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CHARTER OAK USD – EN AÑO: 2016-2017
FOR SCHOOL USE ONLY – ELIGIBILITY DETERMINATION
HOUSEHOLD SIZE:
HOUSEHOLD INCOME:
REDUCED:
FREE with: CalFresh (FS) / CalWORKs / FDPIR / Foster / Household Income / Zero Income
SOLICITUD PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS Y A PRECIOS REDUCIDOS
Las instrucciones: utilizar una pluma y de impresión - UNA FORMA A UNA FAMILIA
El USDA y el CDE son proveedores y empleadores de igualdad de oportunidades
RETORNAR ESTA FORMA A LA CAFETERÍA DE ESCUELA o solicitar en línea en www.paypams.com/onlineapp
DETERMINING OFFICIAL:
DATE:
DENIED: Income Too High / Application Incomplete
DIRECT CERTIFIED as: D H M R USDA
VERIFICATION OFFICIAL:
DATE:
Grado
PARTE 1. Niños en Charter Oak USD y sus ingresos. Escribe 0, para los niños sin ingresos. Si no se registra el ingreso, está declarando que niño no tiene ingreso de cualquier fuente
Opcional: Guardián debe marcar la casilla, introduzca
Marque la casilla
Los ingresos del niño Marque “√”
la fecha, imprimir su / su nombre, y firmar para cada
correspondiente si el
(Utilice la parte 3 para solo si hay
niño, que es él o de ella, de dar su consentimiento para
Nombre
adoptivo
estudiante
es
uno
de
los
los
ingresos
de
los
Apellido
Escuela
compartir información relacionada a la inscripción de
Primero
(Foster)
y
siguientes
padres.)
(CUÁNTO) / (FRECUENCIA)
1.
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3.
4.
5.
6.
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la familia en las estampillas de comida.
siga a la
Parte # 4.
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Sin Hogar Emigrante Abandono su Hogar √
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Fecha- Imprimir Nombre Guardian-Firma del Guardián
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PARTE 2 Programas de Asistencia: Marque la casilla del programa pertinente, introducir Marque el tipo de programa adecuado: Numero-de-caso:
el número de caso y van a la Parte 4. Todos los demás saltan la Parte 2 y vaya a la Parte 3:
CalFresh , CalWORKs , FDPIR 
Parte 3. Todos los otros miembros del hogar y Ingresos bruto (dinero). Definición de miembro del hogar: “Cualquier persona que viva con usted y comparta los ingresos y
gastos, incluso si no es su pariente. (Para los miembros del hogar sin ingresos de cualquier fuente, escriba 0. Si deja en blanco un campo de ingreso, usted certifica que la persona no tiene ingresos/dinero.)
A. Escribir los nombres de todos los adultos (Incluya B. Escriba el monto bruto en (CUANTO). Escriba semana, 2 semanas, 2 al mes, o mensual en (FRECUENCIA). No utilice los ingresos
su nombre) y todos los niños no listados en la parte anuales a no ser que Independiente / estacional. A continuación, escriba "independiente / estacional" al lado de "FRECUENCIA".
1. (No repetir ningún ingresos or nombre que figuran en Sueldos de los trabajos (antes de las Asistencia pública/manutención de menores/ ingresos
Pensiones/jubilación/
la Parte 1.)
deducciones) Incluya, todos los trabajos
de la seguridad supplimental/pensión alimenticia
todos los demás ingresos
APELLIDO
NOMBRE PRIMERO
1.
2.
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4.
5.
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(CUÁNTO) / (FRECUENCIA))
(CUÁNTO) / (FRECUENCIA)
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(CUÁNTO) / (FRECUENCIA)
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Sección 49557(a) del Código de Educación de Califórnia: La solicitud para las comidas gratis o a precios reducidos puede ser enviada en cualquier momento durante el día escolar. Los niños
que participen en el Programa Nacional de Alimentos Escolares, no se les distinguirá con el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas especiales de servicio, entradas separadas,
comedores separados, o otra forma de discriminación
Parte 4. Todos los hogares completar la Parte 4 y leen código del ed de California y la declaración del acto de privacidad. (Véase la carta a los hogares)
Certificación: “Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se proporciona en relación con la recepción de
fondos federales y que los funcionarios escolares podrían verificar (revisar) la información. Entiendo que si doy intencionalmente información falsa, mis hijos podrían perder los beneficios alimentarios y yo
podría ser enjuiciado bajo las leyes estatales y federales pertinentes”.
FIRMA DE ADULTO MIEMBRO DEL HOGAR QUIEN LLENA ESTA SOLICITUD
TELEFONO
IMPRIMA EL NOMBRE DEL ADULTO QUE FIRMA ESTA APLICACION
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SS#)
(LOS ÚLTIMOS 4 NUMEROS )XXX-XX -
DOMICILIO
CIUDAD
CORREO ELECTRONICO
FECHA
SI USTED NO TIENE UN NUMERO DE SEGURO SOCIAL MARQUE ESTA CASILLA
ESTADO
CA
CODIGO POSTAL
MIEMBROS DE LA FAMILIA TOTALES:
(adultos y niños)
Parte 5. Identidades Étnicos Y Raciales De Niños (Opcional)
1. Apunté uno o mas identidades raciales:
 Indígena Americano o Nativo de Alaska
 Asiático
2. Apunté un identidad étnico:
 De origen Latino o Hispánico
 No de origen Latino o Hispánico
 Negro o Africano-Americano
 Hawaiano Nativo o otro Islajero Pacífico
 Blanco