican en mujeres postmenopaúsicas, entre 55-65 años. Sólo el
25% se presentan en mujeres premenopaúsicas y el 5% en menores de 40 años.
Se trata de una neoplasia que produce síntomas hasta en sus estadíos más precoces,
por lo que la mayoría se detectan en estadios iniciales, al causar sangrado vaginal precoz
(hasta el 80% se diagnostican en estadio I).
La supervivencia a los 5 años oscila entre el 96% para el estadio I y el 25% para el
estadio IV
Se estima que aproximadamente un 20% de casos de metrorragia postmenopaúsica
obedecen a causa tumoral, y más de la mitad de ellos corresponden a carcinoma
endometrial (CE).
TIPOS HISTOLÓGICOS
El más frecuente es el Adenocarcinoma endometrioide, que constituye el 75%,
presenta diferentes grados de diferenciación (de grados histológicos 1 a 3, ver tabla
adjunta).
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Otros tipos histológicos menos frecuentes y más agresivas son el adenocarcinoma
seroso (1-10%) y el carcinoma de células claras (1-5%).
Pueden encontrarse también en el útero tumores de origen mesenquimatoso
(leiomiosarcoma y sarcoma del estroma endometrial, fundamentalmente). Se trata de
tumores muy poco frecuentes, con un comportamiento y un manejo completamente
diferentes al del carcinoma endomtrial.
Tumores metastásicos: carcinoma de cérvix, mama y gastrointestinal.
Las pacientes con CE tienen mayor riesgo de cáncer de mama, ovario y colon de forma
sincrónica o metacrónica.
GRADO FIGO
% TUMOR SÓLIDO
G1: bien diferenciado
<5%
G2: moderadamente diferenciado
6-50%
G3: poco diferenciado
>50%
FACTORES DE RIESGO (figura 1)
Existen dos tipos de factores de riesgo (FR) de adenocarcinoma de endometrio:
Tipo I o estrógeno dependiente, que se desarrolla a través de una secuencia
hiperplasia-carcinoma:
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•
•
•
Suponen un 85% de los casos de CE, que suele ser de bajo grado y de tipo
endometrioide.
La hiperplasia endometrial es un claro precursor del CE.
La progresión a CE de la hiperplasia sin atipias es del 8% y del 29% para la
hiperplasia atípica.
Las mujeres con este tipo de cáncer suelen ser obesas, diabéticas,
nulíparas, hipertensas o tienen menopausia tardía.
La obesidad es un FR independiente, asociada con el 40% de los CE.
Tipo II o no estrógeno dependiente, sin relación con la hiperplasia de endometrio:
•
•
•
Mujeres postmenopaúsicas más mayores
Es más agresivo, suelen ser tumores de alto grado.
Suelen ser subtipos histológicos como el adenocarcinoma seroso,
carcinoma de células claras y otros carcinomas de alto grado nuclear.
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•
No se relacionan con hiperestrogenismo exógeno o endógeno ni con la
hiperplasia endometrial.
Existe una relación entre el tamoxifeno y el aumento de la incidencia de cáncer de
endometrio, ya que éste porduce una clara proliferación endometrial, hiperplasia e
incluso CE. Su efecto es dosis y duración dependiente.
VÍAS DE DISEMINACIÓN
El tumor puede iniciarse en cualquier localización de la cavidad endometrial,
preferentemente en el fondo y cara posterior, extendiéndose luego a todo el endometrio.
La principal vía de diseminación es la extensión directa, infiltra miometrio y serosa;
mediante está vía puede comprometer cérvix, trompas y parametrios.
Otras vías de extensión:
•
•
Linfática: puede alcanzar ganglios paraórticos sin afectación de los
pélvicos, por diseminación a través de la vena ovárica.
Hematógena: metástasis sobre todo a pulmón, hueso y cerebro.
PRONÓSTICO
Depende de diversos factores como:
•
•
•
•
•
el estadio.
la profundidad de la invasión del miometrio (factor más importante).
la invasión linfovascular.
el estadio de los ganglios linfáticos.
El grado histológico.
La valoración preoperatoria de estos factores ayuda a una mejor planificación
terapéutica.
FACTORES ADICIONALES DE MAL PRONÓSTICO:
Edad > de 60 años
Infiltración miometrial >50%*
Alto grado histológico (tipo 1 G3 y tipo 2)*
Infiltración espacio linfovascular
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Tamaño tumoral
Afectación del tercio inferior del útero
Afectación ganglionar*
Afectación del estroma cervical*
Extensión extrauterina*
* factores incluidos en la estadificación.
CONDUCTA ANTE LA SOSPECHA DE CÁNCER DE ENDOMETRIO (figura2)
Combiene sospecharlo ante toda mujer premenopáusica que presente alteraciones
menstruales, sobretodo si se acompañan factores de riesgo y en toda mujer
postmenopáusica que refiera metrorragia, leucorrea o dolor pélvico, siendo éste una
manifestación de estadios avanzados, en cuyo caso la exploración física ginecológica
será más rica que en estadios iniciales, que en general es bastante anodina.
La ecografía endovaginal es la primera exploración complementaria a realizar en el
estudio de una hemorragia uterina anormal (pre o postmenopáusica), debido a su alta
fiabilidad para detectar engrosamientos significativos del endometrio, así como a su
capacidad para analizar las características del contenido de la cavidad endometrial.
La ecografía endovaginal sirve de cribado en pacientes afectas de hemorragia uterina
postmenopáusica, seleccionando a las que deben ser estudiadas con histeroscopia
para conseguir una confirmación histológica de la causa de un engrosamiento del
endometrio. La ecografía es sensible pero poco específica, y muestra un engrosamiento
endometrial difuso o polipoideo. Si el grosor es inferior a 5mm (doble capa) la
probabilidad de CE es baja.
Ante el hallazgo de un endometrio engrosado en pacientes premenopaúsicas, antes de
realizar una biospia se debe repetir el estudio ecográfico en la fase proliferativa de otro
ciclo.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con causas benignas como la hiperplasia
y los pólipos endometriales. Debido a la existencia de características similares entre
las características ecográficas entre patología benigna y maligna, el diagnóstico debe
confirmarse con estudio histológico endometrial (obtenido mediante legrado uterino
fraccionado, biopsia endometrial ambulatoria o histeroscopia).
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ESTUDIO DE EXTENSIÓN
La valoración radiológica prequirúrgica incluye:
•
•
•
Estudio local mediante Resonancia magnética (RM).
Estudio de extensión a distancia en busca de adenopatías retroperitoneales
y metástasis hepáticas con TAC.
Radiografía simple de tórax.
PAPEL DE LA RM EN EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Es la técnica de imágen que muestra mayor exactitud para valorar la extension tumoral
local.
El diagnóstico de extensión a distancia, para descartar adenopatías regionales
o retroperitoneales y metástasis hepáticas, se realiza habitualmente mediante TC
abdominal y pélvica.
La RM es la técnica de imágen más exacta para el estudio local preoperatorio del CE
por el gran contraste entre tejidos que proporciona.
Es necesario un estudio dinámico tras la administración de contraste intravenoso para
la valoración precisa de este tumor.
ESTADIFICACIÓN
Los criterios de imágen para establecer el estadio del CE se basa en la clasificación de
la FIGO (federación internacional de Ginecología y obstetricia), modificada por última
vez en 2009.
ESTADIO I: tumor confinado al cuerpo uterino (G1, G2 o G3).
•
•
IA: no o menor a la mitad del miometrio invadido.
IB: invasión igual a o mayor que la mitad del miometrio.
ESTADIO II: tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero.
ESTADIO III: diseminación local y/o regional del tumor.
•
IIIA: tumor invade la serosa del cuerpo uterino y/o anejos.
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•
•
IIIB: involucración vaginal y/o parametrial.
IIIC: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraórticos.
- IIIC1: ganglios pélvicos positivos.
- IIIC2: ganglios paraaórticos positivos.
ESTADIO IV: tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal, y/o metástasis distantes.
•
•
IVA: invasión de mucosa vesical y/o intestinal.
IVB: metástasis a distancia, incluyendo ganglios inguinales.
En el sistema de clasificación de la FIGO sólo se tiene en consideración los
datos quirúrgicos e histológicos. Aunque las técnicas de imágen son útiles para la
estadificación preoperatoria del tumor y para la selección del tipo de técnica quirúrgica
adecuado, no están reconocidas por la FIGO como un método para la estadificación
definitiva.
La RM es significativamente mejor que la ecografía y la TC para determinar la infiltración
del cuello uterino y el miometrio.
La exactitud global de la RM para la estadificación se sitúa entre el 85 y el 93%. El uso
sistemático de estudios dinámicos con contraste iv mejora significativamente la exactitud
para valorar el grado de infiltración del mio- metrio (precisión del 55-77% para imágenes
potenciadas en T2 y del 85-91% para el estudio dinámico con contraste).
La RM puede ayudar al manejo preoperatorio de la paciente y a la planificación quirúrgica
más adecuada, ya que es capaza de determinar con precision la infiltración del miometrio
y del estroma cervical, la afectación ganglionar y la diseminación mesastásica. Además
puede aportar información adicional respecto al volumen tumoral o la presencia de
ascitis, así como detectar alteraciones anexiales que puedan modificar el abordaje
quirúrgico.
Las pacientes afectadas de cancer de endometrio presentan con mucha frecuencia
factores de riesgo quirúrgico (edad avanzada, obesidad, comorbilidades vasculares o
metabólicas). En algunos centros es possible realizar la intervención con abordajes
que disminuyen el riesgo quirúrgico, como la cirugía transvaginal o laparoscópica. La
realización de RM prequirúrgica es fundamental para la elección del abordaje quirúrgico
más adecuado para cada caso. La vía transvaginal puede estar contraindicada si el
útero está muy aumentado de tamaño (sobre todo por la presencia de miomas). Si
existen signos de sospecha de diseminación a peritoneo o anejos, no debe utilizarse
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laparoscopia por el riesgo de siembra tumoral (port site metastasis o recidiva tumoral en
las heridas de los trócares de laparoscopia).
Además en pacientes con alto riesgo quirúrgico por comorbilidad, la RM es útil para
planificar un tratamiento no quirúrgico, con radioterapia u hormonoterapia (estadio IA).
PROTOCOLO DE RM
•
•
•
Ayunas de 4 a 6 horas para evitar los artefactos por el peristaltismo
intestinal o bien administrar un agente antiperistáltico antes de la
exploración.
Recommendable vejiga vacía para evitar los artefactos de movimiento y de
fase de las secuencias potenciadas en T2.
El estudio se realiza con la paciente en decúbito supino usando una
antenna de superficie pélvica multicanal.
El protocolo básico incluye:
- Secuencia axial SS potenciada en T2.
- Secuencia Fast espín eco potenciada en T2 en plano coronal.
- Secuencias dinámicas con contraste potenciadas en T1 (con FOV pequeño) en planos
sagital y axial oblícuo para analizar el grado de infiltración del miometrio y cervix. Se
realizan con supresión grasa y centradas sobre el cuerpo uterino. La interfase entre el
tumor y el miometrio debería estudiarse en al menos dos planos.
•
•
•
Las fases precoces (minuto 0 y 1): para identificar la zona subendometrial
o zona de union interna, que realza antes que la mayor parte del miometrio.
Importante para detectar la invasion precoz del miometrio, ya que la
zona de union entre el endometrio y el miometrio se hace indistinguible en
mujeres posmenopaúsicas.
La fase de equilibrio (2-3 minutos tras la inyección del contraste): permite
valorar major el grado de profundidad de la infiltración del miometrio.
La fase tardía (a los 4-5 minutos): para ver major la invasion del estroma
cervical.En las imágenes postenciadas en T1 sin contraste el carcinoma
endometrial es isointenso respecto al endometrio normal.
En las imágenes potenciadas en T2 el tumor puede aparecer hiperintenso, aunque puede
ser heterogéneo e incluso hipointenso.
Tras la administración de contraste iv el miometrio interno normal muestra un realce
intenso y más precoz que el miometrio externo. La diferencia maxima de contraste entre
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ambas capas del miometrio se produce a los 50 segundos. El CE realza antes que
el endometrio normal, pero más tarde que el miometrio adyacente, lo que ayuda a la
detección de pequeños tumores. El máximo contraste entre el tumor y el miometrio se
produce durante la fase de equilibrio.
La captación tumoral depende del contenido variable del tejido necrótico y la hemorragia
intratumoral y, excepto en tumores de alto grado o indiferenciados, es menor que la del
miometrio.
HALLAZGOS POR RM EN EL CARCINOMA ENDOMETRIO SEGÚN EL ESTADIO
FIGO
Estadio I (figura 3 y 4)
Este estadio incluye los tumores limitados al cuerpo uterino.
La sensibilidad y la especificidad de la RM para establecer la profundidad de la infiltración
del miometrio oscilan entre el 69-94% y entre el 64-100%, respectivamente.
•
•
IA: tumor que afecta a menos del 50% del miometrio. El tumor puede
infiltrar menos del 50% del espesor miometrial, identificando la zona
de transición y la banda de realce precoz subendometrial irregulares o
interrumpidas.
IB: tumor que afecta a más del 50% del miometrio. Estaremos ante una
infiltración profunda del miometrio cuando observemos durante la fase de
equilibrio tumor hipointenso en el miometrio externo.
Sin embargo pueden existir diferentes causas de error en la determinación del grado de
infiltración del miometrio:
•
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•
•
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•
si el tumor es un gran pólipo que distiende la cavidad uterine y el miometrio
se encuentra adelgazado por la compression, pero no existe una invasion
real de su capa profunda por el carcinoma al que rodea.
Si coexisten procesos benignos.
anomalías congenitas.
casos en los que la diferenciación de las diferentes capas no sea possible.
Falta de contraste suficiente entre el tumor y el miometrio.
Extensión tumoral a los cuernos uterinos.
Estadio II (figura 5 y 6)
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Se incluyen los tumores que sobrepasan el cuerpo uterino y llegan al cervix.
•
•
IIA: la infiltración del endocérvix aparece como una dilatación del orificio
cervical interno y del canal endocervical, con preservación del estroma
fibrocervical normal que es hipointenso.
IIB: interrupción en las secuencias potenciadas en T2 del estroma cervical
normal, hipointenso, por la alta señal del tumor.
En la fase tardía del estudio dinámico con contraste el tumor es hipointenso respecto a la
mucosa del cuello uterino, la interrupción del realce normal de la mucosa del cervix indica
invasion tumoral del estroma cervical. Estos hallazgos son útiles para diferenciar una
protusión hacia el endocérvix de un tumor polipoideo originado en la cavidad endometrial.
La precision de la RM para detectar la infiltración del cuello uterino alcanza un 92%, con
una sensibilidad y especifidad entre el 80% y 94-96% respectivamente (3).
Cuando existe extension al estroma cervical aumenta el riesgo de diseminación linfática
de la neoplasia, a pesar de que se trate de una tumoración de histología poco agresiva
y con invasion miometrial solo superficial. Ante la invasion del estroma cervical es
necesario realizar linfadenectomía, además de una cirugía más radical y/o tratamiento
adyuvante con radioterapia.
Estadio III (figura 7 y 8)
Incluye los tumores que sobrepasan el útero pero no la pelvis verdadera.
•
•
•
IIIA: afectación del parametrio. Se identifica la interrupción de la serosa con
extension directa a la grasa adyacente.
IIIB: extension a la parte superior de la vagina. Se identifica como una
perdida de la hipointensidad normal de las paredes vaginales.
IIIC: aparición de adenopatías. IIIC1: adenopatías iliacas. IIIC2: adenopatías
paraaórticas.
Estadio IV (figura 9, 10 y 11)
Tumor que se extiende más alla de la pelvis verdadera, o que invade el recto o la vejiga.
•
•
IVA: pérdida de la hipointensidad normal de la pared vesical o rectal.
IVB: aparición de metastasis a distancia, ascitis maligna o implantes
peritoneales. Los implantes peritoneales se detectan mejor en la fase tardía
de los estudios dinámicos con contraste.
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TRATAMIENTO (figura 14 y 15)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento está basado en cirugía siguiendo los criterios del estadiaje de la FIGO.
La estadifiación quirúrgica del cáncer de endometrio incluye:
- histerectomía total extrafascial.
- anexectomía bilateral.
- linfadenectomía pélvica.
- linfadenectomía aorto cava.
El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO, no afecta la estadificación ni a
la decisión del tratamiento adyuvante.
La indicación de linfadenectomía añadida a la histerectomía y anexectomía en la cirugía
añade tiempo, dificultad y riesgo quirúrgico, por lo que es fundamental establecer de
forma prequirúrgica la necesidad o no de linfadenectomía. Va a depender:
•
•
•
•
del estadío: solo se puede obviar la linfadenectomía si la enfermedad está
confinada al cuerpo uterino.
el tipo y grado histológico: carcinomas serosos, de células claras o
endometrioides grado 3 obligan a la extirpación ganglionar.
el grado de infiltración miometrial: sólo se obviará la linfadenectomía en
infiltraciones miometriales inferiores al 50%, ya que implica un riesgo de
extensión adenopática muy bajo.
en algunos casos del tamaño: en tumores con grado histológico 2 e
infiltración miometrial inferior al 50%, sin extensión al estroma cervical,
hay controversia sobre la necesidad de realizar o no linfadenectomía.
Hay autores que recomiendan la resección de cadenas ganglionares en
pacientes con tumores de diámetro superior a 2cm.
En pacientes inoperables por criterios médicos se puede tratar mediante radioterapia
(RT) pero los resultados de supervivencia no son equiparables a la cirugía. En caso de
que éste sea desestimado puede ofrecerse tratamiento hormonal paliativo.
El tratamiento adyuvante se basará en radioterapia (externa y/o braquiterapia) y
quimioterapia según estadios.
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TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO
La indicación de radioterapia en el adenocarcinoma de endometrio depende de la
profundidad de la invasión miometrial, el grado de diferenciación tumoral y la idoneidad
de la cirugía.
Además hay que considerar otros factores de riesgo menores como condicionantes del
tipo de RT adyuvantes postquirúrgica:
- edad > de 60 años.
- presencia de infiltración vascular y/o linfática.
- tamaño tumoral > de 20mm.
- afectación del tercio inferior del útero.
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO
El tratamiento secuencial de quimioterapia tras radioterapia adyuvante, puede
considerarse ante los estadios de alto riesgo de recidiva.
En estadios IIIc y IV tras la cirugía citorreductora debe realizarse tratamiento adyuvante
con quimioterapia, evaluando la opción de radioterapia secuencial.
TRATAMIENTO HORMONAL
No se recomienda el uso de progestágenos en el tratamiento adyuvante del CE con
estadificación quirúrgica adecuada ya que no ha demostrado efecto protector ante la
aparición de recidivas.
Se trata de una opción de tratamiento primario en la paciente clínicamente inoperable o
que no desea tratamiento quirúrgico, y en el tratamiento de la recidiva cuando el tumor
es bien diferenciado y/o expresa receptores hormonales.
SEGUMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA (figura 12 y 13)
No existen estudios controlados que avalen el seguimiento ni que mejoren la
supervivencia de las pacientes.
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Los posibles signos de recidiva incluyen sangrado genital, detección de una masa
en región pélvica, distensión abdominal persistente, dolor abdominal persistente en la
región pélvica, cansancio, etc…
La localización más frecuente de la recidiva endometrial tras el tratamiento quirúrgico es
la cúpula vaginal. En RM se identifica como un pérdida de la línea hipointensa normal
de la pared vaginal asociada a una masa de partes blandas, hiperintensa en T2, similar
al tumor primario.
En el resto de los casos puede manifestarse como adenopatías pélvicas o paraaórticas,
diseminación sistémica de la enfermedad al hígado, pulmón o hueso, o como
carcinomatosis peritoneal.
El 54% de las recidivas se limita a la pelvis y el 46% asocial metastasis a distancia.
La localización de la recaída determinará su tratamiento (cirugía, radioterapía externa,
braquiterapia o quimioterapia).
La RM es la técnica que ofrece mejores resultados en la evaluación de la recidiva en el
lecho quirúrgico. Las secuencias de difusión, aunque no se hayan realizado suficientes
estudios, parecen añadir sensibilidad y especificidad a la técnica en la detección de
recidiva pélvica.
En las pacientes que han recidivo radioterapía es importante diferenciar entre recidiva
tumoral y cambios secundarios al tratamiento. En RM la recidiva tumoral aparece como
una masa heterogénea en T2, con un aspecto similar al tumor primario.
El cribado de la recidiva extrapélvica se suele realizar con TC.
La PET-TC en la detección de la recidiva extrapélvica ha demostrado una sensibilidad
superior, pero su baja especificidad obliga a la confirmación histológica de los hallazgos.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
Guía clínica del adenocarcinoma de endometrio. Fundación instituto
valenciano de oncología.
Capítulo 77: Lesiones malignas de la pelvis femenina. Radiología esencial.
Volumen II.
RM de los tumores malignos de endometrioy cérvix*.E. Sala, S. Wakely,
E. Senior y D. LomasDepartment of Radiology. Addenbrooke's Hospital.
University of Cambridge. Hills Rd. Cambridge CB2 2QQ. United Kingdom.
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4.
5.
Oncología ginecológica: diagnóstico, estadificación y seguimiento de
las neoplasias de origen ginecológico. Servicio de radiología. Instituto
valenciano de oncología. Valencia.
Actualizaciones SERAM. imagen genitourinaria. Cáncer de útero ¿Cuándo y
para qué se utilizan las técnicas de imágen?
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Fig. 1: FACTORES DE RIESGO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
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Fig. 2: ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO.
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Fig. 3: ESTADIO IA.
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Fig. 4: ESTADIO IB. TUMOR QUE AFECTA A MÁS DEL 50% DEL ESPESOR
MIOMETRIAL.
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Fig. 5: ESTADIO IIA.
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Fig. 6: ESTADIO IIB.
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Fig. 7: ESTADIO IIIB. INVASIÓN PARAMETRIAL.
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Fig. 8: ESTADIO IIIC1. ADENOPATÍAS ILIACAS POSITIVAS.
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Fig. 9: ESTADIO IV. CARCINOMATOSIS PERITONEAL.
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Fig. 10: ESTADIO IV.
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Fig. 11: ESTADIO IV.
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Fig. 12: RECURRENCIA TUMORAL.
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Fig. 13: RECURRENCIA TUMORAL.
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Fig. 14: TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DEL ADENOCARCINOMA DE
ENDOMETRIO.
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Fig. 15: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO.
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Conclusiones
El diagnóstico del cáncer de endometrio se realiza mediante ecografía e histeroscopia,
con biopsia endometrial para análisis histológico.
A pesar de la RM no está incluida oficialmente en la clasificación de la FIGO, está
considerada como la técnica de imagen más precisa para el diagnóstico, estadificación,
planificación terapeútica y seguimiento de los tumores de endometrio. Es importante
optimizar los protocolos de RM mediante secuencias dinámicas para obtener los mejores
resultados.
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