bulimia nerviosa

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. BULIMIA NERVIOSA
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BULIMIA NERVIOSA
Bulimia es un término que significa "ingestión voraz». Esta conducta se ha
convertido en una práctica común en jóvenes universitarias y, en los institutos
secundarios.
El término bulimia (del griego bous, «buey», y limos. «hambre») se refiere a un
incremento anormal de la sensación de hambre. También denominada "apetito
voraz», la bulimia nerviosa se ha asociado a diversas entidades nosológicas y
se ha descrito como una serie de comportamientos que indican la presencia de
procesos o rasgos de personalidad patológicos.
No todas las personas que presentan atracones pueden recibir un diagnóstico
psiquiátrico.
Como síntoma la bulimia se la ha relacionado con:
1) una consecuencia esperada de la inanición;
2] un resultado de diversas actitudes culturales hacia los alimentos
( ej., el vomitorio romano);
3) un trastorno asociado a una enfermedad cerebral, y
4) un rasgo asociado a un síndrome psiquiátrico mayor.
La bulimia puede darse en la anorexia nerviosa; en tal caso, según el DSMIV TR debe realizarse el diagnóstico de anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.
La bulimia también puede darse con un peso normal, asociada a síntomas
psicológicos. En este caso se aplica el diagnóstico de bulimia nerviosa.
Los pacientes con peso normal que recurren a atracones o purgas pueden
clasificarse en dos categorías;
1-pacientes bulímicos de peso normal que no han padecido anteriormente
un cuadro de anorexia nerviosa y
2-pacientes con una historia previa de anorexia nerviosa.
Desafortunadamente, el sistema de clasificación DSM-IV no diferencia entre
estos dos subgrupos de pacientes bulímicos.
El término bulimia nerviosa implica alteraciones psiquiátricas y por ello es más
adecuado que el de bulimia.
CRITERIOS DSM-IV TR PARA EL DIAGNÓSTICO DE
BULIMIA NERVIOSA
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2
horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación
de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que
se está ingiriendo)
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B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos,
enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso
En esta definición se intentan aclarar tres elementos subjetivos:
1) la cantidad de alimento consumido por el paciente («definitivamente mucho
mayor que la que tomaría la mayor parte de las personas normales... en
circunstancias similares»);
2) el período de tiempo durante el que se consume el alimento (generalmente,
menos de 2 horas), y
3) la «falta de control» durante el atracón. Estas definiciones subjetivas encajan
en los relatos que hacen muchos pacientes, que habitualmente señalan tener
dificultades de control, presentar la compulsión de comer muy rápidamente y
realizar grandes variaciones en el consumo calórico, desde varios cientos a
varios miles de calorías.
La bulimia nerviosa es un trastorno en el que la bulimia o los atracones de
comida son la conducta predominante. A continuación sobrevienen sentimientos de culpa, depresión o disgusto con uno mismo.
Los pacientes bulímÍCOS suelen utilizar purgantes con la finalidad de controlar
su peso y presentan un patrón alimentario de alternancia de atracones y
ayunos. Estos pacientes temen no poder parar de comer de manera voluntaria.
La comida consumida durante un atracón normalmente tiene un alto
contenido calórico y una textura que facilita la ingestión rápida. Suelen
darse frecuentes fluctuaciones de peso, pero sin la notable pérdida de peso
propia de la anorexia nerviosa.
Una consideración importante en la descripción de las dificultades diagnósticas
es el hecho de que un número apreciable de pacientes presenta características
de un nuevo síndrome, el trastorno por atracones. Estos pacientes pueden
ser confundidos con los pacientes bulímicos (de tipo no purgativo), si bien no
presentan antecedentes de anorexia nerviosa ni tampoco signos de clara
psicopatología.
Estos casos se recogen en el DSM-IV TR en el trastorno por atracón, Este
trastorno aparece como ejemplo en la categoría “trastorno de la conducta
alimentaria no especificado”.
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Los estudios de campo preliminares demuestran que la mayoría de las
personas que cumplen los criterios para el trastorno por atracón son obesas.
LA BULIMIA NERVIOSA EN LA CIE 10
La CIÉ-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud utilizada con mayor frecuencia en los países
europeos que en Estados Unidos, define la bulimia nerviosa como un
síndrome caracterizado por episodios repetidos de consumo excesivo de
alimento y por una preocupación excesiva por el control del peso
corporal, lo que hace que el paciente adopte medidas extremas para
mitigar el efecto de «engorde» del alimento ingerido.
El término de bulimia nerviosa se debe restringir a la forma de la
enfermedad relacionada con la anorexia nerviosa, ya que prácticamente
comparten la misma psicopatología.
La distribución por edades y sexos es similar a la que se observa en la
anorexia nerviosa, aunque el inicio del cuadro suele ser algo posterior.
Este trastorno se puede contemplar como una secuela de la anorexia
nerviosa persistente, si bien también puede producirse la secuencia
inversa.
Una paciente previamente anoréxica puede parecer que mejora cuando
aumenta de peso y se reanuda la menstruación, pero entonces puede
haberse instaurado un patrón perjudicial de consumo excesivo de comida
y de vómitos.
Los vómitos repetidos causan a menudo alteraciones en las concentraciones de electrólitos, complicaciones de carácter físico (tetania, convulsiones, arritmias cardíacas, debilidad muscular) y una nueva pérdida
importante de peso corporal.
Para el establecimiento de un diagnóstico definitivo de acuerdo a los criterios
de la clasificación CIÉ-10 son necesarios los requisitos siguientes:
• Una preocupación persistente por la comida y un deseo irresistible de comer;
el paciente sucumbe a episodios de atracones en los que consume grandes
cantidades de alimento en períodos cortos de tiempo.
• Intentos de contrarrestar los efectos de «engorde» del alimento mediante uno
o más de los siguientes métodos: vómitos autoinducidos; abuso de laxantes
alternando con períodos de inanición; uso de fármacos, de supresores del
apetito, de preparados tiroideos o de diuréticos. Cuando la bulimia afecta a
pacientes diabéticos, éstos pueden abandonar el tratamiento con insulina.
• Una alteración psicopatológica consistente en un temor mórbido a la gordura
y en el establecimiento de un umbral de peso definido con mucha precisión,
muy inferior al peso premórbido que constituye el nivel óptimo o el peso sano
en opinión del médico. Aunque no siempre, a menudo el paciente tiene ante
cedentes de anorexia nerviosa; el intervalo entre ambos trastornos oscila entre varios meses y varios años.
Este primer episodio de anorexia nerviosa
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puede haberse manifestado plenamente o bien puede haber adoptado únicamente una forma oculta menor, con pérdida moderada de peso y/o amenorrea transitoria.
Las dos definiciones diagnósticas (DSM-IV-TR y CIÉ-10) parecen indicar que
existe un vínculo entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, en forma de
un espectro continuo que caracteriza la progresión de una misma entidad
patológica.
Ésta es la razón de que algunos autores consideren que ambas categorías son
más arbitrarias que reales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Por !o general, la bulimia nerviosa comienza tras de un período de régimen
dietético que puede oscilar entre unas pocas semanas y un año o más tiempo.
DIAGNÓSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA 1
Característica discriminante
1. Episodios repetidos de atracones de comida con una
conducta compensadora para evitar el aumento de
peso
Características compatibles
1. Sensación de falta de control respecto a la conducta
alimentaria
2. Ausencia de anorexia nerviosa
3. Deseo irrefrenable de alimento
4. Ausencia de una situación fisiológica que explique los
síntomas (síndrome de Kleíne-Levin)
Características variables
1. Erosión del esmalte dental
2. Alteraciones electrolíticas
3. Erosiones esofágicas o gástricas
4. Marcas callosas en el dorso de la mano (signo de
Russell)
5. Agrandamiento de glándulas salivares
La mayoría de los episodios de atracones están seguidos de vómitos
autoinducidos y, con menor frecuencia, del uso de laxantes. Una minoría de
personas bulímicas emplea diuréticos para controlar su peso.
Muchos pacientes bulímicos no comen de forma regular y tienen problemas
para sentirse saciados al acabar una comida normal. Por lo general, prefieren comer a solas y en su casa.
Aproximadamente entre una tercera y una quinta parte de ellos escogerá un
peso dentro de los valores normales como su peso corporal ideal.
Waller, David. en Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Parmelee, Dean X.. Harcourt Brace,
Barcelona. España. 1997.
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Alrededor de una cuarta a una tercera parte de los pacientes con bulimia
nerviosa ha tenido una historia previa de anorexia nerviosa.
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• Los pacientes con una bulimia nerviosa suelen tener un peso normal, este
trastorno pasa fácilmente desapercibido a no ser que el medico pregunte
específIcimente acerca de los hábitos alimentarios y la imagen corporal.
• La bulimia nerviosa se asemeja a una adicción, en la que la sustancia de
abuso es la comida. Existe un deseo irrefrenable de comida, u conducta se
mantiene en secreto, y el trastorno afecta a la vida del individuo en múltiples
áreas.
• El signo de Russell (marcas callosas en el dorso de la mano) es indicativo de
bulimia nerviosa.
• El signo físico más frecuente es la erosión del esmalte dental.
En los niños con una diabetes mellitus insulinodependiente, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa pueden aparecer en forma de episodios recidivantes e inexplicados de cetoacidosis diabética. En estos casos, los pacientes
realizan la purga no administrándose insulina. Hasta el 50% cié los pacientes
con bulimia nerviosa responden a los antidepresivos, incluso en ausencia de
signos y síntomas de depresión clínica.
• El bupropión se ha asociado a crisis convulsivas cuando se ha utilizado en
pacientes con bulimia nerviosa.
Criterios DSM-IV TR para el diagnóstico de
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO
Esta categoría se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen
los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica.
Algunos ejemplos son:
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto
que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se
encuentra dentro de los límites de la normalidad.
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la
excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir
pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej.,
provocación del vómito después de haber comido dos galletas}.
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la
conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.
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Barcelona. España. 1997.
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La mayoría de los pacientes bulímicos presentan:
● signos y síntomas depresivos,
● problemas con las relaciones interpersonales,
● problemas con el concepto de sí mismos, y
● con conductas impulsivas,
● niveles elevados de ansiedad y compulsividad,
● abuso de sustancias, especialmente alcohol
● robo impulsivo de comida, ropa y joyas.
El robo impulsivo se da normalmente después del inicio del trastorno; sin
embargo, cerca de una cuarta parte de los pacientes se inician en esta
actividad antes del comienzo de !a bulimia. Comida, ropa y joyas son los
objetos que suelen robar con mayor frecuencia.
CRITERIOS DSM-IV DE INVESTIGACIÓN PARA
EL TRASTORNO POR ATRACÓN (APÉNDICE B)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las
dos condiciones siguientes:
(1) ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad de
comida definitivamente superior a la que la mayoría de gente podría consumir en el
mismo tiempo y bajo circunstancias similares
(2) sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej.,
sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está
comiendo)
B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) ingesta mucho más rápida de lo normal
(2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno
(3) ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre
(4) comer a solas para esconder su voracidad
(5) sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después
del atracón
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la semana durante 6
meses.
Nota: El método para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnóstico
de la bulimia nerviosa; futuros trabajos de investigación aclararán si el mejor método
para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificación de los días
en que hay atracones o en la cuantificación de su número.
E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej.,
purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
ETIOLOGÍA
No hay ninguna explicación etiológica única para la bulimia nerviosa.
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Posiblemente, la explicación más probable en cuanto al origen y el mantenimiento de este trastorno de la conducta alimentaria es una combinación
de factores biopsicosociales. Desde el punto de vista patogénico, es probable que haya diversos factores desencadenantes que actúan sobre una base
de predisposición.
La naturaleza y la crianza (en forma de preocupación por el peso y la figura
corporal, las dietas justificadas, los estresores físicos, las interacciones
familiares disfuncionales o cualquier combinación de ellos) hacen que
diversos procesos genéticos, biológicos y psicológicos den lugar al trastorno
que denominamos bulimia nerviosa.
HIPÓTESIS BIOLÓGICA
● Hay muchos estudios en los que se ha propuesto la existencia de un componente genético en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria en
general y con bulimia nerviosa en particular. Se revisaron los estudios de
genética molecular efectuados en grupos familiares y en gemelos; los resultados indicaron la existencia de una influencia genética importante tanto en la
anorexia nerviosa como en la bulimia nerviosa.
Aunque no es posible establecer conclusiones firmes respecto a las contribuciones precisas de los factores genéticos y ambientales en la anorexia
nerviosa, los estudios realizados en gemelos confirmaban la existencia respecto a la bulimia nerviosa de una contribución familiar con efectos genéticos
aditivos, así como la existencia de factores ambientales específicos.
● Otro interesante estudio fue diseñado para definir a través de una perspectiva
genética la relación entre los atracones de comida y la inducción del
vómito. La conclusión de los investigadores fue que ambos síntomas son rasgos complejos debidos a interacciones genéticas y a influencias ambientales
múltiples, pero señalaron que las influencias genéticas podrían ser ESPEcialmente relevantes en la etiología de los atracones y vómitos.
● De todas maneras es mejor mantener un punto de vista amplio respecto a la
etiología de estos trastornos, considerando no solamente los mecanismos
de tipo ambiental sino también las interacciones entre los genes y el
ambiente, así como los estudios genéticos.
● Muchos investigadores han concentrado sus esfuerzos en los mecanismos
de control del apetito y han efectuado estudios para intentar definir la
regulación de la secreción hormonal.
La concentración plasmática de leptina está significativamente elevada en
los pacientes bulímicos en comparación con los pacientes que sufren
anorexia nerviosa, pero es inferior a la concentración normal que presentan los
sujetos control sanos.
Serán necesarios nuevos estudios para determinar si estos resultados pueden
ser una causa o una consecuencia de los trastornos de la conducta alimentaria.
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● Se ha considerado que algunos problemas físicos son factores predisponentes para la aparición de trastornos de la conducta alimentaria. Por ejemplo,
los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente tienen un elevado
riesgo de sufrir bulimia nerviosa.
● Se han vinculado los trastornos de la conducta alimentaria con los trastornos relacionados con el uso y abuso de sustancias.
Se han propuesto teorías biológicas, genéticas, psicológicas v sociales como
explicación de la asociación entre estos trastornos en razón de sus similitudes
a múltiples niveles.
Se han organizado numerosos programas terapéuticos sobre la hipótesis de
que ambos síndromes, los atracones (y, para algunos autores, las purgas) y el
abuso de sustancias, son el resultado de comportamientos de carácter adictivo
o bien intentos sin éxito de disminuir la ansiedad.
● Otras teorías están fundamentadas en el hecho de que algunos medicamentos parecen ser eficaces en el tratamiento tanto del abuso del alcohol como
de la bulimia nerviosa. Por ejemplo, los antagonistas opiáceos se están
utilizando hoy en día en el tratamiento del abuso de opiáceos, del abuso del
alcohol y de la bulimia.
HIPÓTESIS PSICOLÓGICA Y FAMILIAR
Se han relacionado con el origen o el mantenimiento de la bulimia :
● los rasgos de personalidad,
● la disfuncionalidad familiar,
● los traumas psicológicos,
● el abuso físico y sexual,
● los efectos adversos de la inanición, y
● la influencia de los medios de comunicación.
Los investigadores psicoanalíticos han explorado desde hace tiempo la posible
significación simbólica de los síntomas que acompañan a los trastornos de la
conducta alimentaria. También han investigado diversas teorías respecto al
origen de estos trastornos. La mayor parte de las teorías se han centrado en la
anorexia nerviosa, aunque muchas de las conjeturas se pueden aplicar igualmente a los pacientes bulímicos.
Las alteraciones en la relación interactiva temprana madre - hijo se ha
puesto en relación con diversos problemas psicológicos de aparición más
tardía.
Las características de vínculo y separación, la incapacidad o la capacidad limitada para decodificar de manera eficaz los estímulos externos e internos y
las alteraciones en la internalización de conceptos son las explicaciones más
actuales sobre el origen de la antigua tríada:
1) alteración de la imagen corporal;
2) interpretaciones cognitivas y perceptivas de los estímulos erróneas, y
3) falta de control e impulsividad.
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Se han observado mayores grados de cólera en los pacientes con bulimia
nerviosa que en los que sufren anorexia nerviosa.
Se observaron en estos grupos diferentes perfiles de personalidad y diferencias
en la expresión de la cólera, en las actitudes respecto a los alimentos y en las
dimensiones de personalidad.
En los pacientes con bulimia nerviosa se ha detectado trastorno límite de la
personalidad, si bien en el resto de los trastornos de la personalidad del Grupo
B (antisocial, histriónico y narcisista) también es frecuente.
También ha sido objeto de investigación la participación etiológica de la autorrepresentación y la autopercepción. Dado que muchas mujeres están
preocupadas por su peso y su silueta, en algunos estudios se ha considerado
importante la autoevaluación, dado que estos aspectos parecen causar una
mayor preocupación en los pacientes susceptibles de ser diagnosticados de un
trastorno de la conducta alimentaria.
En el estudio de la American Association of University Women, en el que se
describió la pérdida de autoestima y competencia por parte de las jóvenes,
se demostró que para la mayor parte de ellas la cuestión más importante eran
ciertos aspectos de su apariencia física. Muchas jóvenes todavía asumen los
roles tradicionales que reflejan baja autoimagen y dudas sobre sí mismas,
con disminución de su potencial creativo e intelectual, así como de sus
posibilidades de desarrollo profesional. El ambiente familiar ha desempeñado
tradicionalmente un papel central en la etiología de los trastornos de la conducta alimentaria.
De los factores que parecen influir en la bulimia, los más relevantes son la
existencia de trastornos de la conducta alimentaria en otros miembros de
la familia, los trastornos del estado de ánimo, la obesidad, el abuso
sexual, la diabetes mellitus y el abuso de sustancias.
Las familias de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria muestran un grado de cohesión y una expresión emocional menor, más
conflictos, menos independencia y un mayor deseo de éxito que las familias sin casos con trastorno de la conducta alimentaria. Aunque se ha
establecido el vínculo entre disfunción familiar y trastornos de la conducta alimentaria, se necesitan nuevos estudios para definir la naturaleza de esta
asociación.
FACTORES DE RIESGO
en la etiología de los trastornos de la conducta alimentaria
(especialmente, la bulimia nerviosa):
1) internalización excesiva del valor que otorga la cultura a la
delgadez en las mujeres;
2) desmesurada falta de satisfacción con la imagen corporal propia;
3) depresión, y
4) creencias y pensamientos irracionales acerca de la delgadez y de
los efectos beneficiosos de la dieta.
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Por otra parte, se han considerado los antecedentes de abuso sexual como
un factor etiológico en la bulimia nerviosa.
Según los resultados obtenidos en todos estos estudios, se podría considerar
que las experiencias de abuso sexual pueden estar relacionadas con el
desarrollo de estrés psicológico que, a su vez, puede inducir la aparición de
trastornos de la conducta alimentaria en personas vulnerables; sin embargo,
todavía no se ha determinado el grado de especificidad de este factor ni su
influencia en la etiología de los trastornos de la conducta alimentaria.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La bulimia nerviosa afecta con frecuencia a personas con antecedentes de
anorexia nerviosa. Tanto los hombres como las mujeres expresan sentimientos de falta de satisfacción general y de infelicidad, que tienden a desplazar y a
expresar en términos relacionados con la silueta, el tamaño, la forma y el peso
corporal.
Las dietas restrictivas se inician muy a menudo durante los primeros años
de la adolescencia, en general antes del comienzo de la menarquia en las
mujeres. Los esfuerzos por restringir el consumo calórico y por incrementar el
grado de ejercicio físico, que constituyen intentos de manejar la falta de
satisfacción, dan lugar a cuadros de semiinanición. Los pacientes toman menos
de 1.000 calorías al día y evitan todos los alimentos que consideran les pueden
engordar.
Tras un cierto período, los pacientes se vuelven vulnerables y se rinden a su
sensación de hambre y a su fijación por la comida. A medida que se intensifican estas situaciones, comienzan a picotear en secreto y al poco tiempo
empiezan a presentar episodios de atracones altamente calóricos.
Los atracones han sido descritos como el resultado de un conflicto cuando la
demanda cultural que exige la realización de una dieta se enfrenta a los
sistemas biológicos internos responsables de la regulación del peso corporal.
Las purgas y los vómitos parecen constituir una reacción de culpa frente a los
atracones, así como una técnica compensatoria para impedir el aumento de
peso.
Se han observado también casos en los que el comportamiento de atracón/purga comienza sin antecedentes de dieta restrictiva. Este patrón
parece ser más frecuente en los pacientes con peso normal que utilizan este
meca-nismo para controlar su propio peso. Los atracones son esporádicos y de
ordinario van seguidos de vómitos. Este patrón podría convertirse fácilmente en
algo frecuente y acompañarse de las mismas complicaciones físicas y
metabólicas que se observan en otros pacientes con purgas.
La enfermedad puede tener un grado muy leve, con modificaciones
insignificantes del peso y con escasas alteraciones metabólicas, o bien
puede ser muy grave con episodios de purgas tras cada atracón, cada día
o incluso varias veces al día, con consecuencias graves sobre todos los
sistemas biológicos.
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EXAMEN CLINICO
Los pacientes bulímicos tienen un aspecto físico característico. La cara suele
ser redonda, con mejillas prominentes debido al aumento de tamaño de las
glándulas salivales (especialmente las parótidas), lo que atestigua el hábito
de los vómitos frecuentes.
Además, la retención de líquidos, un efecto adverso frecuente en los
trastornos electrolíticos, incrementa el aspecto de hinchazón facial.
Por el contrario, el cuerpo suele ser relativamente delgado y la impresión
general es que el paciente no se siente bien.
Se observan amenorrea o irregularidades menstruales en las pacientes con
peso bajo o normal, y el apetito sexual está disminuido en las pacientes de
ambos grupos que presentan hipometabolismo.
La mayoría de los pacientes describe algunos o todos los síntomas siguientes:
bradicardia, respiración superficial (especialmente los pacientes con bajo
peso y los que vomitan de manera repetida), fatigabilidad, hipotensión,
intolerancia al frío y dificultades en la regulación de la temperatura,
dolores musculares, disfunción gastrointestinal y sensación de hinchazón en la región epigástrica, sensación de plenitud y dolor abdominales.
La poliuria es frecuente y se acompaña generalmente de la necesidad urgente
de orinar; también es habitual la amenorrea o las alteraciones en la frecuencia,
regularidad e intensidad de las menstruaciones.
Algunos de los síntomas psicológicos que deben ser evaluados son los trastornos del sueño, las alteraciones de la libido y de la sexualidad, la
disforia o la depresión, la disminución en la capacidad de atención y
concentración, la irritabilidad, el retraimiento y el aislamiento social, y los
síntomas obsesivo-compulsivos (especialmente, una preocupación incesante y continua por el peso y la silueta corporal, así como por el alimento).
En la exploración física se detectan problemas dentales de grados diversos,
entre ellos erosión y pérdida del esmalte, retracción de las encías, caries y,
en ocasiones, pérdida de piezas dentarias.
La piel suele estar seca y fría y muestra una disminución de su turgencia
normal debido a deshidratación e hipometabolismo; la temperatura corporal
general también suele ser baja. En la piel se pueden detectar cortes, cicatrices y abrasiones, especialmente sobre los nudillos (signo de Russell),
indicativos de la autoprovocación de los vómitos.
En la exploración física también se puede observar hipotensión, hipotensión
ortostática y bradicardia. La sensación de plenitud e hinchazón abdominal es
tambien una queja frecuente, aunque no se suele observar ninguna causa
para ello.
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En la exploración neurológica se detecta a menudo una lentitud de los reflejos
tendinosos que generalmente se debe al hipometabolismo.
La gravedad de los síntomas físicos viene definida por el peso del
paciente, el grado de inanición y la frecuencia de las purgas.
Entre las complicaciones más graves de la bulimia están la hemorragia
esofágica, la perforación gástrica y la rotura esofágica.
Los resultados de la evaluación del estado mental van desde los límites
normales hasta problemas cognitivos (atención y concentración) y delirium.
Los pacientes con peso corporal bajo pueden mantener una actitud
irritable y todos los pacientes presentan una actitud irascible, especialmente cuando se les pregunta acerca de sus dietas y sus episodios de
atracones o de purgas y vómitos.
La disforia puede hacerse crónica y también puede haber modificaciones
en el nivel de conciencia.
Muchos de estos hallazgos son secundarios probablemente a la deshidratación, las alteraciones electrolíticas y la tendencia general al hipometabolismo que presentan los pacientes bulímicos.
A medida que los pacientes alcanzan fases de inanición y semiinanición
se inician diferentes procesos compensatorios para la adaptación y el
mantenimiento de la vida.
El peso corporal no siempre refleja el grado de malnutrición y no es
infrecuente observar a pacientes bulímicos de peso corporal normal con
un hipometabolismo significativo.
Posiblemente, la causa es que la conservación de la energía se convierte
en un aspecto esencial que se consigue mejor disminuyendo la tasa
metabólica e induciendo modificaciones que protejan al cerebro del bajo
aporte calórico inducido por la restricción alimentaria; de aquí las
alteraciones electrolíticas, la disminución de las concentraciones de
triyodotironina y la neuropatía del sistema nervioso autónomo.
A medida que disminuyen las concentraciones de insulina y se reduce la
captación de glucosa en los tejidos periféricos para que pueda utilizarla el
cerebro, los ácidos grasos se convierten en la fuente energética predominante para los músculos y el hígado a través del incremento de la lipólisis.
El sistema nervioso central también responde modificando el metabolismo y la recaptación de los neurotransmisores.
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CARACTERISTICAS PSICOLÓGICAS
Muchos pacientes bulímicos presentan una preocupación constante por el
peso, la comida y el tamaño y la silueta corporal; por lo general muestran una
gran insatisfacción e infelicidad.
La mayor parte de los pacientes desarrolla estados agudos de ansiedad que
pueden cronificarse y que pueden llegar a ser graves.
El factor responsable de los episodios de atracones es la combinación del
estado de ansiedad y la inanición autoinducida, con el hambre consiguiente.
Los atracones han sido descritos como un escape de la autoconciencia y como
una forma de bloquear diversos aspectos cognitivos y emocionales.
No obstante, muchos pacientes bulímicos (especialmente los que reciben tratamiento a largo plazo) pueden explorar y describir el contenido agresivo y sexual
de las fantasías que acompañan a sus episodios de atracones y vómitos.
La respuesta típica que ofrecen cuando se les pregunta sobre sus emociones
es la de «mi mente está en blanco»; además, muchos de ellos aprovechan la
oportunidad para abordar sus sentimientos autodestructivos y sus impulsos
agresivos dirigidos hacia sí mismos y hacia los demás.
A menudo, los pacientes bulímicos refieren sentirse deprimidos. Se sienten
descorazonados, aparentemente debido al fracaso en el control de sus
episodios de atracones y purgas.
Sin embargo, a medida que continúa la exploración terapéutica y se hace
aparente el grado importante de insatisfacción general que tienen consigo
mismos, sienten rabia por lo que consideran es su incapacidad para tener
el cuerpo perfecto que desean.
Su falta de control de los impulsos se añade a su sentimiento de culpa y a
su intolerancia a la frustración.
Los esfuerzos terapéuticos suelen poner de manifiesto el autorreproche y la
autocrítica por su fracaso en mantener relaciones adecuadas y por considerar
que sus vidas están vacías y carecen de objetivos.
Es característico que los pacientes muestren una autoestima baja y que
necesiten las opiniones de los demás para elevarla.
Pero a medida que transcurre el tiempo, muchos de ellos encuentran en el
mundo exterior el mismo grado de crítica que se dirigen hacia sí mismos, lo que
probablemente se debe en parte a su propio comportamiento y en parte a la
excesiva personalización y al error en la interpretación de los comportamientos
o las declaraciones de los demás.
A consecuencia de ello, los pacientes pueden presentar retraimiento o aislamiento social, que en ocasiones es un factor de refuerzo y de justificación del
círculo vicioso bulímico.
Las familias de los pacientes bulímicos suelen ser disfuncionales y su
dinámica revela repetidamente una preocupación excesiva por el peso y el
aspecto físico tanto en los padres como en los hermanos, trastornos del estado
de ánimo en los familiares en primer grado y, con frecuencia, situaciones de
abuso sexual y físico.
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Existen algunos rasgos que son típicos de las familias con trastornos de la
conducta alimentaria. Algunos de estos rasgos son madres dominantes;
padres débiles, ausentes o ineficaces; tendencia a la somatización en la
familia, y expresión exagerada de emociones, especialmente la crítica y la
hostilidad abierta.
DATOS DE LABORATORIO
En los pacientes bulímicos se pueden detectar todos los efectos esperados de
la malnutrición y el hipometa bolismo. Sin embargo, ninguno de ellos es
específico de la bulimia nerviosa. Los desequilibrios electrolíticos y las
alteraciones del equilibrio acidobásico, que pueden dar lugar a insuficiencia cardíaca, son una complicación frecuente en los pacientes que
vomitan o que utilizan laxantes o diuréticos.
El aumento en las concentraciones séricas de renina y aldosterona estimula las pérdidas renales de potasio. Una complicación de la disminución
de la concentración de potasio son las arritmias cardíacas.
La retención de sodio puede ser lo suficientemente intensa como para dar
lugar a un aumento de peso rápido e incontrolable si el paciente interrumpe
los episodios de purgas de manera súbita.
La hipoproteinemia (disminución de sodio) puede causar edema, que incrementa la sensación de plenitud y aumenta la acumulación de líquido en las
cavidades serosas.
Es frecuente la disminución de la tasa metabólica basal y la función tiroidea se
caracteriza por concentraciones bajas de hormona estimulante del tiroides
y de triyodotironina, la hormona tiroidea más potente, lo que altera casi todos
los procesos orgánicos, entre ellos la temperatura corporal, el crecimiento y la
frecuencia cardíaca.
Las pacientes anoréxicas pueden presentar una densidad ósea disminuida
(osteoporosis) detectable en los estudios de densidad ósea en tan sólo un
período de 2 años.
NEUTOTRANSMISIÓN SEROTONÉRGICA
● Los estudios sobre la serotonina han despertado el interés de los investigadores durante muchos años. Se ha demostrado de manera repetida la
implicancia de los sistemas serotoninérgicos en la fisiopatología de los
trastornos de la conducta alimentaria. La regulación serotoninérgica anómala
también se ha relacionado con el ánimo deprimido y con la impulsividad.
● Se observaron concentraciones bajas de los precursores serotonérgicos
y dopaminérgicos en el líquido cefalorraquídeo, lo que indica que este
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fenómeno puede explicar el embotamiento de la sensación de saciedad que
presentan los pacientes con atracones, así como sus respuestas anómalas frente a la comida.
● También se relacionaron la alteración de la actividad de la serotonina cerebral con la bulimia nerviosa y con el aumento en la tendencia de los
pacientes a la ideación suicida y a autolesionarse.
COMPLICACIONES MÉDICAS
Los pacientes con bulimia nerviosa que se inducen el vómito y abusan de
purgantes y diuréticos son susceptibles de padecer una alcalosis hipopotasémica.
Estos pacientes presentan alteraciones electrolíticas, entre las que se
encuentran niveles elevados de bicarbonato sérico, hipocloremia, hisopotasemia y, en raros casos, bicarbonato sérico bajo, lo que sugeriría
acidosis metabólica, en particular en los que abusan de los laxantes.
Los pacientes con alteraciones electrolíticas muestran síntomas físicos de
debilidad, letargia y en ocasiones arritmias cardíacas, que pueden derivar
en un paro cardíaco súbito.
En ocasiones, los pacientes con bulimia nerviosa presentan graves desgastes
y erosiones en la dentadura, que provocan sensibilidad irritativa, exposiciones patológicas de la pulpa dental, pérdida de la integridad de los arcos
dentales, disminución de la habilidad masticatoria y aspecto antiestético.
En pacientes que realizan atracones y se provocan vómitos suele observarse un aumento de tamaño de las glándulas parótidas asociado a niveles
elevados de amilasa sérica.
De hecho, los niveles séricos de amilasa son un excelente indicador de la
reducción de los vómitos en los pacientes con trastornos alimentarios que
niegan las conductas de purga.
La dilatación aguda del estómago es una situación de urgencia poco frecuente en los pacientes que realizan atracones.
Al intentar autoinducirse el vómito también pueden producirse desgarros en el
esófago. A consecuencia de este desgarro, puede producirse una complicación de shock. Los dolores abdominales agudos en pacientes bulímicos
deben alertar al médico de un posible diagnóstico de dilatación gástrica.
Los fallos cardíacos causados por miocardiopatía debida a intoxicación por
ipecacuana (medicamento vomitivo) constituye una emergencia médica que se
produce cada vez con mayor frecuencia, y que en la mayoría de los casos
provoca la muerte del paciente.
Los síntomas de dolor precordial, disnea, debilidad muscular generalizada
asociada a hipotensión, taquicardia y anormalidades en el electrocardiograma pueden alertar de una posible intoxicación por ipecacuana.
En este punto el paciente necesita estar bajo la atención de un cardiólogo.
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Un ecocardiograma mostrará un patrón patológico de contracción miocárdica
asociado a fallos congestivos del corazón.
COMPLICACIONES MÉDICAS DE LA BULIMIA NERVIOSA
ALTERACIONES CONDUCTUALES
Y FÍSICAS
Atracones
Autoinducción de vómitos
Aumento de las glándulas parótidas
(vómito autoinducido o mascar chicle
en exceso)
Uso de ipecacuana
ALTERACIONES
FISIOLÓGICAS
Dilatación aguda del estomago.
Shock
Desgarros esofágicos
Shock; desidratación;
alcalosis-hipocloremia metabólica;
hipopotasemia, debilidad, letargia;
arritmias cardíacas - paro cardiaco;
desgaste del esmalte dental - caries,
exposición de la pulpa
Amilasa sérica elevada
Hipotensión, taquicardia,
anormalidades electrocardiografías,
enzimas hepáticas elevadas
EPIDEMIOLOGÍA, CURSO Y PRONÓSTICO
La bulimia y los comportamientos alimentarios de tipo bulimia durante la etapa
media de adolescencia parecen ser más frecuentes de lo que se consideraba
previamente.
Los estudios que usaban los criterios diagnósticos de una forma estricta encontraron índices de prevalencia del 1-3,8 por cada 100 mujeres.
En muchos estudios, la edad promedio de inicio son los 18 años (intervalo, 1235 años).
Aunque la incidencia en las mujeres es mayor que la que se observa en los
hombres (0,1-0,5% en los hombres, es decir, una cifra 10-11 veces inferior
a la de mujeres), ya no se puede considerar cierta la consideración de que los
hombres sólo raramente sufren bulimia nerviosa.
Estos estudios han demostrado una representación bastante superior de las
clases sociales altas en pacientes con bulimia nerviosa en comparación con
aquellos con anorexia nerviosa.
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Los pacientes con anorexia nerviosa evolucionan habitualmente hacia cuadros
de bulimia nerviosa. En varios estudios se ha observado que el 15% de los
pacientes bulímicos había recibido previamente tratamiento para un
cuadro de anorexia nerviosa y que el 30-50% de los pacientes bulímicos
cumplía criterios de anorexia nerviosa al iniciarse su enfermedad.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se observa que una dieta severa es con frecuencia el desencadenante de la
conducta de atracones alimentarios más frecuente, y que un atracón exagerado
sea el precipitante más común de la conducta de vómito. Este dato puede
arrojar alguna luz sobre los mecanismos fisiológicos implicados en los
atracones y en las conductas de purga.
Un período de dieta estricta puede influir en la secreción de péptidos y
neurotransmisores, que, a su vez, puede afectar a los mecanismos del apetito y
de la saciedad.
En otro estudio se encontró que el 43,5% de una muestra de las mujeres con
bulimia nerviosa había padecido algún trastorno afectivo en algún momento de
su vida, y que el 18,5% presentaba una historia de abuso de alcohol o de
sustancias. La bulimia nerviosa encajaría, teóricamente, dentro de un modelo
adictivo.
Se considera que el porcentaje de personas con diagnóstico de bulimia
(incluyendo los sujetos anoréxico-bulímicos) que presentan al menos un trastorno de personalidad puede ser elevado. Los trastornos de la personalidad
están frecuentemente asociados con la bulimia nerviosa.
COMORBILIDAD
Los trastornos de la conducta alimentaria pueden coexistir con los trastornos
de dependencia de alcohol y de sustancias, con enfermedades psiquiátricas
como esquizofrenia y con comportamientos sociopáticos que van desde
problemas leves, como pequeños hurtos en las tiendas, hasta comportamientos
más destructivos, como interacciones agresivas, perversas y violentas
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TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA
El TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA
se ha realizado a través de diversas modalidades como:
● Los abordajes farmacológicos;
● La rehabilitación nutricional;
● Las intervenciones psicoeducativas;
● Diversos métodos de terapia psicológica individual, grupal y
familiar, y
● Combinación de los mismos aplicados por equipos terapéuticos
multidisciplinarios.
Se suele preferir el TRATAMIENTO AMBULATORIO excepto en los casos
graves en los que:
• Existan complicaciones como hipopotasemia, desequilibrios electrolíticos o deshidratación con posibilidad de fallecimiento del paciente,
especialmente si los atracones y purgas están fuera de control.
• Sea necesario un apoyo más intenso del paciente, el disfuncionalismo
de la familia amenace el proceso terapéutico o bien exista riesgo de
suicidio o de brote psicótico.
• Fracase el tratamiento ambulatorio, la motivación sea escasa o bien sea
necesaria una vigilancia más estrecha.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA NERVIOSA
La investigación sobre el tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa
ha dado lugar a la aparición de teorías adicionales y a un mejor conocimiento
de la etiología del trastorno y de la complejidad de su tratamiento.
La falta de sensación de saciedad se ha relacionado con procesos neuroendocrinos, lo que ha colocado a la serotonina, que se supone está relacionada con la saciedad.
Por esta razón, en el tratamiento de la bulimia nerviosa se han utilizado
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)
Se observó que los ISRS son eficaces en el tratamiento de la urgencia del
atracón. La fluoxetina es eficaz para reducir la frecuencia de los atracones y
purgas en pacientes que no responden a la psicoterapia.
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La cifra media de abstinencia para los atracones y las purgas en estos estudios
fue del 22%, lo que sugiere que la mayoría de los pacientes permanecían
sintomáticos al final del tratamiento con antidepresivos.
Se señaló la utilidad de la administración de fluoxetina, con independencia de si
el paciente presentaba una depresión comórbida.
La dosis de antidepresivos para tratar la bulimia nerviosa fue similar o más alta
que la usada en el tratamiento de la depresión.
Los dos estudios sistemáticos llevados a cabo para evaluar el mantenimiento
del cambio en los síntomas bulímicos obtuvieron resultados decepcionantes: la
mayoría de los pacientes no mantenía la mejoría.
Dado que se ha establecido una relación entre la reducción de la ansiedad en
las personas que consumen opiáceos y alcohol y en las que realizan atracones,
se han utilizado los antagonistas opiáceos en el tratamiento de la bulimia
nerviosa.
Éstos (naloxona, naltrexona, nalmefeno), se han utilizado con buenos resultados aunque con un riesgo elevado de hepatotoxicidad debido a que la
dosis necesaria en el caso de la bulimia nerviosa es 4-5 veces mayor que la
que se utiliza en el tratamiento del abuso de opiáceos o del alcoholismo
TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA
Los estudios sobre el tratamiento de la bulimia nerviosa han proliferado en los
últimos años, a diferencia de los relativamente escasos estudios sobre el
tratamiento de la anorexia nerviosa.
Las técnicas específicas de tratamiento como la terapia conductual, la terapia
cognitiva, la terapia psicodinámica y la «terapia psicoeducativa» se han llevado
a cabo tanto de forma individual como en grupo. Se han llevado a cabo
múltiples estudios controlados de tratamiento con fármacos.
A menudo pueden utilizarse conjuntamente técnicas terapéuticas como las
cognitivas, las conductuales o las farmacológicas, tanto en la terapia individual
como en grupo.
TERAPIA PSICODINÁMICA
La TERAPIA PSICODINÁMICA no ha demostrado ser útil por sí misma en los
pacientes jóvenes con bulirnia, aunque se ha aplicado con buenos resultados
en pacientes de mayor edad y en pacientes de todas las edades en
combinación con terapia familiar, medicación y terapia grupal. Su valor principal
reside en el hecho de que existe una gran cantidad de publicaciones en las que
se describen relatos individuales y en las que se han abordado los aspectos
etiológicos, evolutivos y sexuales junto con sus explicaciones psicodinámicas
concomitantes, todo lo cual arroja luz sobre la complejidad de estos pacientes,
sus familias y la progresión de sus síntomas. Esta modalidad terapéutica ha
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recibido una presión cada vez mayor para justificar su consumo de recursos en
forma de tiempo y de dinero.
Se describió el uso de la terapia psicodinámica con técnicas cognitivas y
conductuales en tratamientos individuales y en grupo.
Los temas habituales que debían manejarse eran la baja autoestima, los
problemas de dependencia y el sentimiento de ineficacia de los pacientes.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Muchos estudios controlados publicados han examinado la eficacia de la
terapia cognitivo-conductual en la bulimia nerviosa.
Se han utilizado diversas variaciones de este abordaje
dirigidas a dos principios básicos:
1) El autocontrol en el consumo de comida y de los episodios de
atracones, y
2) La identificación de los factores que desencadenan los episodios
de atracones.
El autocontrol es una parte importante de todos estos estudios, y normalmente
consiste en el registro diario de las horas y la duración de las comidas, así
como un registro de los episodios de atracones y purgas junto con la
descripción de los estados de ánimo y las circunstancias que rodean cada episodio.
Todos los estudios subrayan la importancia de realizar comidas regulares.
La reestructuración cognitiva es la base de todos los programas de terapia
cognitivo-conductual.
El primer paso en la terapia cognitiva es la evaluación de la cognición. Se pide
a los pacientes que escriban sus pensamientos en un formulario de evaluación,
de manera que estas cogniciones puedan examinarse para localizar
distorsiones sistemáticas en el procesamiento y en la interpretación de los
acontecimientos. Los estudios controlados de terapia cognitivo-conductual para
la bulimia nerviosa concluyen que esta terapia beneficia a la mayoría de los
pacientes.
La terapia conductual se usa específicamente para abandonar los atracones y
las conductas de purga.
Los métodos conductuales incluyen la exposición a las señales que disparaban
los episodios de atracones, el desarrollo de estrategias de conductas alternativas y retrasar la respuesta de vómito a la comida.
La prevención de respuestas es una técnica usada específicamente para
prevenir el vómito.
Después de comer, el paciente se coloca en una situación en que le sea realmente difícil vomitar con comodidad.
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Es una modalidad terapéutica breve centrada en la modificación de los
problemas interpersonales actuales que no solamente ha demostrado ser tan
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eficaz como la TCC en los pacientes bulímicos de peso corporal normal, sino
que también se ha convertido en una alternativa prometedora a la propia TCC
Lo más habitual es no abordar de manera directa las cuestiones relacionadas
con los atracones/purgas; en lugar de ello, los esfuerzos se concentran en los
problemas interpersonales.
La TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA es un modelo de regulación
afectiva que se ha utilizado para la enseñanza de habilidades de regulación
emocional y que también se ha considerado útil en el tratamiento de los pacientes bulímicos.
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA
La PSICOTERAPIA INTERPERSONAL, que se centra en el funcionamiento
interpersonal, mostró que ésta era equivalente a la terapia cognitivo-conductual
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en la reducción de los síntomas bulímicos y de la psicopatología; durante el
seguimiento se mostró realmente superior a la terapia cognitivo-conductual
Éste estudio propone que la bulimia nerviosa puede tratarse con éxito sin incidir
directamente en los hábitos alimentarios del paciente y en sus actitudes
respecto a la silueta y el peso corporales.
Se ha propuesto la TERAPIA PSICOEDUCATIVA Y PSICOEDUCACIONAL
como un programa de grupo con buena rentabilidad económica para el tratamiento de los pacientes con bulimia menos grave. La TCC también es eficaz
en los pacientes con bulimia de mediana gravedad y además se ha mostrado
útil cuando se ha aplicado durante períodos de tiempo prolongados en
pacientes con bulimia más grave. A pesar de que algunos autores consideran
que el aspecto más positivo de la psicoeducación y la terapia psicoeducacional
es su rentabilidad económica (debido a que el tratamiento es corto y
permite conseguir resultados muy parecidos a los de tratamientos más
prolongados), esta terapia también ha encontrado aceptación en los abordajes
terapéuticos multimodales: si la terapia psico-educacional por sí misma no da
buenos resultados, se puede aplicar la terapia interpersonal o la TCC, con o sin
medicación. Otros abordajes han consistido en la combinación de psicoeducación con terapia individual y familiar.
La TERAPIA FAMILIAR forma parte del arsenal terapéutico para todos los
trastornos de la conducta alimentaria. La terapia familiar fue más eficaz en las
mujeres jóvenes y en las que sufrían la enfermedad desde una edad temprana.
PRONÓSTICO
FACTORES PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO.
● El inicio tardío de la enfermedad,
● La duración prolongada de los síntomas (atracones y purgas),
● Los antecedentes de tratamiento sin éxito,
● El abuso de sustancias como comorbilidad y
● La existencia de trastornos de la personalidad del Grupo B
● La configuración familiar con un padre ausente o débil y una
Madre dominante,
● Los síntomas psicológicos individuales como sentimientos de
inutilidad,
● La preocupación excesiva por gustar e imposibilidad de controlar
Y expresar los sentimientos negativos,
● Los antecedentes de anorexia nerviosa.
La existencia de trastornos afectivos comórbidos se ha relacionado con
una incidencia mayor de fallecimiento y suicidio.
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La evolución mortal se ha correlacionado con una duración más prolongada de la enfermedad, con atracones y purgas, y con comorbilidad de
abuso de sustancias y de trastornos afectivos.