Manejo de la obstrucción maligna de la vía biliar en radiología

Manejo de la obstrucción maligna de la vía biliar en
radiología intervencionista.
Poster no.:
S-0506
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
J. Arantzeta Lexarreta , A. Gurruchaga Aguirrezabalaga , M. T.
3
4
5
Alonso Espinaco , A. Massó Odriozola , J. Rodrigo Apolinar ;
1
2
3
Donostia/ES, Donostia/San Sebastián/ES, Donostia/ San
4
5
Sebastian/ES, Donostia - San Sebastian/ES, Donostia-San
Sebastián/ES
Palabras clave:
Catéteres, TC, Fluoroscopia, Intervencionista no vascular, Hígado
DOI:
10.1594/seram2012/S-0506
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Objetivo docente
El drenaje biliar percutáneo y la colocación de stents se ha convertido hoy en día en
el tratamiento paliativo de elección en pacientes con una obstrucción maligna de la vía
biliar por neoplasias no resecables. Esta técnica permite un tratamiento minimamente
invasivo y con unos excelentes resultados clínicos.
Revisión del tema
INDICACIONES
•
•
Obstrucción de la vía biliar: Neoplasia de páncreas, colangiocarcinoma,
neoplasia de vesícula, adenopatías patológicas en hilio hepático.
Drenaje biliar percutáneo
-Aliviar la ictericia obstructiva cuando la vía retrógrada endoscópica falla o no
está indicada.
-En complicaciones infecciosas de la obstrucción biliar: colangitis, sepsis.
-Descompresión prequirúrgica.
-Como paso inicial de otros procedimientos: biopsia, colocación de stent,
braquiterapia transhepática.
•
Colocación de STENT: Tratamiento paliativo en pacientes NO candidatos a
cirugía.
TIPOS DE DRENAJE
INTERNO: Prótesis alojada en el punto de obstrucción comunicando el segmento
preestenótico con el postestenótico. El drenaje de la bilis es siempre hacia el interior.
EXTERNO: Catéter alojado por encima de la obstrucción, el drenaje de la bilis es siempre
hacia el exterior.
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Fig. 1: Drenaje interno y externo.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
INTERNO/EXTERNO: Catéter con su extremo distal colocado en el duodeno, que
atraviesa la obstrucción y que tiene agujeros por encima y por debajo de ésta. Si la llave
externa está abierta la bilis drenará al exterior comportándose como un drenaje externo,
y si está cerrada drenará al duodeno comportándose como un drenaje interno.
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Fig. 2: Drenaje interno-externo.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
MATERIAL Y TÉCNICA
El procedimiento se realizará bajo control fluoroscópico, con anestesia local y en un
entorno estéril.
Es posible acceder a la vía biliar desde un punto de entrada lateral (lóbulo hepático
derecho o izquierdo) o anterior (lóbulo hepático izquierdo). El acceso lateral al lóbulo
hepático derecho se realiza con una punción intercostal entre la línea axilar media y
posterior dirigiendo la aguja ligeramente hacia craneal y paralela a la mesa. El acceso al
lóbulo hepático izquierdo se realizará entre la línea axilar anterior y media, o desde un
acceso anterior dirigiendo la aguja hacia el segmento hepático III.
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Fig. 3: Acceso por punción con aguja fina a la vía biliar intrahepática.
Referencias: L. García García. Manual práctico de radio´logía biliar intervencionista.
Las zonas de riesgo en un DBP están en relación con la cantidad de parénquima
hepático que se atraviesa hasta entrar en un radical o conducto biliar. La punción deberá
realizarse lo más periférica y próxima al lugar de punción externa posible para disminuir
la probabilidad y la gravedad de complicaciones (Hemorrágicas, inestabilidad del catéter
de drenaje, dolor, coleperitoneo). Así se delimitarán 4 zonas de punción: Ideal, aceptable,
peligrosa y prohibida.
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Fig. 4: Puntos de acceso a la vía biliar intrahepática.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
MATERIAL:
Aguja Fina: Aguja + fiador.
Guías: Terumo ®:0,018"y0,035". Flexible, angulada, hidrofílica.
Amplatz ®:0,035". Rígida.
Sistema de unipunción: Fiador + Dilatador + Catéter0,035"
Catéteres de maniobra: Vanschie ®: Multiuso.
Cobra ®: Curvado.
Catéteres de drenaje: Pigtail.
Stent.
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TÉCNICA:
1. Introducir la aguja fina y retirar el fiador. Retirar la aguja poco a poco mientras se
inyecta contraste o se aspira hasta que se accede a la vía biliar.
2. Introducir la guía hidrofílica de pequeño calibre (Terumo ®0,018") por la aguja hasta
la vía biliar, y retirar la aguja.
3. Introducir el sistema de unipunción utilizando la guía aumentando así el calibre del
acceso. Retirar el fiador y el dilatador, dejando el catéter.
4. Realizar un intercambio de guía por una de mayor calibre (Terumo ®0,035").
5. Intercambiar el catéter del sistema de unipunción por un catéter de maniobra
(Vanschie ®) utilizando la guía.
6. Colocar la guía distal al punto de obstrucción. Llevar el catéter distal a la obstrucción.
7. Intercambiar la guía Terumo ®0,035"por una guía rígida (Amplatz ®0,035").
8. Intercambiar el catéter Vanschie ® por un catéter de drenaje o stent.
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Fig. 1: Drenaje interno y externo.
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Fig. 2: Drenaje interno-externo.
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Fig. 3: Acceso por punción con aguja fina a la vía biliar intrahepática.
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Fig. 4: Puntos de acceso a la vía biliar intrahepática.
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Conclusiones
CASO PRÁCTICO
Varón de 47 años que consulta por dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho que
no responde a mórficos. VHC+. Elevación de GPT. Hepatomegalia.
ECO abdominal:
Fig. 5: Ecografía abdominal.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
Engrosamiento difuso de la pared vesicular. Afectación difusa de parénquima hepático
perivesicular. Adenopatías patológicas en hilio hepático. Esplenomegalia.
TAC abdomino- pélvico
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Fig. 6: TC abdomino-pélvico.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
Engrosamiento irregular de la pared vesicular con afectación del parénquima hepático
adyacente. Adenopatías de tamaño patológico a nivel de tronco celíaco e hilio hepático.
Hallazgos sugestivos de neoplasia de vesícula.
Biopsia: No concluyente.
Se pauta tratamiento analgésico. Seguimiento y control ambulatorio por su MAP. Se cita
al paciente en consulta de oncología.
El paciente consulta 2 semanas después por: empeoramiento de estado basal, astenia,
anorexia, ictericia, acolia, coluria, aumento del dolor que no se controla con analgesia.
Se coloca un Stent biliar y drenaje biliar percutáneo, y se toman muestras para estudio
histológico, siendo el resultado adenocarcinoma.
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Fig. 7: Colocación de stent y drenaje biliar percutáneo.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
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Fig. 8: Recontrucción coronal de TC abdomino-pélvico.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
3 semanas despúes el paciente vuelve a consultar por fiebre e ictericia, siendo
diagnosticado de colangitis.
En la colangiografía se observa una dilatación de la vía biliar intrahepática con stent de
drenaje no funcionante. Se coloca un nuevo stent desde la vía biliar principal derecha
a colédoco y otro desde vía biliar principal izquierda a via biliar principal derecha (stent
en Y).
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Fig. 9: Colocación de stent en Y.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
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Fig. 10: Colocación de stent en Y.
Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia,
SPAIN
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Fig. 1: Drenaje interno y externo.
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