Cod. La conceptualización del caso Leonora Lievendag
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"' Cod. ~ c. La conceptualización del caso Leonora Lievendag 1 INTRODUCCIÓN Desde los albores de la primera entrevista, los terapeutas comenzamos a tejer hipótesis acerca de lo que está padeciendo la persona que acude a consulta y de cómo podriamos ayudarlo. Son muy variables los motivos por los que las personas recurren a consulta, así como las intervenciones psicoterapéuticas que se ofrecen (Keegan, 2007). En muchos casos, las personas buscan alivio para sus síntomas, que pueden ser muy diversos, como por ejemplo: ataques de pánico, insomnio, dolores crónicos, fobia a volar en avión, irritabilidad, atracones y vómitos, o estado de ánimo deprimido. En otros casos buscan orientación para adaptarse a recientes cambios o crisis vitales que los han desestabilizado o provocado sentimientos de vulnerabilidad o agobio. En otras ocasiones, las personas acuden a consulta con el propósito de resolver algún problema puntual que les preocupa, o bien porque desean mejorar su desempeño en algún área específica de su vida, como ser la social, la académica o la laboral. Otro motivo de consulta bastante frecuente consiste en que padecen una enfermedad fisica, que su médico o él mismo consideran que podría tener un origen o un componente de naturaleza psicológica. Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a que aumente su bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada nueva entrevista, nos planteamos interrogantes: ¿Por qué acude a consulta? ¿Qué problemas lo aquejan y con qué intensidad? ¿Cómo se relacionan entre sí los distintos problemas que relata? ¿En qué medida contribuyen los diversos síntomas y problemas a generarle sufrimiento y/o incapacidad? ¿Con qué recursos cuenta? En suma: ¿qué podriamos proponerle que pudiera ayudarlo a mejorar su calidad de vida? Víctor Meyer (1975) afumaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta debería formularse siempre la siguiente pregunta: "¿Qué tratamiento, conducido por quién, podría resultar más efectivo para este individuo, que presenta este problema específico, y bajo qué circunstancias y cómo podría implementarse?" Para poder responder ese interrogante, es necesario conocer y manejar un cuerpo teórico amplio y coherente, y además poseer la habilidad de aplicar ese bagaje teórico al caso particular de la persona que consulta. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente, genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante la/s primera/s entrevista/s de evaluación, que resultan cruciales ya que según los datos que se recogen, y según cómo se ordenan y se priorizan dichos datos, se arriba a determinada comprensión de lo que le ocurre al paciente y, consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas características (formato, profesional a cargo, intervenciones y estrategias a utilizar, frecuencia y objetivos) derivarán de aquella comprensión particular. 1 Profesora Adjunta de la Cátedra II de Clínica Psicológica y Psicoterapias. Psicoterapias, Emergencias e Interconsulta de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. 1 Las entrevistas de evaluación El objetivo de la o las entrevista/s de evaluación, consiste en recabar información relevante, en pos de arribar a una formulación diagnóstica y, paralelamente, a una conceptualización o formulación del caso. El estilo del entrevistador deberá ser ante todo respetuoso de la persona que lo consulta y de su relato, ofreciendo un ámbito adecuado y una escucha atenta, ya que la persona que consulta es siempre alguien que está padeciendo. El entrevistador también debe ser empático, dado que para que la persona que consulta se anime a revelar sus íntimas preocupaciones, dudas, pensamientos y emociones, es imprescindible que crea que el terapeuta es confiable y capaz de comprender lo que le ocurre y cómo se siente. Ser empático no significa identificarse con el paciente ni implica haber atravesado por experiencias similares a las que relata el consultante. Los terapeutas rogerianos definen la empatía como una actitud de escucha concreta que clarifica y amplía la experiencia del paciente y el significado que le otorga a dicha experiencia. Al mismo tiempo, el modelo cognitivo comportamental sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Desde algunos marcos teóricos, esto fue criticado porque se consideraba que podría ser una forma de manipulación del paciente, o porque se temía que el paciente se sintiera amenazado y frágil para responder sobre ciertas cuestiones. Turkat (1986) responde con los siguientes argumentos a estas críticas: En primer término, dado que la persona que consulta está solicitando una guía para poder lograr un cambio, requiere que el terapeuta sea, al menos en parte, activo y directivo~ en segundo lugar, para ser empático es necesaria una genuina comprensión de la problemática y de las emociones del paciente, que sólo se alcanza en forma rápida y segura preguntando en forma abierta y directa sobre los diversos aspectos de la persona, de su entorno y de sus problemas. En tercer término, la persona se enfrenta a diario con las imágenes, los pensamientos y las situaciones por las que le preguntamos. Por más duras o amenazantes que puedan parecer, forman parte de la vida de ese individuo~ aunque resulte dificil o penoso hablar acerca de sus experiencias, no implicará nunca un ri~sgo mayor que haberlas tenido que enfrentar a lo largo de su vida. Por último, Turkat (1986) señala que la mayoría de las personas que consultan, valoran que el terapeuta sea directo y abierto. En terapia cognitiva también se propicia que el consultante tome un rol activo y exprese todo aquello que piensa que se relaciona con la problemática por la que consulta. Le · proponemos desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre terapeuta y paciente (o consultante). Dado que para lograr que alguien colabore activamente en una tarea es esencial que comprenda y comparta los medios y los fines, se dedica tiempo y esfuerzo a que el paciente comprenda en qué consiste la evaluación, cuál es el objetivo, por qué nos interesa indagar sobre ciertas cuestiones y con cuánto tiempo contamos. También es importante que sepa que una vez que hayamos procesado e integrado la información, nuestro objetivo consistirá en acordar con él las vías posibles de acción en relación con su motivo de consulta, su contexto social y familiar y los recursos disponibles. Por otra parte, también alentamos al paciente a que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta. Se sabe que el vínculo terapéutico y la expectativa de ser ayudado tienen una gran influencia en los resultados de las psicoterapias (Lambert, 1992), de modo que será de suma importancia abrir la posibilidad de hablar acerca de estas cuestiones desde la primera entrevista. 2 La locuacidad de la persona que consulta, su edad y momento vital, el tinte emocional que predomine y el estilo personal del terapeuta, influirán en el ritmo y el tono que cobrará la entrevista. Respecto del contenido de la información que ha de recabarse y de cuáles preguntas debieran formularse durante la evaluación, en general comenzamos por recabar los datos de filiación y el motivo de consulta. Los temas acerca de los cuales se ha de preguntar a continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la edad y el momento vital del consultante, sino también del contexto y del objetivo de la entrevista. Por ejemplo una consulta en un servicio de urgencias difiere en gran medida de una consulta en el consultorio privado o en una sala de internación de un hospital general. Sin embargo, el terapeuta novel puede tomar en consideración algunos tips que pueden ser útiles aún frente a consultas diversas: a) Conviene indagar acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, con el fin de tener un panorama más amplio de cómo es la vida de este individuo, más allá del problema por el que consulta. Resulta interesante, en general, preguntar por vínculos familiares y sociales, relación de pareja, salud física y mental, hábitos alimentarios, patrones de sueño y de ejercicio físico, aspectos laborales o académicos, actividades durante tiempo de ocio, y otros aspectos que parezcan relevantes según el sujeto y el contexto. b) Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados. Con naturalidad y respeto se debe preguntar sobre problemáticas que por el momento vital y por el contexto socio cultural de la persona, podrían estar presentes, pero acerca de las cuales las personas no suelen hablar espontáneamente, ya sea por vergüenza o porque consideran que no es pertinente. Por ejemplo si la persona está deprimida, se debe indagar si ha tenido ideación o intentos suicidas. Si el que consulta es un adolescente o un joven será interesante averiguar sobre cambios corporales, experiencias sexuales, y consumo de alcohol o drogas. En caso de personas que crecieron en contextos de violencia o de poco cuidado, se puede preguntar por situaciones traumáticas en general y por abusos en particular. Si la persona comenta la recurrencia de ideas obsesivas, es conveniente indagar acerca de la presencia de compulsiones y rituales. Si se trata de una joven que muestra insatisfacción con su imagen corporal, será importante preguntarle por la presencia de atracones y conductas compensatorias. Sabemos que no siempre la persona se anima a rebelar en las primeras entrevistas aquello que le provoca vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto de que ese tipo de problemas podrían estar ocurriendo (o haberse producido), ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime a hablar de ello (si no ya, cuando se considere listo para hacerlo). Además, muchas veces las personas se dan cuenta, a partir de la pregunta directa, que no son los únicos que han atravesado por esas experiencias, contribuyendo a la normalización, lo cual suele generar alivio y consuelo. c) Es importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o general, por ejemplo "Me siento vacío", "Necesito un cable a tierra", "Muchas veces me siento raro" son afirmaciones que requieren ser aclaradas ya que pueden tener variadas connotaciones y es importante que el consultante delimite concretamente en qué consisten sus problemas, y cómo afectan su vida. d) Siempre resulta enriquecedor recoger información de distintas fuentes, que varían según la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno. Si la consulta es por un niño o un adolescente, debería incluirse al posible futuro paciente, a sus padres (juntos o por separado), maestras, pediatra u otros que tengan un rol de cuidado del niño, ya sea una niñera, un hermano mayor o una abuela. En el caso de un adulto, además de lo que él aporta a través de entrevistas y de tests o escalas que el entrevistador decida incluir, se 3 puede entrevistar a su cónyuge, sus h~jos o su médico de cabecera. Es interesante cruzar la información, tanto si coinciden como si se contradicen. e) Las preguntas que se fonnulan deben apuntar a recoger datos que aclaren y complementen la información necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hipótesis que han de incluirse en la formulación diagnóstica y en la conceptualización del caso. Formulación de hipótesis Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la información nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación de hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al paciente y a su entorno. Para ello, el terapeuta debe poseer una base teórica amplia y sólida, debe estar abierto a la observación de fenómenos que podrian ser congruentes o discrepantes respecto de variadas hipótesis teóricas, y debe sumar su experiencia y su juicio clínico con el fin de llenar la brecha que siempre existe entre "la ciencia psicológica" y "el arte de la psicoterapia" (Hofmann y Weinberger, 2007) Es importante señalar que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo y aún cuando nos propongamos conservar una actitud más científica y objetiva, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en nuestro proceso de razonamiento. Por ejemplo, Nezu y cols. (2006) describen algunas estrategias heurísticas que pueden afectar el proceso de razonamiento: a) Juicio de disponibilidad: se considera que algo es frecuente y/o probable si ese elemento o evento se nos aparece con facilidad en nuestra mente. Ejemplo: después del suicidio de un paciente, se tiende a maximizar la percepción de riesgo suicida de otros pacientes. b) Juicio de representatividad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe como similares. Ejemplo: se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al observar que el niño tiene dificultades para prestar atención, olvidando chequear otros posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o trastorno de ansiedad generalizada. c) Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la información que posteriormente se va recogiendo. Ejemplo: el terapeuta decide trabajar sobre los conflictos de pareja acerca de los que el paciente se explayó al inicio de la consulta, no indagando más a fondo sobre pensamientos obsesivos y rituales compulsivos que se insinúan más adelante. d) Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos: la teoría que manejamos así como nuestra experiencia previa nos pueden llevar a priorizar determinada información por sobre otra, y no siempre esa selección estará basada en una comprensión más cabal del paciente que nos ocupa. Ejemplo: El terapeuta decide indagar más y trabajar sobre la falta de apetito sexual que manifiesta un paciente sin preguntar acerca de otros síntomas que 4 presenta, siendo posible que se trate de manifestaciones sintomáticas de un estado depresivo severo. e) Sesgo confirmatorio de Hipótesis: se ha comprobado que científicos y profesionales de distintas áreas, casi siempre atienden y destacan aquella información que coincide con sus hipótesis mientras que tienden a dejar de lado o restar importancia a los datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias. :f) Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones. Cuando el terapeuta considera que su punto de vista es "objetivo" y "correcto", en lugar de tomar sus propias explicaciones y observaciones como hipótesis que deben ser puestas a prueba, las establece como verdades inamovibles. En algunos casos, llega incluso a desestimar la opinión del propio paciente cuando va en contra de sus hipótesis, al considerarla una resistencia o una negación. En un estudio realizado por Guillermina Rutsztein (2005) se analizaron los pasos que siguen los psicoterapeutas en la elaboración de sus inferencias y la manera en que integran la información a la que tienen acceso para luego elaborar sus juicios clínicos. La autora destaca la notable importancia otorgada por los terapeutas a la primera impresión que causa el material clínico. En ese estudio, gran parte de las inferencias diagnósticas formuladas en los primeros minutos, se mantuvieron hasta el final de la entrevista. Estos resultados coinciden con el de varios estudios anteriores, entre ellos un estudio de Sandfield de 1970 en el que se observó que en el 75% de los casos observados, los psiquiatras mantenían el diagnóstico formulado al comienzo de la entrevista. Sin embargo, no existe un acuerdo general acerca de la credibilidad de las hipótesis iniciales para el proceso diagnóstico. Si bien Gauron y Dick:inson (1966) destacaron la influencia negativa de focalizar la atención en los datos recogidos en un comienzo, relegando o desestimando aquellos que aparecen en momentos ulteriores de la consulta, Kendell ( 1973) observó que muchas de las inferencias diagnósticas formuladas tempranamente, resultaron acertadas, por lo cual sugirió que la información relevante para formular el diagnóstico estaría disponible desde los primeros minutos de la entrevista, al menos en muchos casos. Rutsztein (2005) sugiere que la experiencia clínica con pacientes que hayan presentado patologías similares facilitaría la fonnulación de inferencias clínicas; sin embargo, reconoce que cuando el terapeuta se basa solamente en los casos clínicos que ha atendido, la experiencia puede funcionar como obstáculo. Nezu y cols. (2006) señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construcción de hipótesis: 1) Cantidad: Siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz. 2) Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar. 3) Principio de estrategias-tácticas: Generar hipótesis que incluyan tanto estrategias generales como tácticas específicas 4) Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica. 5 Es interesante destacar que desde un comienzo la terapia cognitiva tuvo una postura ética fuerte en relación con la construcción de hipótesis en el ámbito de la práctica clínica de la Psicoterapia. El "empirismo colaborativo" que propuso Aaron Beck (1979) insta a un trabajo en equipo, pero además, compromete tanto al paciente como al terapeuta a tomar sus propias ideas como hipótesis que requieren de verificación; es decir que las conclusiones o señalamientos del terapeuta no constituyen afinnaciones con valor de verdad, sino que deben ser contrastadas, confirmadas o refutadas, a partir de nueva información que se vaya recabando, en base a registros de situaciones, pensamientos, emociones y conductas de lo que acontece al paciente en su vida cotidiana. Teniendo en cuenta que la generación de hipótesis nunca está exenta de la influencia de estrategias heurísticas y sesgos propios de nuestra condición humana, es importante estar atentos a revisar el proceso que condujo a su formulación. Para ello, distíntas fuentes pueden ser de utilidad: por una parte, las supervisiones, los ateneos y las discusiones con colegas acerca de casos clínicos; por otra parte, escuchar atentamente la opinión del paciente o de su entorno significativo en relación con las hipótesis formuladas; por último, la efectividad o no de las intervenciones propuestas constituirá un factor fundamental que nos señalará si las hipótesis planteadas fueron acordes· a lo que este paciente en cuestión padecía y requería. Por tanto, será de suma importancia ir evaluando sistemáticamente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento. El Diagnóstico Con el fin de recoger información relevante para formular una hipótesis diagnóstica, se debe interrogar acerca de la sintomatología y particularmente sobre la presencia de síntomas que suelen asociarse o acompañar a aquéllos que la persona revela estar padeciendo. Es importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial. También se debe indagar acerca de la historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas anteriores, si ha consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o tratamientos, y, en caso afirmativo, en qué consistieron y qué resultados obtuvo. También se indaga sobre antecedentes familiares, ya que puede guiarnos en cuanto al diagnóstico diferencial y respecto de la vulnerabilidad ante ciertos trastornos. Por supuesto que los sistemas diagnósticos distan mucho de ser ideales, ya que algunas categorías se solapan entre sí o no poseen una gran confiabilidad (esto se ha dicho sobre todo respecto del capítulo de trastornos de personalidad). Por otra parte, en los Manuales mismos se advierte que los criterios deben utilizarse con cierta flexibilidad, a partir de la experiencia y el juicio clínico, y no como recetas inamovibles. En los Manuales también se advierte acerca de las diferencias etarias y culturales que deben ser tenidas en consideración al proponer hipótesis diagnósticas. Por último nos parece importante destacar que los trastornos no son la persona (esto se reconoce expresamente en la introducción del DSM IV) sino una problemática que padece un ser humano particular, y que puede implicar diferentes características y consecuencias para distintas personas. De hecho, los criterios politéticos que propone el Manual, los subtipos dentro de cada categoría y el grado de intensidad o de gravedad, determinan una manifestación heterogénea de cada trastorno y síndrome. También la presencia de trastornos comórbidas hace que varíe la presentación sintomática y la respuesta al tratamiento. Más allá de la utilidad de formular un diagnóstico, es evidente que éste no da cuenta de muchos aspectos personales que son imprescindibles para comprender y 6 mensurar la problemática de cada paciente y para proponer un plan de tratamiento adaptado a las características individuales de cada persona. Muchos aspectos de la vida que no forman parte de los criterios diagnósticos resultan cruciales para comprender cómo se ve afectado un determinado individuo y qué intervenciones podrían resultar de ayuda. Por tanto, es fundamental complementar el diagnóstico con la Conceptualización o Formulación del caso. Concep1tualización o Formulación del caso La Conceptualización o Formulación del caso consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular. Dicho de otro modo, es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en una teoría general o nomotética. (Bruch, 1998; Persons, 1989, 2001). Michael Bruch (1998) afirma que 2 supuestos subyacen a la formulación del caso: por un lado, que la teoría cognitivo-conductual (que se asienta en la investigación) nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas que padecen las personas que consultan; en segundo lugar, que cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus síntomas y problemas, aún cuando puedan compartir un mismo diagnóstico. Por ejemplo: L., una joven de 18 años, se ha vuelto huraña desde la terminación de su escuela secundaria, está constantemente irritable y de mal humor, no ayuda en su casa como solía hacerlo, no logra hacer planes sobre su futuro, los padres se quejan de que no le importa nada. El terapeuta que la evalúa concluye que padece un episodio depresivo. La señora B., de 52 años, enviudó hace un año y medio, sigue llevando a cabo sus tareas de ama de casa pero está frecuentemente triste, llora, los fines de semana los pasa sola, no quiere salir ni ir a reuniones sociales, tiene dolores articulares aunque los estudios médicos no muestran la causa, y su hija está preocupada porque la ve muy abatida. Como la otra paciente, padece de un episodio depresivo, pero como queda en evidencia, la conceptualización del caso y el tratamiento serán sumamente distintos. Ira Turkat (1985, citado por Bruch, 1998) fue quien acuñó el término "formulación del caso" y consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de hipótesis: a) acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto, b) acerca de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas, y c) acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento. Nezu y cols. (2006) definen la Formulación del caso como "un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría de la personalidad u orientación de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un individuo". También señalan que ""abarca quejas y síntomas así como un mecanismo organizativo para que el terapeuta comprenda cómo se manifiestan dichas quejas, cómo coexisten los diversos síntomas, cuáles son los estímulos ambientales e interpersonales que desencadenan estos problemas y por qué persisten los síntomas". Estos autores consideran que la Formulación del caso tiene tres objetivos: a) Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente b) Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades 7 c) Diseñar objetivos y metas de tratamiento. Plantean que los objetivos del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían aquellos logros a conseguir al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse, incidirían sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales. Para seleccionar las metas instrumentales conviene hacer una búsqueda bibliográfica amplia, que abarque distintos marcos teóricos, para informarse del estado del arte respecto de la sintomatología a tratar y de la validación de intervenciones que hayan resultado eficaces para su tratamiento. Distintos autores coinciden en señalar que la formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de tratamiento. Por tanto, lo que buscamos al hacer la fonnulación de un caso será que tenga "utilidad clínica. Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un método sistemático, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento individualizada pierda consistencia científica. Persons (1997) se pregunta cuál es la necesidad de utilizar la conceptualización como guía para planificar el tratamiento, si muchos estudios han mostrado que los tratamientos protocolizados para ciertos trastornos son eficaces para un gran porcentaje de pacientes. Y se responde que, en primer lugar, si bien los terapeutas que intervinieron en esos estudios no desarrollaron una formulación de cada caso en forma explícita, han debido hacer una formulación tácita, seleccionando ciertos aspectos individuales sobre los que aplicaron los protocolos. (Por e;jemplo, al aplicar los protocolos de terapia cognitivo conductual para la depresión no trabajaron con cada paciente sobre todas las distorsiones cognitivas típicas de ese trastorno, sino sobre las que aparecían en las afirmaciones y pensamientos de cada paciente). En algunos manuales de tratamiento se fonnalizó esa selección tácita, incluyendo entre las tareas del psicoterapeuta, un análisis funcional detallado de los comportamientos del paciente que está siendo atendido (por ejemplo Lineham, 1993). En segundo lugar, la mayoría de los tratamientos manualizados están diseñados para tratar un trastorno específico, pero lo más usual es que los pacientes que nos consultan padezcan 2 o más trastornos o problemas al mismo tiempo. Cuando se trata de trastornos que pueden ser abordados con tratamientos que ya demostraron ser eficaces, uno podría pensar en aplicar en forma secuencial esos protocolos, abordando primero un trastorno y después el otro. Sin embargo, si el terapeuta procediera así, tendría que decidir cuál de los protocolos aplicar en primer término; además, generalmente resultaría poco eficiente, ya que varias intervenciones suelen solaparse en manuales tratamientos destinados a abordar distintos trastornos (por ejemplo registros de pensamientos, ejercicios de relajación, etc.) y en algurms casos sería más eficiente elaborar artesanalmente una propuesta de tratamiento que incluyera de una vez esas intervenciones, aplicadas a los diferentes síntomas o problemas. En suma, frente a la presencia de comorbilidad, la Formulación del caso representa un modelo valioso para guiar la planificación del tratamiento. En tercer lugar, la formulación del caso suele reforzar la concreción de las tareas entre sesiones. Esto es importante ya que algunos estudios mostraron que las tareas entre sesiones estaban asociadas a mejores resultados de los tratamientos. Además, cuando terapeutas y pacientes acuerdan y comparten la explicación de la problemática que aqueja al paciente, los pacientes colaboran más activamente y se aumenta la adherencia al tratamiento. En cuarto y último lugar, la formulación del caso es especialmente útil cuando el tratamiento que se está ofreciendo se estanca o 8 no arroja los resultados esperados. Cuando el terapeuta carece de una conceptualización del caso, debe probar mediante ensayo y error, alguna estrategia alternativa de intervención. Si nos basamos en una conceptualización, podemos revisar sistemáticamente las hipótesis siguiendo un algoritmo que nos guía en cuanto a los cambios que podrían efectuarse en el tratamiento para lograr mejores resultados. Si bien se han propuesto diferentes modelos de conceptualización del caso, que se basan en diferentes teorías psicopatológicas, todas ellas incluyen una lista de problemas y de síntomas, hipótesis acerca de la relación entre los mismos, posibles factores de predisposición, de desencadenamiento y de mantenimiento de dichos problemas y una propuesta de tratamiento. Numerosos autores propusieron modelos de conceptualización de casos, que se diferencian, fundamentalmente, porque se basan en distintas teorías a partir de las cuales se explican los problemas del sujeto que consulta. Sobre esto último se explaya Persons en su libro más reciente (Persons, 2008), señalando que para distintos pacientes, según su problemática, podemos servirnos de teorías cognitivas, conductuales o emocionales que nos resulten útiles para comprender cómo se fueron provocando, manteniendo y agravando los problemas por los que consulta el paciente. También se puede construir una conceptualización tomando los modelos explicativos para ciertos trastornos específicos, que constituyen la base de los tratamientos que han sido validados empíricamente, por ejemplo, el modelo de explicación de la depresión de Beck (1979) o el modelo para trastorno de pánico de Clark (1985) y Wells (1997). Por otra parte, algunos modelos de conceptualización se desarrollaron en función de la población específica que atienden sus autores. Por ejemplo David Lane (1998) plantea cómo formular los casos a partir de su experiencia con adolescentes con serios problemas de conducta, Friedberg y Me Clure (2005) proponen un modelo diseñado para trabajar con niños y Len Sperry (2005) aplica la conceptualización del caso al contexto de la terapia familiar. Caso para ejemplificar S. es una joven de 25 años. Fue derivada por un médico cardiólogo, a quien visitó por palpitaciones y dolor de pecho. Los estudios cardiológicos fueron normales, por lo cual el cardiólogo le sugirió hacer la consulta. Los síntomas por los que acudió al cardiólogo aparecieron hace unos dos meses, mientras tomaba una ducha caliente, comenzó por sentirse mareada y luego de una puntada en el pecho comenzó a sentir las palpitaciones, pensó que estaba por desvanecerse, aunque "por suerte" logró mantenerse en pie, salir del baño y recostarse. Como su padre hábía tenido un preinfarto 2 años antes, la llevó a lo de su cardiólogo para que la examinase. Desde entonces no ha tenido ataques tan intensos pero cada 2 o 3 días tiene algún síntoma, sobre todo al levantarse o al acostarse; se siente mareada, tiene palpitaciones, puntadas en el pecho y pensamientos de que algo malo debe estar por ocurrirle. Entre la primera y la segunda entrevista se le pide un registro de experiencias "panicosas" o de elevación de la ansiedad, y se le pide que registre cuándo y dónde las ha tenido, las sensaciones corporales que acompañaron la crisis, puntuando de O a 1O la intensidad de esas sensaciones. También se le propone que anote los pensamientos que le surgen durante esas crisis. 9 Reconoce que está muy pendiente de que aparezcan estas sensaciones y no ha ido al gimnasio desde la crisis en la ducha porque cree que eso podría empeorar mucho sus síntomas. Tampoco fue a bailar los fines de semana porque cuando fue sintió que las luces y la música fuerte comenzaban a provocarle un mareo similar al sentido en el baño y eso bastó para que se fuera de inmediato y decidiera no ir por el momento. Al índagar acerca de posibles factores precipitantes o desencadenantes, S. cuenta que desde que su padre tuvo el preinfarto, ella estuvo muy preocupada por la salud de sus seres queridos y de ella misma. Considera que este año fue algo menos estresante que el pasado, durante el cual se disolvió la banda debido a que cada uno tenia diferentes proyectos, eso fue algo triste. También los cursos que tenia el año pasado eran más "bravos" que los de este año. Más adelante comenta que hace 3 meses conoció un chico que le gustó y que la llamó para salir pero justo después empezó con los síntomas y decidió decirle que estaba muy ocupada para salir, porque "no le iba a contar lo que me estaba pasando, iba a pensar que estoy re loca". Al interrogar sobre las distintas áreas de su vida, S. comenta que respecto del área laboral, ella es música y da clases de música en 2 escuelas, lo cual muchas veces la estresa bastante, durante las clases a veces se siente muy acelerada y cree que eso influye en sus alumnos, en esos días termina agotada. Si bien le gusta su trabajo, cree que sería bueno concentrarse más en su faz artística pero le cuesta organizarse para lograrlo, le queda poco tiempo y no tiene un lugar fijo en donde componer o ensayar. Formó parte de una banda que se separó el año pasado y le gustaría formar otra pero lo ha ido posponiendo. Respecto del área social, tiene muy buenas amigas, un grupo de la escuela y 2 amigas íntimas que conoce desde pequeña, no le cuestan las relaciones sociales, aunque lo que le cuesta es encarar una relación amorosa seria. Le da miedo, pero no lo considera un problema que deba abordar en el corto plazo, ya que por ahora está bien así. Respecto de su familia comenta que vive con su padre, la esposa de su padre desde que ella tenía 6 años así que la considera como su madre y una hermana de 17 años, hija de su padre y la esposa. Su madre murió cuando ella tenia 3 años después de una enfermedad que se la llevó en 3 meses. Prácticamente no recuerda nada de eso. Respecto de su salud general, dice que muchas veces ha tenido distintas enfermedades, ninguna grave pero se ve a sí misma como bastante frágil, sobre todo en invierno suele agarrarse gripes y malestares estomacales con frecuencia. Cuando le ocurren, llama al médico y sigue sus prescripciones. No fuma, toma alcohol esporádicamente, a veces un poco más de lo debido. No consume drogas. Al preguntarle si además de los síntomas concretos que la traen a consulta hay algo que le gustaría cambiar, ella vuelve a hablar de su carrera profesional y también agrega que cree que debe madurar, se ve algo inmadura y cree que su familia favorece su falta de autonomía. Le pregunto qué es lo que para ella es ser inmadura o poco autónoma, ya que para distintas personas puede significar aspectos distintos. Le cuesta dar ejemplos concretos, le propongo que se tome un rato para anotarlos y luego los lea en voz alta. Escribió: aunque trabajo, siempre termino teniendo que pedir plata para pagarme los gastos o comprarme algo, creo que no sé organizarme y regular gastos; cuando tengo que ir a tocar a lugares lejos, pido que me lleven porque no me animo a manejar; pregunto mucho la opinión de mis padres en cómo vestirme o en si aceptar un trabajo. También le gustaría ser menos dócil, defender más sus puntos de vista en diferentes cuestiones, cree que suele ceder mucho a lo que cree que los demás esperan de ella. "Por ejemplo, hace poco pintamos la casa y mis padres decidieron de qué color iba a ser mi pieza porque yo había sugerido el color amarillo y a ellos les pareció que era 10 inapropiado, y yo acepté, mi hermana no es así". Luego agrega que aprendió a manejar, incluso sacó registro pero nunca se anima a salir con el auto. Lista de problemas Ataques de pánico incompletos cada 2 o 3 días Evitación de actividades desde el ataque inicial: ir al gimnasio, ir a bailar Intenso temor a tener un nuevo ataque y en general a sentir síntomas de ansiedad Dificultad para desarrollarse en su faz artística y desplegar su carrera profesional Temor a manejar Temor a tener una pareja Muy pendiente de los otros, en especial padres Diagnóstico S. cumple con criterios para diagnosticar un trastorno de pánico con agorafobia. Si bien padece de un estado de ánimo deprimido durante algunos momentos, no ha desarrollado un trastorno. También parece estar desarrollando algunos rasgos de personalidad dependiente. Aspectos cognitivos relevantes Pensamientos automáticos reiterados: Respecto de los pensamientos durante momentos de elevada ansiedad, se incluyen; "Debo estar por tener un ataque como tuvo mi papá", "Lo que me está pasando se me está yendo de las manos", "Siento que estoy por morirme", "No voy a poder soportar esto otra vez", "Debería poder controlar estas sensaciones". Respecto de sus creencias acerca de sí, de los otros y del futuro, ella manifiesta verse a sí misma como inmadura, frágil y demasiado dócil, a los demás como "más fuertes", muy exigentes y críticos" y el futuro como "muy incierto", dice: "me gustaría que alguien me diera cada semana un informe de lo que va a pasar, aunque sé que al final seria algo aburrido". Factores predisponentes, desencadenantes y activantes El preinfarto del padre hace dos años parece haber activado la creencia de que somos seres vulnerables, y que las sensaciones corporales inusuales pueden indicar la inminencia de situaciones catastróficas. Una hipótesis posible es que esa creencia se hubiera gestado en su origen a partir de la temprana muerte de su madre. A partir de la dolencia de su padre, S. ha comenzado a estar más hipervigilante de sus sensaciones corporales. Además, la incertidumbre respecto de su proyecto laboral, también parece estar facilitando un aumento de ansiedad. Otro factor que parece estar relacionado con el aumento de ansiedad fue el conocer a un chico que le gustó y con quien podrá haber comenzado una relación, tal vez esto incluso haya influido en la aparición de sensaciones corporales inusuales en S., además de en la posibilidad de iniciar un romance que la atemoriza por varios motivos. Respecto del ataque de pánico inicial que relata, tomando en cuenta el modelo de pánico propuesto por Clark (Clark, 1986, Wells, 1997) el factor activante han sido las sensaciones durante el baño caliente, que fueron interpretadas como síntomas de una enfermedad cardíaca, generando pensamientos tales como "estoy por morirme, se me va de las manos" que a su vez incrementaron la ansiedad generando más sensaciones (dolor y palpitaciones) que S. consideró que confirmaban sus temores. Por otra part e, los síntomas aparecen en la época en que típicamente suele comenzar el trastorno por pánico, el comienzo de la vida adulta. 1 Anteeedentc~s y consecuencias Respecto de antecedentes de los episodios de ansiedad, advertimos que casi siempre se dan en soledad, y cuando tiene más tiempo libre. Pensando juntas, advertimos también 11 que ella suele ponerse alerta a sus sensaciones corporales cuando se acuesta, cuando entra a bañarse o al levantarse y pensar en Jo que tiene que hacer durante el dia. Respecto de las consecuencias que han tenido sus síntomas, destacamos por un lado su respuesta de evitación y por otra, la actitud del padre, quien la llama muy frecuentemente desde el ataque inicial y de manifiesta muy preocupado. Esto ha tenido un costado de beneficio secundario, ya que ella se siente bien al ver que él se ocupa tanto de ella. Hipótesis de trabajo S. consulta angustiada y preocupada porque ha tenido un ataque de pánico completo e intenso y posteriormente algunos ataques incompletos, acompañados de sensaciones corporales desagradables y pensamientos de estar por desmayarse, morir o tener un ataque al corazón. A partir de esos síntomas, está preocupada frente a la posibilidad de que se repitan y ha evitado algunas actividades: ir a bailar y al gimnasio. También a partir de estos síntomas ha tenido pensamientos reiterados en torno a su vulnerabilidad y a la ímninencia de consecuencias graves para su salud, que se le van de las manos y la hacen sentir mal. Estos pensamientos parecen reflejar creencias arraigadas acerca de que ella es frágil y vulnerable, que podrían haberse construido a partir de la temprana experiencia de la enfermedad y posterior muerte de su madre, y verse activadas cuando su padre tuvo un preinfarto. Seguramente varios factores contribuyeron al desencadenamiento del trastorno de pánico: la disolución de su banda de música, conocer un chico que la llamaba y le gustaba y cursos con alumnos dificiles de manejar, contribuyeron al aumento de ansiedad y sentaron bases para que en un momento dado, frente a la presencia de sensaciones corporales extrañas durante un baño caliente, ella pensara que estaba por tener un ataque cardíaco y que estaba por morir. A partir de allí, su hipervigilancia a sus sensaciones corporales y la evitación de algunas actividades actuaron como factores mantenedores. Proponemos entonces que si S. comienza a cambiar sus pensamientos de que las sensaciones corporales son muy peligrosas, y que ella es demasiado frágil para afrontarlos, los ataques van a disminuir mucho en intensidad y en frecuencia; por ello este sería el primero de los objetivos a alcanzar. Para lograrlo, además de desafiar sus temores deberá ir deponiendo sus conductas evitativas. Al lograr un alivio significativo de los síntomas que la preocupan, creemos que S. comenzaría a verse a sí misma como más fuerte y apta para enfrentar situaciones complicadas. Esto a su vez le daría fuerzas para encarar actividades que le gustaría desarrollar pero por su sensación de fragilidad viene rehuyendo. Una de las más simples podría ser comenzar a manejar, lo cual le daría confianza para afrontar otras, como por ejemplo una nueva banda u otras oportunidades de desarrollo profesional, a partir de lo cual podría verse a sí misma como capaz de una mayor autonomía. Fortalezas y Ventajas S. tiene un buen nivel de lenguaje e inteligencia que le permiten una comunicación fluida, en cuanto a expresión y a comprensión, puede establecer relaciones y comparaciones, todo lo cual favorece el trabajo terapéutico. Además manifiesta confianza en que la terapia pueda ayudarla y se ha creado de inmediato un clima cálido y agradable de trabajo y de respeto mutuo. Por último, ha cumplido con los registros pedidos entre sesiones con entusiasmo. 12 Plan de Tratamiento La propuesta es trabajar una sesión semanal, en principio aplicando los lineamientos de Clark y de Wells, para pacientes que padecen de trastorno e pánico. Por tanto se propone comenzar con psícoeducación acerca de lo que es la ansiedad, el pánico y los tratamientos disponibles, además de explicar en qué consiste el tratamientos que proponemos implementar. Una vez que la paciente acuerde, llevaremos a cabo ejercicios de provocación de síntomas de pánico (exposición interoceptiva), registrando los pensamientos antes y después del ejercicio, atendiendo a posibles cambios y desafíos de sus pensamientos previos. Se realizarán en sesión hasta que la paciente se muestre lista para llevarlos a cabo en su casa entre las sesiones, continuando allí con el trabajo sobre emociones y pensamientos que va experimentando. Este trabajo sentará las bases para comenzar a proponer el reinicio de actividades que ha estado evitando (gimnasia, baile o manejo, se acordará con la paciente según lo que piense que le resulta menos ansiógeno, más fácil de lograr y más deseable para mejorar su calidad de vida, aplicando también los registros y el trabajo sobre pensamientos y emociones que se van presentando. Una vez que esto dé sus frutos, es posible que se discuta con la paciente su deseo de trabajar sobre los otros problemas que ha planteado y que no se han abordado aún: su excesiva inmadurez o dependencia, y su falta de asertividad en ciertas situaciones. Desde ya que una vez comenzado el tratamiento se irá evaluando el progreso de la paciente a lo largo de las sesiones y en caso de que se observara que los síntomas no mejoran, o que no se van cumpliendo las tareas propuestas en el plan, deberemos replantear la conceptualización y proponer los cambios que parezcan pertinentes. Obstáculos previsibles para el tratamiento Una cuestión importante será que prestemos atención a que ella pueda presentar su desacuerdo y no sólo su acuerdo con nuestras hipótesis y opiniones, ya que ha comentado ser poco asertiva. CONCLUSIONES El modo en que se conducen las entrevistas de evaluación, así como la manera en que se recoge y se organiza la información recabada en dichas entrevistas, resulta crucial para determinar el diagnóstico, la comprensión de la problemática del individuo y el tratamiento que se sugiere a cada paciente. Existe un consenso en cuanto a la utilidad de complementar el diagnóstico categorial con una formulación o conceptualización del caso, con el fin de planificar el tratamiento de cada paciente en función de sus problemas y recursos. También hay acuerdo en señalar el carácter dinámico de las hipótesis incluidas tanto en el diagnóstico como en la conceptualización, que deben ser revisadas a medida que progresa la terapia y se evalúan los resultados de las intervenciones. Bibliografía Beck, A, Rush, J.,Shaw,B. y Emery,G.(1979). Terapia cognitiva de la Depresión Bilbao, Desclee de Brouwer 13 Beck, J. (2000) Terapia Cognitiva. 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