sistema nervioso

SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
Mujer de 26 años que acude al servicio de
Urgencias de Atención Primaria por episodio de 12
horas de evolución de fiebre de 39ºC junto con
cefalea opresiva holocraneal. Niega náuseas ni
vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Niega
focalidad neurológica. No presenta foco infeccioso
a ningún nivel en la anamnesis.
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
AP: SI.
EF: TA normal. FC 70 lpm. FR 14 rpm. Tª
38,5ºC. ECG 15. Ojerosa.
CyC: normal.
ACP: anodina.
ABD: anodino.
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
EF:
- CyOx3.
- FIS conservadas.
- No apraxia ni agnosias. No alteración del lenguaje.
- Pares craneales normales. No se exploró el
olfatorio.
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
EF: - F y S táctil, dolorosa y propioceptiva
normal. No movimientos anormales.
- ROT positivos y simétricos. Babinski no
valorable, por imposibilidad para realizarlo.
- Coordinación normal. Romberg negativo.
- Marcha normal.
- Dudosa rigidez meníngea (la paciente
refiere que tiene problemas cervicales).
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
EF: ¿QUÉ MÁS EXPLORACIONES PODEMOS
REALIZAR PARA AYUDARNOS CON LA SOSPECHA
CLÍNICA?
¿SÍNDROME FEBRIL EN EVOLUCIÓN O EXISTE
ALGO MÁS?
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS:
1. Nivel de consciencia y estado mental (Escala de coma de Glasgow).
- Orientación tiempo, persona y espacio.
- Atención y memoria.
- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones) y gnosias
(reconocimiento).
- Lenguaje: afasia y disartria.
2. Pares craneales.
3. Masa muscular: tono, fuerza y movimientos anormales.
4. Sensibilidad: táctil, dolorosa, propioceptiva, térmica.
5. Reflejos: osteotendinosos, cutáneos superficiales.
6. Coordinación y cerebelo.
7. Marcha y estática.
8. Signos meníngeos.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- ECG
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Orientación temporal, personal y espacial.
- Atención y memoria: inmediata (recordar 3 palabras a los
3 min), próxima (¿qué ha comido?), remota (hechos
históricos).
* Amnesia axial (epilepsia, Korsakov, encefalitis, tm
craneales): inmediata normal, próxima y remota mal
* Amnesia cortical (ictus): alteración inmediata.
* Amnesia global (lesiones difusas del cerebro):
alteración de la remota.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Capacidad constructiva y perceptiva:
*praxias (acciones) de la marcha, del vestir…:
- Idiomotora: sabe, pero no realiza el acto.
- Ideatoria: lo hace, pero incorrecto.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Capacidad constructiva y perceptiva:
*praxias (acciones) de la marcha, del vestir…:
- Construcción (fósforos):
encefalopatía hepática
- De vestido: mezcla de apraxia y
agnosia.
*gnosias (reconocimiento) visual, táctil,
auditiva, del esquema corporal…
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Alteraciones del lenguaje:
* Afasia: alteración de los mecanismos centrales que
controlan el lenguaje.
- Fluente: abundante, prolijo, rápido,
pobre, parafasias (sustitución de
palabras). Compresión intacta.
- No fluente: lento, escaso laboriosos,
telegráfico, rico en sustantivos y
verbos.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Alteraciones del lenguaje:
* Afasia:
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Alteraciones del lenguaje:
* afasia (pérdida de capacidad de comprender y/o
producir el lenguaje):
- Broca (motora): tartamudeo, telegráfico,
problemas para encontrar palabras.
- Wernicke (sensorial): habla mucho,
desordenada, no entiende lo que se le dice.
- De conducción: incapacidad para repetir.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. Nivel de consciencia y estado mental.
- Alteraciones del lenguaje:
* disartria: no es trastorno del
lenguaje, sino del habla. Lesión a nivel
de los procesos neuromusculares de la
fonación. El paciente manifiesta
dificultades asociadas con la
articulación de fonemas. Alteración de
los procesos neuromusculares:
paralíticas, parkinsonianas y
cerebelosas.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- I: olfatorio.
- II: óptico: campimetría, AV y fondo
de ojo.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- III, IV y VI: oculomotores.
* Motilidad ocular intrínseca:
fotomotor, consensual, de acomodación o
convergencia, cilioespinal. Miosis
parasimpático del III par y midriasis simpático
cervical).
* Motilidad ocular extrínseca: si existe
diplopía y mandar tapar y destapar el ojo.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- III, IV y VI: oculomotores.
Motilidad ocular intrínseca
Motilidad ocular extrínseca
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- V: trigémino: componente sensitivo (sensibilidad, reflejo
corneal y maseterino) y componente motor (oclusión dental y
lateralidad).
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- VII: facial. Función motora, sensorial (2/3
anteriores de la lengua), vegetativa y sensitiva.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- VII: facial.
MOTORA
* Periférico: se afecta facial sup. e
inf. Signo de Bell (hendidura palpebral
abierta).
* Central: se conserva facial sup.
(puede arrugar frente y ocluir ojo)
Signo de Chvostek (tetania).
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- VIII: estatoacústico.
* Componente acústico: P. Rinne (invertida alteración
de vía aérea) y P. Weber (lateralización: alteración del
n.coclear contralateral o CAE homolateral).
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- VIII: estatoacústico.
* Componente vestibular: nistagmo,
(prueba postural, rotatoria y calórica) y
prueba de
Barany (desviación de los
brazos hacia el mismo lado que el
movimiento rápido del nistagmo,
origen central).
* Uttenberger, Babinski-Weil, prueba
de Dix Hallpike: positivos en vértigos periféricos.
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- VIII: estatoacústico.
UTTENBERGER
BABINSKI-WEIL
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- VIII: estatoacústico. Maniobra de Dix Hallpike.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- IX, X: glosofaríngeo y vago. Reflejo nauseoso. S y
motilidad velopalatina.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
2. Pares craneales:
- XI: espinal. Esternocleidomastoideo y
(volver cabeza y elevar
hombro contraR)
trapecio
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- ROT. Bicipital (C5-C6, musculocutáneo), tricipital (C7,radial),
estilorradial (C4-C5,radial), rotuliano (L2-L4, femoral) y aquíleo (S1-S2,
ciático).
Valorar ausencia o asimetrías.
* 0: abolido.
* +: hipoactivo.
* ++: normal.
* +++: exaltado.
* ++++: exaltado con clonus.
- Cutáneos superficiales: cutáneo plantar. Babinski si
respuesta extensora (daño de vía piramidal).
existe
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- ROT
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- ROT
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- Interpretación:
* Exaltado o hiperreflexia: lesión piramidal.
* Hiporreflexia a arreflexia: lesión del nervio
sensitivo, raíces posteriores, astas
anteriores, raíces anteriores o nervio motor.
* Arreflexia luego hiperreflexia: lesión
cerebral o medular aguda.
* Oscilaciones más amplias y persistentes:
hipotonía cerebelosa.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- Cutáneos superficiales:
* Cutáneo plantar: Babinski (lesión de
vía piramidal) y sucedáneos de Babinski.
* Cutáneo abdominal.
* Cremastérico.
- De liberación frontal: reflejo de prensión
(grasping), de hociqueo y chupeteo,
palmomentionano.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- Cutáneos
superficiales:
* Cutáneo plantar:
Babinski y sucedáneos
o signos:
- Gordon
- Oppenheim
- Schaeffer
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA
5. Reflejos:
- De liberación frontal.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
6. Coordinación y cerebelo:
COORDINACIÓN DINÁMICA
- Dedo-nariz, talón-rodilla, índice-índice,
marionetas, palmadas sobre el muslo, MillerFisher, prueba de rebote (Stewart-Holmes).
- Dismetría (amplitud del movimiento),
asinergia (descomposición), adiadococinesia
(rapidez), temblor intencional o
empeoramiento con ojos cerrados.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
6. Coordinación y cerebelo:
COORDINACIÓN DINÁMICA
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
7. Marcha y estática:
- Normal
- En tándem
- Talones y puntillas
- Romberg: vías vestíbulo-cerebelosas.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
7. Marcha y estática:
- Romberg
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
7. Marcha y estática:
MARCHA
- Cerebelosa: base de sustentación amplia.
- Vestibular: desviación hacia un lado.
- Tabética: eleva pies y los deja caer brusco.
- Espástica: EI movimiento semicircular y ES pegada
al cuerpo (del segador).
- Parkinsoniana: corre tras su centro de gravedad.
- Miopática: marcha de pato.
- Polineuropática: marcha equina o estepage.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
7. Marcha y estática:
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
7. Marcha y estática:
EQUILIBRIO
- Prueba de Romberg, con reflejo de
equilibración.
- Alteración de S profunda (tabes) tiende a caer con
los ojos cerrados, lesiones del sistema vestibular se agrava
con ojos cerrados y lesión del
vermis cerebeloso
desviaciones continuas y no
empeora con los ojos
cerrados.
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
8. Meníngeos:
- Rigidez de nuca.
- Signo de Brudzinski.
- Signo de Kernig.
- Signo del trípode.
- Maniobra de Lasegue y Bragard.
SISTEMA NERVIOSO
SIGNO DE BRUDZINSKI
SIGNO DE KERNIG
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
Mujer de 26 años que acude al servicio de
Urgencias de Atención Primaria por episodio de 12
horas de evolución de fiebre de 39ºC junto con
cefalea opresiva holocraneal. Niega náuseas ni
vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Niega
focalidad neurológica. No presenta foco infeccioso
a la anamnesis.
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
AP: SI.
EF: TA normal. FC 70 lpm. FR 14 rpm. Tª
38,5ºC. ECG 15. Ojerosa.
CyC: normal.
ACP: anodina.
ABD: anodino.
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
EF:
- ECG 15.
- CyOx3.
- FIS conservadas.
- No apraxia ni agnosias. No alteración del lenguaje.
- Pares craneales normales. No se exploró el
olfatorio.
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
EF: - F y S táctil, dolorosa y propioceptiva
normal. No movimientos anormales.
- ROT positivos y simétricos. Babinsky no
valorable, por imposibilidad para realizarlo.
- Coordinación normal. Romberg negativo.
- Marcha normal.
- Dudosa rigidez meníngea (la paciente
refiere que tiene problemas cervicales).
SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNICO
EF: ¿QUÉ MÁS EXPLORACIONES PODEMOS
REALIZAR PARA AYUDARNOS CON LA SOSPECHA
CLÍNICA?
¿SÍNDROME FEBRIL EN EVOLUCIÓN O EXISTE
ALGO MÁS?
SISTEMA NERVIOSO
EF:
- Sucedáneos del Babinski.
- Meníngeos.
SISTEMA NERVIOSO
EF:
- Sucedáneos de Babinski negativos.
- Exploración de meníngeos:
* Signo de Brudzinski: negativo
* Signo de Kernig: positivo
* Signo del trípode: negativo.
* Maniobra de Lasegue y Bragard:
positiva.
SISTEMA NERVIOSO
Se envió al servicio de Urgencias del Hospital de
referencia. Dónde se le realizó una analítica que
mostraba discreta leucocitosis sin desviación. Se
realizó TAC craneal que fue normal.
Debido a la sintomatología se decidió realizar punción
lumbar. Tras estudio del LCR se diagnosticó de
meningitis vírica.