Paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo

Paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo
pulmonar: lo que el radiólogo debe saber
Poster no.:
S-0505
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
V. Bulnes Vazquez, L. Pastor Hernández, E. M. Guerra del Barrio,
C. González Huerta, M. Perez-Peña, C. J. Quispe León; Mieres/
ES
Palabras clave:
Tórax, Embarazo, Educación, TC, Asuntos médico-legales,
Aspectos técnicos, Agente de contraste-intravenoso, Embolismo /
Trombosis
DOI:
10.1594/seram2012/S-0505
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Objetivo docente
El uso de estudios de imagen para la evaluación de pacientes embarazadas ante
patología no obstétrica supone un persistente y recurrente dilema.
La frecuencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes embarazadas está
aumentada respecto a la población general con un riesgo cinco veces mayor debido a
variedad de factores incluyendo el éstasis venoso, el estado de hipercoagulabilidad , la
disminución de la fibrinolisis, reposo en cama prolongado, etc.
En ausencia de directrices estándar es necesario que el radiólogo se familiarice con las
distintas pruebas y las limitaciones de las mismas a la hora de ser utilizadas para la
evaluación de pacientes embarazadas con sospecha de TEP.
Aunque el diagnóstico por imagen puede ser realizado de forma segura durante
el embarazo, es importante que el radiólogo sea consciente de los métodos de
minimización del riesgo de radiación para la madre y el feto, no sólo por las implicaciones
médico-legales de la radiación ionizante, sino también por el uso de materiales de
contraste.
Un diagnóstico de TEP tiene importantes implicaciones, incluyendo al necesidad de
terapia anticoagulante prolongada, posible profilaxis en gestaciones sucesivas, así como
en lo concerniente al uso futuro de terapia estrogénica o anticonceptivos orales.
Por todo ello ante la sospecha clínica de TEP es necesario confirmar o excluir el
diagnóstico de manera definitiva.
Para realizar esta presentación electrónica educativa hemos revisado la bibliografía
existente con los siguientes objetivos docentes:
-Describir la actuación del radiólogo ante una paciente embarazada con sospecha
de tromboembolismo pulmonar.
-Valorar las ventajas y desventajas de las distintas técnicas de imagen.
-Describir métodos de reducción de la dosis de radiación ionizante.
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Revisión del tema
CLINICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO.
En pacientes embarazadas el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) es
complicado dada la baja sensibilidad y especificidad de los hallazgos clínicos, teniendo
en cuenta los cambios fisiológicos normales durante el embarazo (hinchazón de
miembros inferiores, dolor, disnea, taquipnea, taquicardia, etc) que pueden simular
signos y síntomas clásicos del TEP, así como el hecho de que la disnea en pacientes
embarazadas tiene un amplio diagnóstico diferencial que incluye cambios fisiológicos,
cardiomiopatía periparto, neumonitis aspirativa, neumonía, neumotórax, embolismo de
líquido amniótico, edema pulmonar inducido por tocolisis y complicaciones de neoplasias
trofoblásticas gestacionales.
La valoración del D-dímero produce falsos positivos en pacientes embarazadas ya que
puede elevarse por encima de los valores de referencia a medida que progresa el
embarazo.
Un D-dímero normal puede ser útil ya que se ha sugerido que el valor predictivo negativo
permanece preciso independientemente del trimestre del embarazo; sin embargo, se
han documentado casos, al igual que en la población general, de TEP en pacientes
embarazadas con D-dímero normal.
RADIACIÓN EN MUJER EMBARAZADA Y FETO.
Aunque el diagnóstico por imagen es considerado seguro en pacientes embarazadas, el
radiólogo debe de conocer los riesgos de radiación para la madre y el feto (teratogénesis
y carcinogénesis) principalmente por efectos estocásticos (relacionados con que la
mutación originada por la acción de la radiación ionizante produzca una transformación
de la célula, y se caracterizan porque su gravedad no es propordional a la dosis
absorbida, pero sí la probabilidad de que tengan lugar. Estos efectos serán somáticos
si la transformación se produce en células somáticas y hereditarios si es en células
germinales. Los efectos estócásticos son posibles a muy baja dosis, no existe dosis
umbral de radiación, y se ponen de manifiesto a medio y largo plazo).
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Hay que tener presente que el riesgo fetal por dosis de radiación inferior a 50 mGy
es despreciable y que dosis de 100 mGy incrementan el riesgo de malformaciones en
órganos y el desarrollo de cáncer en la infancia en sólo un 1%.
En este contexto es necesario conocer que incluso una combinación de radiografía de
tórax, angiografía pulmonar, angioTC de arterias pulmonares y angiografía pulmonar
tradicional expone al feto a una radiación de 1,5 mGy, es decir, muy por debajo del límite
de 50 mGy para la inducción de efectos deterministas . Dichos efectos son consecuencia
de la muerte de un gran número de células en un tejido u órgano, dependientes de la
dosis recibida y se ponen de manifiesto a corto y medio plazo.
Teniendo en cuenta estas consideraciones el diagnóstico por imagen puede ser
considerado seguro para la evaluación de mujeres embarazadas con sospecha de TEP,
aplicando algoritmos apropiados y estrategias de reducción de dosis, para que éstas
se situen por debajo del valor umbral que produce efectos deterministas y conseguir
exposiciones a dosis lo más baja posible para disminuir la probabilidad de incidencia de
los efectos estocásticos.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA EMBARAZADA CON SOSPECHA DE
TEP:
RX DE TÓRAX PA # Normal o sin hallazgos que expliquen
sintomatología
##
Positiva para ECODOPPLER VENOSO DE AMBOS
diagnóstico MIEMBROS INFERIORES
alternativo # #
# Positivo Negativo ¤1
Tratamiento. # #
No realizar más Tratamiento ANGIOTC DE ARTERIAS
pruebas de imagen con anticoagulantes PULMONARES¤2 ,3
##
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Positivo Negativo
##
Tratamiento Excluido
con anticoagulantes TEP
¤1 Pueden existir TEP en ausencia de evidencia de trombosis venosa profunda (TVP) ,
siendo más frecuente en embarazadas, que en la población general, la trombosis de las
venas pélvicas (iliacas y gonadales).
¤2 En pacientes embarazadas no se realiza de rutina TC de pelvis ni de miembros
inferiores.
¤3 También puede realizarse Angiografia pulmonar con baja dosis (sólo en pacientes con
Rx de Tórax normal y sin historia de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).
Fig. 1 on page 9
Fig. 2 on page 9
ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES.
El AngioTC de arterias pulmonares ha conseguido una gran aceptación como estándar
de referencia para el diagnóstico de TEP, tanto en pacientes embarazadas como en la
población general, por una serie de ventajas entre las que se encuentran el tiempo corto
de adquisición e interpretación, su accesibilidad, la representación directa del tamaño
del trombo y su capacidad para probar diagnósticos alternativos. Sin embargo, presenta
una serie de desventajas entre las que cabe destacar la radiación materna y fetal y el
riesgo por el uso de material de contraste iodado.
CÓMO DISMINUIR LA DOSIS DE RADIACIÓN EN UN ANGIOTC DE ARTERIAS
PULMONARES
Parámetro Protocolo estándar Protocolo dosis reducida
Kilovoltaje 120 100
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Miliamperaje 200 100
Alcance de Todo el tórax entre el arco aórtico y las
detección cúpulas diafragmáticas
Momento de Activación automática retraso estándar de 15 s.
inyección
Velocidad de 4 4
inyección (ml/s)
Dosis efectiva 10,2 2,7
(mSv)
Existen una serie de modificaciones que pueden llevarse a cabo con el fin de disminuir
la dosis de radiación fetal:
- colocar el límite inferior del estudio justo por debajo del apéndice xifoides.
- eliminar la vista localizadora lateral.
- reducir el campo de visión y disminuir los valores de kilovoltaje y miliamperaje ( pero
no a costa de la calidad de la imagen).
- no realizar TC de pelvis ni de extremidades inferiores.
- usar blindaje de plomo ( lo cual no es una barrera efectiva para la dispersión interna
pero puede disminuir la ansiedad de la paciente.
Fig. 3 on page 10
Fig. 4 on page 11
Fig. 5 on page 12
ANGIOTC VS GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN -PERFUSIÓN
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La AngioTC tiene mayor sensibilidad (81-91%) y especificidad (93-97%) que la
Gammagrafía de ventilación-perfusión) para la detección de TEP.
La sensibilidad de la Gammagrafía ante una alta sospecha de TEP es sólo del 41%.
Existen estudios que establecen que la dosis de radiación al feto es similar o incluso
menor en la AngioTC que en la Gammagrafía de ventilación -perfusión.
Además de tener en consideración la dosis de radiación al feto, también debemos de
valorar la posibilidad de encontrar otros diagnósticos alternativos con la AngioTC (edema
pulmonar, neumonía, neumotórax, derrame pleural, etc.)
La dosis de radiación en la Gammagrafía puede ser disminuida elimimando la fase de
ventilación en el examen de pacientes con perfusión normal y puede disminuirse la
dosis del agente de perfusión hasta el 50%, ambos métodos son usados en pacientes
embarazadas. También puede disminuirse la radiación fetal colocando una sonda se
Foley que disminuya la exposición al radiotrazador en la vejiga.
La mayor ventaja de la Gammagrafía frente a la AngioTC es la menor dosis de radiación
sobre la mama y la mayor desventaja es que en la Gammagrafía no puede identificarse
un diagnóstico alternativo en ausencia de TEP.
RESONANCIA MAGNÉTICA .
Se están desarrollando técnicas de imagen de RM para el diagnóstico de TEP en
pacientes no embarazadas.
El uso de material de contraste (gadolinio) impide el uso rutinario de angiografía-RM en
embarazadas ya que estudios en animales han mostrado efectos potencialmente tóxicos
para el feto con el uso de gadolinio intravenoso.
No existen estudios que apoyen el uso de RM sin contraste para el diagnóstico de TEP.
Han sido observados retrasos en el crecimiento y anomalías congénitas cuando el
contraste se administra a dosis 2 a 7 veces superiores a las que se usan en humanos.
Sin embargo, no hemos encontrado estudios que demuestren la seguridad del uso de
contraste en fetos humanos, debiendo realizar un análisis riesgo-beneficio a la hora de
valorar el uso de contraste intravenoso paramagnético.
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USO DE MEDIOS DE CONTRASTE EN EL EMBARAZO.
Los contrastes yodados y los basados en Gadolinio tienen una biodistribución y
excreción similar y por las caracterísicas de sus moléculas, ambos atraviesan la barrera
placentaria.
Si se encuentra en el primer trimestre del embarazo es preciso considerar los efectos
mutagénicos y teratógenos del contraste yodado , mientras que si está en el segundo o
tercer trimestre lo más importante es el efecto sobre la glándula tiroidea fetal.
La depresión de la glándula tiroidea fetal es el efecto adverso más importante de los
contrastes yodados sobre el feto, ya que la función tiroidea es fundamental para el
desarrollo del sistema nervioso central.
Los contrastes yodados hidrosolubles contienen pequeñas cantidades de yodo libre que
pueden dañar el tiroides fetal.
Aunque no hemos encontrado en la bibliografiá estudios experimentales que aclaren
cuánto yodo libre atraviesa la placenta ni cuánto tiempo permanece en el feto, lo más
probable es que el yodo difunda rápidamente a través de la placenta y el tiroides fetal
esté expuesto al mismo durante un corto periodo de tiempo. Si la madre presenta una
alteración de la función renal es probable que el feto esté expuesto durante más tiempo.
Si la embarazada recibe contraste yodado, la función del tiroides del recién nacido debe
de ser valorada durante la primera semana de vida, lo cual es una práctica estandarizada
en nuestro medio para todos los recién nacidos independientemente de su exposición
o no al contraste.
El cribado del hipotiroidismo es una práctica habitual en todos los recién nacidos durante
la primera semana de vida.
No se han demostrado efectos mutagénicos de los contrastes yodados , iónico y no
iónicos, ni en los estudios realizados in vitro ni in vivo en animales, habiéndose sugerido
un efecto citotóxico más que mutagénico.
Como hemos mencionado previamente, no existen estudios que demuestren la
seguridad del uso de contrates de RM basados en el Gadolinio, aunque tampoco existen
datos que evidencien efecto teratógeno o daño cromosómico en los diferentes estudios
realizados en animales a las dosis habituales.
Las guías de la ESUR consideran que , si es necesario realizar una RM a una
embarazada, puede utilizarse Gadolinio a las dosis habituales. Sin embargo las
autoridades sanitarias y los fabricantes no los consideran fármacos indicados para
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su uso en embarazadas, por lo que antes de emplearlos es necesario informar
detalladamente a la paciente y valorar el riesgo-beneficio.
Images for this section:
Fig. 1: ECOGRAFIA DOPPLER VENOSA. MUJER DE 33 AÑOS EMBARAZADA
DE 30 SEMAMAS QUE ACUDE A URGENCIAS POR DOLOR TORÁCICO Y
DISNEA. SE REALIZA EN PRIMER LUGAR UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN
PROYECCIÓN PA, NO IDENTIFICANDO ALTERACIONES. POSTERIORMENTE SE
REALIZA ECODOPPLER VENOSO DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES ( A PESAR
DE QUE LA PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA A ESTE NIVEL), EN
LA QUE SE OBJETIVA UNA TROMBOSIS DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO
DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO HASTA EL TERCIO DISTAL DE LA VENA
FEMORAL SUPERFICIAL. ANTE ESTE HALLAZGO SE TRATA A LA PACIENTE
CON TERAPIA ANTICOAGULANTE NO SIENDO NECESARIO REALIZAR OTRAS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
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Fig. 2: ECODOPPLER VENOSO. MISMA PACIENTE QUE EN FIGURA 1.IMAGEN EN
PLANO AXIAL DE LA VENA POPLÍTEA TROMBOSADA. Se identifica una vena poplítea
aumentada de calibre, no compresible y sin flujo.
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Fig. 3: ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES. IMAGEN EN PLANO AXIAL. Mujer
de 27 años embarazada de 22 semamas que acude a urgencias por dolor pleurítico
y disnea. Se le realiza radiografía de tórax y ecodoppler venoso de ambos miembros
inferiores sin que se identifiquen alteraciones. Ante la sospecha clínica de TEP se realiza
ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES CON PROTOCOLO DE REDUCCIÓN DE
DOSIS. En dicho estudio se observan defectos de repleción a nivel de las arterias lobar,
segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior derecho, hallazgos compatibles con
tromboembolismo pulmonar agudo.
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Fig. 4: MISMA PACIENTE QUE EN FIGURA 3.
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Fig. 5: ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES CON VENTANA DE PARÉNQUIMA.
MISMA PACIENTE QUE EN FIGURAS 2 Y 3. En la última imagen del estudio, obtenida
justo por debajo del apéndice xifoides, se identifica un aumento de densidad en la base
pulmonar derecha compatible con infarto pulmonar.
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Conclusiones
El riesgo de tromboembolismo pulmonar en pacientes embarazadas es cinco veces
mayor que en la población general.
El radiólogo debe de conocer las ventajas y desventajas de las diferentes pruebas
radiológicas y del uso de medios de contraste ante una paciente embarazada con
sospecha de tromboembolismo pulmonar, teniendo en cuenta el protocolo de actuación
así como los algoritmos adecuados y las estrategias de reducción de dosis, dadas las
repercusiones medico-legales.
Ante una mujer embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar la primera
prueba diagnóstica a realizar sería una radiografía de tórax; posteriormente, y si ésta
es normal,se realizaría una ecografía doppler venosa de ambos miembros inferiores,
tratando a la paciente sin realizar más pruebas de imagen si es positiva, y realizando una
AngioTC de arterias pulmonares con un protocolo de reducción de dosis, si la ecografía
es negativa.
El uso de contraste en la angiografíaRM impide su uso rutinario en el diagnóstico de
TEP , ya que no existen estudios que demuestren la seguridad del uso de contrastes en
fetos humanos, debiendo realizar un análisis riesgo-beneficio e informando detallamente
a la paciente.
El principal problema del uso de contrates yodados es la depresión de la función tiroidea,
debiendo someter a todos los recién nacidos a una valoración de la función tiroidea en al
primera semana de vida, lo cual es una práctica estandarizada en nuestro medio, hayan
sido sometidos a pruebas con contrate yodado o no.
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