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Radiología y embarazo. Riesgos y realidad.
Poster no.:
S-0181
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
R. M. Fernández Quintero , M. E. Banegas Illescas , A. Gil
1
1
2
Agudo , M. L. Rozas Rodríguez , A. Pérez Durán , R. M. Quintana
1 1
2
de la Cruz ; Ciudad Real/ES, Madrid/ES
Palabras clave:
Obstetricia, Feto, Asuntos médico-legales, Análisis de decisión,
Embarazo
DOI:
10.1594/seram2012/S-0181
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Objetivo docente
Dar a conocer el efecto de la radiación ionizante en el embrión-feto según la edad
gestacional y la dosis recibida.
Dar a conocer la importancia del papel del/la radiólogo/a y su responsabilidad en la
elección de la técnica de imagen a utilizar en el estudio de imagen de la gestante.
Dar a conocer el algoritmo diagnóstico radiológico más recomendable en la
patología médico-quirúrgica más frecuente en la mujer embarazada.
Revisión del tema
La mujer embarazada es potencialmente un ser humano enfermo que requiere en
ocasiones de procedimientos radiodiagnósticos (ecografía, placa simple, TAC y RM).
La irradiación diagnóstica y el uso de contraste intravenoso (CIV) en estudios de TAC
y RM, inquieta por los posibles efectos adversos sobre el feto, lo que puede dar origen
a sugerencias poco acertadas como demorar o considerar inapropiada la realización de
estudios radiológicos o, incluso, recomendar la interrupción del embarazo.
El efecto de la radiación ionizante en el embrión y el feto varía en función de la edad
gestacional y de la dosis absorbida.
Según la edad gestacional la radiación ionizante puede inducir a:
•
•
•
•
En las primeras dos semanas de gestación: aborto.
Entre la 3ª-8ª semanas: anomalías esqueléticas, oculares o retraso del
crecimiento.
Entre la 9ª-25ª semanas: desde disminución del coeficiente intelectual hasta
retraso mental severo.
En el periodo restante: aumento del riesgo de cáncer infantil.
En cuanto a la dosis recibida:
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•
•
Los estudios de radiografía simple, fluoroscopía y TAC de zonas del cuerpo
que no incluyen abdomen y pelvis implican una radiación fetal por
debajo de 1 mSv.
Los que incluyen estas zonas, podrían representar dosis moderadas para
el feto, pudiéndose llegar a dosis mayores de 50 mSv si el procedimiento
no se optimiza adecuadamente.
En caso de requerirse un estudio de TAC que incluya la pelvis o el abdomen se hace
necesario optimizar los parámetros de adquisición (espesor de corte y pitch), de
forma que si se realizan de forma adecuada, rara vez exceden la dosis de 25 mGy siendo
el riesgo absoluto de efectos nocivos fetales insignificante en dosis inferiores a
50 mGy.
Como actitud general, ante un estudio de imagen que implique el uso de radiación
ionizante, es prudente considerar como embarazada a cualquier mujer en edad de
procrear, sobre todo si existe una duda razonable y/o el periodo menstrual se encuentra
ausente o retrasado Fig. 1 on page 9.
En líneas generales todos los algoritmos de diagnóstico por imagen de las patologías
no obstétricas que con mayor frecuencia se dan en las gestantes se basan en dos
principios:
1.
2.
Emplear en primer lugar estudios que no utilizan radiaciones ionizantes
(Eco y RM).
Si éstos no son concluyentes o no se encuentran disponibles (como
puede ser el caso de los estudios urgentes y la RM) y se precisa de
más pruebas de imagen para orientar el diagnóstico, se podrían utilizar
técnicas que empleen radiaciones ionizantes (habitualmente TAC) tras una
valoración individualizada de la relación riesgo-beneficio y optimizando
el procedimiento con objeto de que la dosis fetal recibida sea la menor
posible.
Según se recoge en la publicación 84 de la Comisión Internacional de Protección
Radiológica (ICRP), la estimación de dosis fetal sólo será necesaria en estudios
radiológicos que utilicen altas dosis en los que el feto se encuentre en el haz directo de
radiación si bien sería recomendable su cálculo siempre que sea posible.
El Real Decreto (RD) 815/2001 sobre la justificación del uso de las radiaciones
ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de
exposiciones médicas, en su artículo 5, establece la necesidad de prestar especial
atención a la justificación de la realización de pruebas de imagen con radiación ionizante
en las mujeres en edad de procrear en las que no sea posible descartar un embarazo, en
especial en aquellos casos en los que el estudio incluya la región abdominal o pélvica.
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En estos casos recomiendan valorar el tipo de examen, la urgencia del mismo y la
optimización de la técnica, teniendo en cuenta la exposición de la futura madre y en
especial la del feto.
El artículo 6 del mismo RD señala a el/la radiólogo/a como responsable de valorar la
correcta indicación del procedimiento radiológico así como de definir alternativas
al mismo que impliquen menor riesgo radiológico o que carezcan del mismo.
IMPLICACIONES DE LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE IMAGEN Y CONTRASTES
EN LA MUJER GESTANTE:
A.- ECO y embarazo:
Hasta la fecha no se conocen efectos adversos fetales relacionados con esta técnica
de imagen si bien se aconseja el uso juicioso de Doppler acortando los tiempos y
disminuyendo el acoustic output en la medida de lo posible.
B.- RM y gestación:
El Comité de Seguridad de la Sociedad de Imagen por Resonancia Magnética en
sus recomendaciones generales establece que la RM es una técnica de imagen que
puede ser utilizada en la gestante siempre y cuando otras técnicas de imagen no
ionizantes no resulten adecuadas y tras una correcta evaluación del riesgo-beneficio
para cada caso en particular.
Hasta la fecha no se conocen efectos nocivos fetales derivados de su uso, si bien la
mayor experiencia con la que contamos a dia de hoy es la relacionada con estudios
realizados con equipos de intensidad de campo magnético no superior a 1.5 T. En líneas
generales se desaconseja el uso de equipos con campos magnéticos de 2.5 T o mayores
ya que la experiencia es menor.
A pesar de que no hay evidencia de riesgo fetal, algunas organizaciones internaciones
recomiendan ser prudentes en el primer trimestre del embarazo.
Se trata por tanto de una prueba de imagen podría ser utilizada en embarazadas más
allá del primer trimestre aunque su uso en los estudios urgentes suele ser limitado ya
que no suele estar permanentemente disponible, precisa de tiempos de exploración más
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dilatados y resulta con frecuencia incompatible con determinados dispositivos de soporte
que contienen material metálico.
C.- Placa simple y TAC en gestantes:
La exposición a la radiación estimada es baja si el feto queda fuera del territorio
explorado y la técnica se realiza adecuadamente: los estudios de cráneo, columna
cervical, tórax y extremidades (excluidas pelvis y caderas) se podrían realizar en la
gestante, de ser imprescindibles para el diagnóstico y no demorables en el tiempo Fig.
2 on page 9 y Fig. 3 on page 10.
En algunas situaciones clínicas podría ser necesaria la realización de estudios que
incluyan la región abdomino-pélvica, como sería el caso de la existencia de patología
abdominal aguda con estudio ecográfico no concluyente. Estos estudios se realizarían
tras una adecuada valoración particular de los riesgos-beneficios minimizando en lo
posible la dosis fetal Fig. 4 on page 12.
D.- Uso de contraste iodado durante la gestación:
Es conocido que el feto se ve expuesto a este tipo de contraste ya que atraviesa la
barrera placentaria.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los contrastes iodados con un nivel
de seguridad "B" en la gestante, esto es que en los estudios experimentales con
animales no se han objetivado efectos nocivos en el feto. En cualquier caso no existen
estudios con mujeres gestantes y se admite su uso siempre que sea necesario para
llegar a un diagnóstico definitivo.
Un potencial efecto nocivo conocido sería la depresión de la función tiroidea fetal.
E.- Contrastes paramagnéticos iv (Gadolinio) y embarazo:
Se han realizado estudios con fetos animales en dosis de 2 a 7 veces mayores a las
habitualmente empleadas en los estudios con humanos con resultado de retraso del
crecimiento y anomalías congénitas.
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Sin embargo, hasta la fecha no se conocen efectos adversos en fetos humanos con
las dosis usadas habitualmente por lo que sería posible usarlos en las dosis habituales
con cierto margen de seguridad en estudios no demorables, tras una correcta evaluación
del riesgo-beneficio para cada caso.
ESTUDIOS DE IMAGEN EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS NO OBSTÉTRICAS
FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN:
1.- Estudios de imagen ante la embarazada con sospecha clínica de
tromboembolismo pulmonar (TEP):
El TEP es 5 veces más frecuente en gestantes debido al estado de hipercoagulabilidad
propio del embarazo y a la ectasia venosa asociada Fig. 5 on page 12.
El dímero D no puede emplearse como método de screening durante el embarazo ya
que éste se eleva progresivamente a lo largo del mismo y pierde por ello su especificidad
cuando se emplean parámetros de referencia habituales (para no gestantes).
En la actualidad se estudia la posibilidad de establecer valores de normalidad para cada
trimestre de gestación que permitan la interpretación de esta determinación analítica en
la gestante.
Cuando se sospecha clínicamente un TEP podría ser de utilidad la realización de
ecografía venosa de miembros inferiores, ya que de confirmarse la existencia de
trombosis venosa profunda, se iniciaría tratamiento anticoagulante (mismo tratamiento
que para el TEP) evitando de esta forma la realización de angio TAC de tórax Fig. 6
on page 12.
De ser preciso la realización de éste último para el diagnóstico difinitivo de TEP
en gestantes, sería preciso procurar la menor dosis fetal posible, para lo que son
recomendables las siguientes modificaciones de la técnica que habrá que realizar
procurando obtener la mejor calidad de imagen posible Fig. 7 on page 13:
•
•
•
•
Límite inferior del estudio justo por debajo del apéndice xifoides (excluyendo
el abdomen).
Aumento del pitch.
Colimación con exclusión de las zonas laterales.
Aumento del kilovoltaje y disminución del miliamperaje.
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•
Empleo de delantal plomado con protección del abdomen: aunque no evita
la radiación dispersa generada dentro del cuerpo de la paciente proporciona
al menos protección para el abdomen con respecto a la radiación dispersa
externa.
2.- Imagen en apendicitis aguda:
Se trata de la patología quirúrgica de causa no obstétrica más frecuente en la
gestante.
Su retraso en el diagnóstico se asocia a mayor riesgo de perforación que en no
gestantes.
Ante la sospecha clínica de apendicitis se recomienda iniciar el estudio de imagen
con ecografía (ayuda la posición en decúbito lateral izdo.), teniendo en cuenta que en
gestantes se produce una rotación y migración superior del apéndice.
Si el estudio no es concluyente y la clínica es sugestiva se podría optar por confirmar
la sospecha clínica mediante la realización de TAC Fig. 8 on page 13 o RM Fig.
9 on page 14, siempre tras una correcta evaluación riesgo-beneficio.
3.- Urolitiasis:
Se trata de la causa más frecuente dolor de origen no obstétrico y es la primera
causa de ingreso por patología no obstétrica en la gestante.
Es importante diferenciar la verdadera hidronefrosis de causa obstructiva de la
hidronefrosis fisiológica secundaria a los cambios propios del embarazo.
La presencia de líquido perirrenal y de aumento de tamaño renal son sugestivas
de hidronefrosis obstructiva Fig. 10 on page 15 mientras que la hidronefrosis
fisiológica del embarazo suele tener predominio derecho siendo sugestiva de la misma
la obstrucción selectiva a nivel del tercio medio del uréter por compresión extrínseca por
parte del útero distendido.
Ante la sospecha clínica de urolitiasis nuestros estudios de imagen deben comenzar con
la realización de una ecografía transabdominal.
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El estudio Doppler además puede aportar información sobre el índice de resistencia
intrarrenal (confirma la existencia de hidronefrosis obstructiva cuando se eleva por
encima de 0.70) y ayuda a visualizar el jet ureteral Fig. 10 on page 15.
Para esto último se recomienda colocar a la paciente en decúbito lateral contralateral,
para evitar falsos positivos con compresión de la vía urinaria por el feto.
La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para visualizar las litiasis alojadas en el
región distal del uréter cuando la ecografía abdomino-pélvica es normal o no concluyente
y la clínica es muy sugestiva.
Si la ecografía no es de utilidad para el diagnóstico definitivo, se podría optar por
confirmar la sospecha clínica mediante la realización de TAC abdominopélvico sin
contraste, tras una correcta evaluación individualizada del riesgo-beneficio Fig. 11 on
page 15.
4.- Politraumatismo en gestante:
Se trata de la primera causa de muerte materna de causa no obstétrica.
Los cambios fisiológicos que se producen en el embarazo pueden enmascarar los daños.
La muerte fetal puede producirse tanto en traumas leves como en graves. Por este
motivo, ante una gestante que haya sufrido un traumatismo abdominal importante
es necesario su estudio mediante pruebas de imagen urgentes de forma que la
posible radiación fetal recibida no impida ni retrase la realización de las mismas.
Como es habitual se recomienda iniciar el estudio mediante ecografía abdominal, que
se considera positiva si se aprecia líquido libre abdominal (en las gestantes se suele
acumular en cuadrantes superiores laterales y pelvis) o lesión visceral.
Hoy por hoy no existen estudios que recomienden la realización de TAC abdominal
en los casos de traumatismo abdominal directo en gestantes con ecografía normal
si bien es conocido que el estudio mediante TAC tiene mayor sensibilidad para visualizar
líquido libre intraperitoneal o roturas viscerales.
La RM sería una teórica alternativa al TAC pero como ya se ha mencionado, no suele
estar permanentemente disponible, precisa de tiempos de exploración más dilatados y
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es incompatible con dispositivos de soporte que contienen material metálico, por lo que
no suele ser de ayuda en los casos de mayor urgencia y gravedad.
Images for this section:
Fig. 1: Placa AP de abdomen en decúbito supino en paciente de 17 años que acudió
a urgencias por dolor abdominal y fiebre. Se realizó estudio mediante placa simple sin
optimización de la técnica para reducción de dosis. En la ecografía urgente se identificó
saco gestacional en relación con embarazo en curso (en el momento de la prueba de 8
semanas de gestación). La dosis fetal estimada a partir de los datos técnicos del estudio
(81 kV y 5.34 mAs) y del rendimiento del tubo fue de 0.27 mGy.
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Fig. 2: Radiografía simple PA de tórax en mujer de 30 años gestante de 33 semanas.
El estudio se realizó con 125 kV y 1.52 mAs. Se protegió la región abdominal con
delantal plomado. Estudio realizado con parrilla antidifusora. La dosis fetal efectiva (DFE)
calculada para este estudio es inferior a 0.01 mSv, lo que implica un riesgo fetal muy bajo.
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Fig. 3: Radiografía simple AP de pie izquierdo en mujer de 26 años gestante de 20
semanas. El estudio se realizó con 50 kV y 3 mAs. Se protegió la región abdominal
con delantal plomado. Estudio realizado sin parrilla antidifusora. La dosis fetal efectiva
(DFE)calculada en este estudio fue inferior a 0.01 mSv, lo que implica un riesgo fetal
muy bajo.
Fig. 4: Placa simple en dos proyecciones de región pélvica en gestante de 38 semanas.
Estudio de posible desproporción céfalo-pélvica. Se retiró la rejilla antidifusora y se
colimó lo máximo posible.
Fig. 5: Angio TAC de tórax en mujer de 25 años gestante de 14 semanas que
consultó por dolor torácico y hemoptisis. Izda: Defecto de repleción en la arteria
segmentaria inferoposterior izda en relación con trombosis aguda (flecha blanca). Dcha:
Consolidación periférica sugestiva de infarto pulmonar (flecha negra).
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Fig. 6: Ecografía Doppler color en mujer de 34 años de 30 semanas de gestación
que consultó en urgencias por dolor y aumento de tamaño del miembro inferior.
Se realizó estudio evidenciándose trombosis venosa profunda desde vena femoral
común (izda) hasta la vena poplítea (derecha). El tratamiento de la trombosis venosa
profunda se realiza mediante anticoagulación al igual que en el TEP, por lo que ante
la sospecha clínica de TEP puede resultar de utilidad el realizar estudio Doppler de
miembros inferiores ya que, de evidenciarse TVP, la paciente sería tratada con pauta de
anticoagulación sin necesidad de someterla a estudio con radiación ionizante y contraste
iodado (angio TAC de tórax).
Fig. 7: Angio TAC de tórax, cortes axiales. A la dcha. se visualiza el estudio de una
mujer sana no gestante realizado con protocolo habitual. A la izda. se puede ver un
estudio similar realizado en gestante con protocolo de reducción de dosis. No se aprecian
grandes variaciones en la calidad de la imagen obtenida.
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Fig. 8: Corte axial de TAC abdominal con CIV y oral en mujer de 21 años gestante
de 23 semanas. Apéndice aumentado de tamaño, con pared engrosada, presencia de
apendicolito (flecha blanca) y cambios inflamatorios periapendiculares. La paciente se
intervino quirúrgicamente con resultado de apendicitis aguda perforada.
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Fig. 9: Estudio de RM con secuencias potenciadas en T2 en cortes axial y coronal en
gestante con dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha. Apéndice aumentado
de tamaño, de paredes engrosadas con cambios inflamatorios de la grasa circundante
(flechas blancas).
Fig. 10: Estudio ecográfico de vías urinarias en mujer de 37 años en tercer trimestre
de gestación que consultó por dolor en flanco derecho. Izda: Imagen sagital del riñón
derecho con moderada hidronefrosis. Centro: Imagen ecográfica de la vejiga con cálculo
alojado en porción distal del uréter derecho. Derecha: Jet ureteral izquierdo visualizado
mediante eco Doppler.
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Fig. 11: TAC abdominal sin CIV, cortes axiales, en paciente con dolor en flanco izdo en
el tercer trimestre de gestación y sospecha clínica de urolitiasis. Izquierda: moderada
hidronefrosis derecha. Derecha: Pequeño cálculo en la unión urétero-vesical derecha.
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Conclusiones
La realización de exploraciones de imagen con radiación ionizante en gestantes
precisa de una correcta justificación individualizada de su indicación. En caso de ser
necesaria su realización debe optimizarse el procedimiento para minimizar la dosis fetal.
Las dosis prenatales debidas a la realización de técnicas de imagen que implican
el uso de radiación ionizante (si se realizan adecuadamente y no involucran a la región
abdómino-pélvica) no se asocian a incremento apreciable del riesgo de muerte,
malformación o deterioro mental del feto.
En aquellas exploraciones que afectan a zona pélvica o abdominal debe justificarse con
mayor detalle la indicación de la misma, evaluando la posibilidad de realización de otras
pruebas que no utilicen radiación ionziante como primera opción.
En cualquier caso, previa justificación individualizada, podría afirmarse que casi
siempre el riesgo para la madre, si no se realiza el procedimiento diagnóstico, es
mayor que el riesgo potencial para el feto.
Sin embargo, por motivos obvios en una embarazada se recomienda iniciar el estudio
de imagen mediante técnicas que no empleen radiación ionizante como la Eco o la
RM dejando aquellas que sí las usan para cuando los primeros no son concluyentes o
no se encuentran disponibles y procurando, en cualquier caso, que la dosis fetal recibida
sea la menor posible.
Desde un punto de vista legal es el/la radiólogo/a el/la responsable de valorar la
correcta indicación del procedimiento radiológico así como de definir aquellas
alternativas al mismo que impliquen menor riesgo radiológico fetal.
El/la radiólogo/a debe informar a la madre sobre los riesgos reales y los
potenciales beneficios del procedimiento. Ésto ayuda por un lado a disminuir la
ansiedad materna y por otro proporciona a la embarazada la información necesaria
para consentir o no la realización del estudio con pleno conocimiento de las posibles
consecuencias derivadas de su decisión.
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