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74 Catarata traumática Ramón Lorente, M.ª Luisa Landaluce, Paula Vázquez de Parga INTRODUCCIÓN La cirugía de catarata traumática supone un reto importante para el cirujano de polo anterior. Pocas patologías oculares ocasionan las dificultades clínicas y quirúrgicas que produce la catarata traumática. Hay que tener en cuenta que vamos a encontrar una gran variedad de cuadros anatómico-clínicos: perforación ocular en diferentes lugares, presencia de cuerpo extraño intraocular, distintos grados de luxación del cristalino, roturas capsulares, tanto anterior como posterior, alteraciones iridianas, y una mayor o menor afectación del segmento posterior. Estas alternativas implican por una parte, tener que tomar decisiones importantes en muy poco tiempo, ya que muchas de las complicaciones, las vamos a ir descubriendo durante la cirugía, debido en parte, a que en algunos casos entraña mucha dificultad hacer una detallada y completa exploración ocular previa. Para resolver las complicaciones vamos a tener que utilizar todo el «armamentarium» disponible: anillos capsulares, retractores de iris, vitreotomo, tinción capsular, etc., con el reto que esto supone (Fig. 1). Es una patología multidisciplinaria con afectación de otras partes del globo ocular y/o anejos, en las que la catarata no siempre es la patología más importante. La mayor frecuencia de cataratas traumáticas ocurre en niños y profesionales en plena actividad, siendo la causa de ce- Fig. 1. «Armamentarium» que necesitamos tener disponible ante una situación inesperada. Fig. 2.1. Anillo capsular. Fig. 2.2. Gancho retractores de iris. 2.3. Tinción capsular. guera monocular más frecuente entre los menores de 45 años1 (Fig. 2). Operar en personas jóvenes implica un compromiso mayor, ya que el objetivo es poder restaurar la binocularidad en la medida de lo posible. Todo lo anteriormente expuesto, impide protocolizar una actuación quirúrgica única, pero la catarata traumática exige seguir una sistemática en la que destaca: la historia clínica y una exhaustiva exploración del globo ocular, incluyendo pruebas especiales para saber el estado de la mácula, retina y nervio óptico. Con todo ello, elaboramos un plan quirúrgico, ahora sí personalizado, para evitar en la medida de lo posible las sorpresas «invisibles» intraoperatorias. Es una cirugía en la que es muy difícil hacer un pronóstico exacto; primero porque no tenemos un diagnóstico completo del estado del globo ocular y segundo por la cantidad de complicaciones que podemos tener, tanto en la cirugía como en el postoperatorio. Todo esto nos obliga a ser muy cautos y reservados al hablar de pronóstico con el paciente y sus familiares. Fig. 2. Catarata traumática en niños: La mayor parte de las cataratas traumáticas ocurre en personas menores de 35 años (cortesía Dr. Abelairas). 859 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Hasta la llegada de las lentes intraoculares, los resultados fueron desalentadores, especialmente en los jóvenes. A partir de su implantación se produce la primera evolución importante, ya que mejoran significativamente los resultados visuales2-5. La segunda evolución se está produciendo actualmente con las lentes multifocales, ya que tenemos la posibilidad de corregir en algunos pacientes la presbicia pseudofáquica6. Como explicaremos después, no podemos implantar lente multifocal a todos los pacientes. Tres aspectos son motivos de controversia en la cirugía de catarata traumática: • El momento óptimo para realizar la cirugía • Cómo realizar la biometría más exacta. • Implantar la lente intraocular adecuada, en el lugar más seguro. Que son los temas principales que analizaremos a lo largo del capítulo (Tabla I). Para terminar es muy importante no banalizar el proceso, el término catarata ya lo está, explicar todos los problemas que podamos encontrarnos durante la cirugía, así como las posibles complicaciones posteriores y detallarlo todo en el consentimiento informado. DATOS ETIOLÓGICOS Las cataratas traumáticas tienen diversas causas: Tabla I. Controversias en cirugía de cataratas traumáticas 1. Escoger el momento óptimo para realizar la cirugía 2. Cómo realizar una correcta biometría. Modo de realizar la biometría 3. Implantar la lente intraocular adecuada, en el lugar más seguro • Heridas perforantes producidas por numerosos objetos punzantes como: tijeras, clavos, anzuelos, cuchillos, pinchos, agujas, cristales7 • Trauma contuso: puñetazo, «air-bag» tras accidente de coche8-11, incluso un masaje ocular vigoroso12. • Electricidad: shock eléctrico13, lesión por rayo14. • Energía infrarroja: sopladores de vidrio15. • Radiación: tratamiento de tumores (Rai)16. • Tras cirugía intraocular: vitrectomía17-19, retina, implante de lentes fáquicas20-21. • Láser Nd: YAG: daño capsular tras realizar iridotomía22 (Fig. 3). Con el paso del tiempo, al cambiar las costumbres, se ha ido modificando la etiología de la catarata traumática. Hay muchas causas que se mantienen con el tiempo, mientras que aparecen otras nuevas como los implantes de lentes fáquicas y los producidos por el air-bag, que sustituye, en parte, a los producidos por la rotura del parabrisas tras accidente de coche. Frecuencia La formación de cataratas tras un traumatismo ocular contuso se sitúa entre un 1223 y un 17%24, cifra difícil de precisar con exactitud ya que muchas veces la catarata se forma años después. Resulta curioso que cuando la catarata se forma tardíamente, hasta en un 13%25 de los casos, el paciente no recuerda ningún traumatismo, siendo evidente que la catarata es consecuencia de un traumatismo. Cuando el traumatismo es penetrante la diferencia entre autores es mayor: Maltzman23 refiere un 19%, Roper26 un 30%, Boorstein un 50% 27, Adhikary un 58% 28 , Moisseiev un 64% 29 y Slusher un 65%30. Edad La media de edad, en el momento del traumatismo oscila entre los 19 años25,31 y los 2829 años, que refiere la Academia Americana (American Academy of Ophthalmology American Society of Ocular trauma eye injury snapshot Project 2006). Según esta publicación, el 49% de las cataratas traumáticas, ocurren en edades comprendidas entre los 18 y 45 años y el 18% en menores de 12 años. Para Boudet31 la cifra varía: en 150 casos observa que el 51% ocurren en menores de 20 años y el 85% en menores de 40 años. No es de extrañar, por tanto que sea la causa más frecuente de ceguera monolateral entre los menores de 45 años1. Sexo Fig. 3. Iridotomía láser Nd: YAG en paciente con ángulo cerrado. En algún caso puede afectar a la cápsula anterior y producir una catarata. 860 La predominancia es mayoritariamente masculina, ya que entre el 66% y el 90%25, 31-33 ocurren en varones, siendo la cifra algo más baja cuando el traumatismo es penetrante25, ex- 74. CATARATA TRAUMÁTICA cepto cuando la perforación ocurre en el trabajo que para algún autor llega a ser del 100%34. Lógicamente esta incidencia va modificándose en la medida que hay un gran aumento de mujeres en el mercado laboral. Naturaleza del accidente Aunque hay una gran variedad de causas que pueden producir catarata traumática, las más importantes por su frecuencia son: haciendo deporte, trabajos caseros, juegos de niños, trabajo, violencia, accidentes de tráfico y una miscelánea entre las que llama la atención que un 13% de los pacientes niegan haber tenido un traumatismo25, como dijimos anteriormente, aunque los signos son evidentes. Hay diferencias entre las cataratas traumáticas contusivas y tras herida penetrante que aumentan mucho en el trabajo. Los accidentes por juegos en niños ocurren generalmente en menores de 15 años y un 33% en edades comprendidas entre 7 y 10 años31. Esta incidencia hace que el 29% de las cataratas en niños sean de origen traumático31. Los accidentes de trabajo conciernen casi exclusivamente a hombres33-34 y ocurren principalmente en la industria, agricultura y la construcción. Son más frecuentes en menores de 30 años25, 31 y predominan las cataratas traumáticas penetrantes25. Practicando deporte y realizando trabajos caseros son la principal causa entre los traumatismos contusivos, estando muy igualada la cifra con accidentes de trabajo en cuanto a traumatismos perforantes25 (ver tabla II y III). Los accidentes de tráfico, en las estadísticas hasta el año 2003, suelen producir cataratas con perforación ocular, aunque el índice está cambiando debido a la incorporación de cinturones de seguridad y air-bag en los coches, que además de disminuir la incidencia hace que predominen las cataratas traumáticas contusivas en este tipo de accidentes. En una estadística de la Academia Americana de Oftalmología del año 2006, sólo el 4% de las cataratas traumáticas se habían producido por accidentes de coches y de ellos en el 50% de los casos no llevaba cinturón de seguridad (American Academy of Ophthalmology, american society of ocular trauma, eye injury snapshot Project 2006). La violencia es una causa importante, ocupando el 16% de las cataratas contusivas25 y el 10% de las perforantes25. Suele ocurrir más frecuentemente en jóvenes menores de 30 años25. Es evidente que las causas van a ir cambiando a medida que se modifican las costumbres de la gente, así como el aumento de cataratas traumáticas en las mujeres. CLASIFICACIÓN Dada la gran variedad de cataratas traumáticas, hacer una clasificación que englobe todos los tipos, resulta poco operativo. Vamos a realizar una clasificación sencilla, teniendo en cuenta los aspectos más importantes que influyen posteriormente en el modo de actuación. Encontramos tres grupos principales de cataratas traumáticas: • Catarata producida por un traumatismo contusivo (Fig. 4.1). • Catarata producida por un traumatismo penetrante. • Catarata producida por un traumatismo penetrante con cuerpo extraño intraocular. Tabla II. Naturaleza más frecuente de catarata traumática contusiva25 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deporte y trabajos caseros: 29,7%. Niños: 22,6%. Violencia: 16%. Accidente de trabajo: 5,9%. Miscelanea: 13%. Niegan el traumatismo: 13%. Tabla III. Naturaleza más frecuente de catarata traumática penetrante 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deporte y trabajos caseros: 20,8% Trabajo: 20,6% Niños: 19% Accidente de tráfico: 11% Violencia: 10% Miscelánea: 19% Fig. 4. Catarata traumática. 4.1. Catarata contusiva: son las cataratas traumáticas más frecuentes. 4.2. Catarata traumática con subluxación de cristalino ocurre en un 35% de las cataratas traumáticas contusivas. 4.3. Rotura cápsula anterior tras herida penetrante. La actuación va a depender del grado de afectación corneal, capsular y la cantidad de masas en cámara anterior. 4.4. Catarata traumática contusa con iridodialisis. En un 44% de estos pacientes se produce algún grado de afectación 861 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Además, existen patologías asociadas al traumatismo que condicionan de una manera importante la actuación posterior, como son: • Alteración zonular (Fig. 4.2). • Rotura capsular anterior, posterior o ambas. Aunque acompañan generalmente a las cataratas penetrantes, puede producirse también tras una contusión36-41. • Daño vítreo-retiniano. Tras una contusión ocular, además de la catarata, se producen unos cambios morfológicos en el ojo que pueden afectar tanto al tratamiento como al pronóstico. Los más frecuentes son: • Recesión angular y defectos iridianos en un 44%25. • Luxación o subluxación del cristalino en un 35%25. • Glaucoma secundario en un 14%25. Si el traumatismo ha sido penetrante, las alteraciones más frecuentes en el polo anterior se producen en: • La córnea en el 62%25 (Fig. 4.3). • Defectos en el iris un 52%25 (Fig. 4.4). • Rotura capsular en un 27%. Con un ligero predominio de la cápsula anterior 13% sobre la cápsula posterior 11%24. Otras lesiones asociadas, menos frecuentes, y que pueden hacernos reconsiderar el tratamiento son: hipema anterior, edema de polo posterior hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, rotura coroidea, hemorragia retrobulbar, neuropatía óptica, isquemia, y alteraciones maculares. FISIOPATOLOGÍA La transparencia del cristalino se mantiene mediante el equilibrio adecuado de su estructura microscópica y su constitución bioquímica. Cualquier cambio celular o ultraestructural puede afectar alguna de las capas cristalinianas. En un traumatismo contuso en el ojo se presentan unos mecanismos de golpe directo (coup) y de contragolpe (countercoup)42. El golpe directo es el responsable del anillo de vossius o pseudocatarata, que corresponde al pigmento del collarete pupilar impactado en la cristaloide anterior. Esta impregnación iridiana no suele producir disminución de agudeza visual (Fig. 5). El contragolpe refiere el daño causado a distancia por las ondas de choque que se desplazan a lo largo de la línea de conmoción. También se presenta un acortamiento súbito del diámetro antero-posterior ocular acompañado de una expansión ecuatorial. La combinación de golpe directo, contragolpe y expansión ecuatorial es la responsable de la formación de una catarata traumática tras un golpe contuso, así como de las lesiones asociadas42. La forma de girasol o roseta es la más frecuente de la catarata traumática contusa43 (Fig. 4.1). Se forma una opacidad subcapsular posterior central debido a la expansión de edema desde los extremos de las fibras, rompiendo los procesos que unen la punta de una fibra con la siguiente44. Cuando se produce una herida penetrante con rotura capsular, el grado de opacidad depende del tamaño de la lesión. Si es pequeña puede formar una opacidad cortical puntiforme no progresiva que no interfiere con la visión ni provoca otra patología asociada. Un ejemplo es la lesión causada por el láser Nd:YAG22 o por un pincho (Fig. 6). Cuando la perforación es grande, se produce la entrada de humor acuoso al interior del cristalino con la consiguiente opacificación masiva, y posterior catarata intumescente. Las roturas capsulares desarrollan unos márgenes fibrosos, gruesos y opacos, aproximadamente a las 6 semanas del tratamiento, que limitan la ampliación de la rotura y puede servirnos de capsulorrexis durante la cirugía de la catarata45. Es un factor a tener en cuenta para posponer la cirugía hasta que se consolida la rotura capsular (Fig. 7). Respecto al shock eléctrico, un voltaje tan bajo como 220 v. puede formar catarata15. Si la descarga se produce en un plano medial será bilateral. En caso de que ocurra hacia un Tabla IV. Lesiones asociadas a la catarata traumática contusiva 1. Recesión angular y defectos iridianos en un 44%25 2. Luxación o subluxación del cristalino en un 35%25 3. Glaucoma secundario en un 14%25 Tabla V. Lesiones asociadas a la catarata traumática penetrante 1. La córnea en el 62%25 2. Defectos en el iris un 52%25 3. Rotura capsular en un 27%. Con un ligero predominio de la cápsula anterior 13% sobre la cápsula posterior 11%24 862 Fig. 5. Anillo de Vossius. Pigmento del collarete pupilar tatuado en cristaloides anterior. No suele producir disminución de la visión. 74. CATARATA TRAUMÁTICA SISTEMÁTICA Ante una catarata traumática es imprescindible seguir unos pasos establecidos. Debemos empezar por hacer una evaluación clínica con tres aspectos principales: Historia clínica, exploración ocular y pruebas complementarias. Una vez que conocemos el diagnóstico completo realizamos un plan operativo en el que destacamos: el momento adecuado para realizar la cirugía de catarata, el tipo de cirugía más conveniente con el instrumental adicional que podamos necesitar y el modo de corregir la afaquia. Como último paso debemos realizar el seguimiento de las posibles complicaciones postquirúrgicas, frecuentes en cataratas traumáticas (Tabla VI). Evaluación clínica Fig. 6. Opacidad leve tras rotura capsular puntiforme producida por un pincho. lado del cuerpo, se formará más frecuentemente, del lado afectado. Inicialmente tiene aspecto de anillo en la periferia del cristalino, que posteriormente formará una opacidad subcapsular anterior. Durante una vitrectomía, además del mecanismo de toque directo a la cápsula posterior, también se puede formar opacidad subcapsular posterior por sobrehidratación de las fibras del cristalino18-19. Las lentes fáquicas refractivas pueden producir opacidad subcapsular anterior por toque directo, bien en la implantación o durante el proceso de acomodación20-21 (Fig. 8). En todos los casos, el daño contuso puede ocasionar una opacidad inmediata, al poco tiempo o bien tardía, incluso años después del traumatismo. Una evaluación minuciosa y completa es crucial para evitar sorpresas intraoperatorias y obtener resultados finales satisfactorios, evitando sorpresas intraoperatorias. El objetivo es conocer con exactitud y en toda su extensión el daño ocular, para poder organizar un plan operativo/quirúrgico. Fig. 8. Lente fáquica refractiva (ICL) implantada en el espacio supracapsular. Este tipo de lentes, al estar situadas muy cerca de la cápsula anterior, pueden producir cataratas traumáticas, especialmente si la profundidad de la cámara anterior es menor de 3,0 mm. Tabla VI. Sistemática ante una catarata traumática Fig. 7. Catarata. Cápsula anterior tras herida penetrante. Evaluación clínica 1. Historia clínica. 2. Exploración ocular. 3. Pruebas complementarias. Plan operativo 1. Momento adecuado. 2. Tipo de cirugía y necesidades. 3. Modo de corregir la afaquia. Seguimiento de posibles complicaciones 863 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS La evaluación consta de tres partes: Historia clínica, Exploración ocular y pruebas complementarias. 1. Historia ocular/anamnesis Como todas las historias clínicas es importante reseñar en primer lugar los datos generales del paciente, como: alergias, tratamientos, operaciones que ha sufrido, etc. A continuación hacemos la historia del ojo traumatizado, empezando por datos previos al traumatismo, siendo importante asegurarnos que es un ojo que tenía una agudeza visual normal, dato importante en el pronóstico visual final; si estaba con algún tipo de tratamiento, especialmente antiglaucomatoso, si tenía retinopatía diabética, si había padecido procesos inflamatorios frecuentes o algún tipo de cirugía previa. Respecto al traumatismo debemos detallar: • Tipo de traumatismo, si fue contuso o penetrante. • Actividad que estaba realizando; dato útil para valorar la posible presencia de un cuerpo extraño, si estaba clavando un clavo, cavando, picando piedra, etc. • Lugar donde se produjo, si era un sitio más o menos contaminado: campo, casa, etc. • En caso de traumatismo penetrante, la naturaleza del material: metal, madera, plástico, cristal, etc. Ante la sospecha de catarata traumática, en una exploración años después del traumatismo, hasta en el 13% de los casos25 el paciente no recuerda nada, pero sí presenta signos evidentes de haberse producido la catarata por un traumatismo antiguo, debemos seguir la misma sistemática. En el caso de niños, resulta más difícil realizar una historia detallada pero debemos intentar hacerla lo más completa posible. 2. Exploración ocular Conviene empezar por una inspección externa, con una linterna, para valorar si existen asimetrías, fórias y para examinar el estado del tejido periorbitario. La agudeza visual con corrección de ambos ojos, debe ser lo más exacta posible, en el ojo traumatizado en ocasiones es muy baja. En estos casos es importante detallar si cuenta dedos, movimiento de mano, percepción y proyección de luz y percepción de colores. El siguiente paso es estudiar los reflejos pupilares para detectar un posible defecto pupilar aferente. En la lámpara de hendidura, exploramos en primer lugar la conjuntiva por si hubiera algún signo, como hemorragia o desgarro, que nos hiciera pensar en una probable vía de entrada de algún cuerpo extraño o rotura escleral. En la córnea buscamos la existencia de una laceración o pequeña perforación (Fig. 9). En cámara anterior debemos valorar: la presencia de células inflamatorias, fibrina, hipopion, sangre, así como de vítreo que nos indicaría la presencia de una mayor o menor alteración zonular. 864 Fig. 9. Laceración corneal que debe hacernos pensar en la posibilidad de un cuerpo extraño intraocular. La profundidad de la cámara anterior nos aporta numerosas pistas de posibles complicaciones asociadas: una cámara estrecha puede ser debido a desplazamiento anterior del cristalino, prolapso vítreo, perforación córneo/escleral, desprendimiento seroso o hemorragia coroidea. Mientras que ante una cámara demasiado profunda debemos pensar en iridodiálisis, recesión angular, luxación de cristalino o rotura escleral (Tabla VII). En el iris es importante comprobar que las pupilas sean isocóricas y normorreactivas. Debemos observar el estroma iridiano por si hubiera alguna perforación que nos indujera a pensar en un cuerpo extraño. Haciendo mover el ojo al paciente valorar una posible iridodonesis y/o facodonesis. Si no hay perforación y el paciente colabora, tomamos la tensión ocular, para posteriormente, mediante gonioscopia, explorar el ángulo camerular para detectar alguna posible alteración, como diálisis iridiana o recesión angular. El cristalino se explora mejor una vez dilatada la pupila, se comprueba el grado de dilatación y la posible presencia de sinequias. Valorar el grado de opacidad que tiene, si tiene rota la cápsula anterior (en un traumatismo contuso también puede ocurrir), o si hay algún signo de posible luxación como facodonesis. Es interesante observar si existe reflejo de fondo de ojo; si no existe, en caso de cirugía, tendremos que utilizar azul tripán para realizar la capsulorrexis46 (Fig. 10). Tabla VII. Profundidad de la cámara anterior y posibles complicaciones asociadas Profundidad de camara Complicaciones asociadas Cámara estrecha Desplazamiento anterior del cristalino Prolapso vítreo Laceración córneo/escleral Desprendimiento seroso Hemorragia coroidea Iridodiálisis Recesión angular Luxación de cristalino Rotura escleral Cámara profunda 74. CATARATA TRAUMÁTICA 2. Tipo de cirugía. Va a depender de los muchos factores que intervienen como: edad, estado de la zónula, de la cápsula anterior y posterior, presencia de un cuerpo extraño y su situación en el globo ocular. 3. Modo de corregir la afaquia. Hay un evidente consenso respecto a las ventajas de implantar una lente intraocular2-6, pero no así con otros aspectos relacionados con la implantación como: ¿Dónde colocarla en ausencia de soporte capsular o con rexis incompleta?; en casos de perforación ¿Cómo hacer la biometría?; ¿En qué ocasiones implantar una lente multifocal? Fig. 10. Tinción capsular con azul tripán nos facilita la visualización de la cápsula anterior para realizar la capsulorrexis. 3. Pruebas complementarias Para una mayor exactitud en el diagnóstico completo del traumatismo debemos pedir las pruebas especiales que consideremos necesarias, principalmente cuando no podemos explorar el segmento posterior. Ante la más mínima sospecha de cuerpo extraño intraocular tenemos que realizar radiografías con anillo de comberg y/o un TAC para tener la certeza diagnóstica. Puede ser útil una ecografía para valorar el grado de afectación vítreo-retiniana y también para diagnosticar una posible rotura de la cápsula posterior36-38. Asimismo es conveniente realizar pruebas específicas de la función del nervio óptico y de la retina si tenemos dudas al respecto. 1. Momento adecuado para realizar la cirugía Encontrar el momento óptimo para operar la catarata, va a influir en el resultado final. Va a depender, lógicamente, no sólo del tipo de catarata sino también del grado de afectación ocular. Vamos a diferenciar tres situaciones: Catarata traumática contusa, Catarata perforante y Catarata penetrante con cuerpo extraño intraocular. En la catarata tras contusión se debe esperar, ya que en muchas ocasiones, la opacidad no avanza. Para tomar una decisión tenemos que evaluar la agudeza visual, edad, y tipo de catarata así como la tensión ocular, complicación frecuente en este caso (Fig. 11). En el caso que existiera algún grado de alteración zonular, que ocurre en 33% de estos pacientes25, si no hay una hipertensión ocular no controlada, es mejor esperar a que el ojo se tranquilice, baje la inflamación y poder valorar con mayor exactitud el grado de zónula sana. En lesiones traumáticas, es muy frecuente, que la alteración Plan operativo Una vez realizada la evaluación clínica y conocido el alcance del daño ocular, no sólo de la catarata, elaboramos el plan quirúrgico en el que tres puntos son relevantes (Tabla VIII): 1. Momento adecuado para realizar la cirugía de cataratas. Tenemos las opciones de realizarlo inmediatamente o esperar; en el caso que sea un traumatismo penetrante valorar si es más conveniente realizarlo en un tiempo, es decir al cerrar la perforación, o en un segundo tiempo cuando el ojo esté tranquilo. Tabla VIII. Plan operativo 1. Momento adecuado para realizar la cirugía 2. Tipo de cirugía 3. Modo de corregir la afaquia Fig. 11. Catarata traumática contusiva en paciente de 36 años, seis meses después del traumatismo la opacidad y la agudeza visual permanece estable (0.6). Se decide no intervenir hasta que sea présbita. 865 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS zonular no progrese. Aunque no haya perforación, puede haber rotura capsular36-40. En cataratas tras herida penetrante en las que tenemos que suturar la herida con cierta urgencia, la duda se plantea si realizar la cirugía de la catarata en el mismo acto quirúrgico o hacerla en un segundo tiempo. La ventaja de realizar ambas cirugías a la vez, es utilizar una sola anestesia, quizá sea más importante en niños. Sin embargo tiene desventajas importantes: • Mayor inflamación ocular. • Mala visibilidad del polo anterior. • Peor infraestructura de quirófano (quirófano de urgencias). • Biometría más inexacta. Para calcular la potencia de la lente en estos casos, tenemos que hacer la biometría del ojo sano, ya que la perforación nos impide hacerlo en el afecto. En un trabajo realizado por Chuang47, analiza los resultados finales con este método, encontrando que el 60% de los pacientes estaba en ±1 dioptría. Mientras que haciendo la biometría del ojo traumatizado, una vez estabilizado el ojo, el 76% estaba en ±1 dioptría. Además, en los que se hizo la biometría del ojo contralateral, el error refractivo variaba desde –1.50 dioptría hasta +6.50 dioptrías, rango excesivamente alto. Resulta claro que siempre que podamos, debemos realizar la biometría del ojo afecto. Diferir la cirugía de catarata a un segundo tiempo tiene importantes ventajas: Tabla IX. Desventajas de cirugía de catarata + cierre de la herida en un tiempo 1. 2. 3. 4. Mayor inflamación ocular Mala visibilidad del polo anterior Peor infraestructura de quirófano (quirófano de urgencias) Biometría más inexacta Tabla X. Intervención en un tiempo tras perforación cuando 1. 2. 3. 4. Abundantes masas Riesgo de glaucoma agudo Cualquier situación que pueda empeorar Caso especial en niños Tabla XI. Ventajas de realizar la cirugía de catarata tras herida penetrante en dos tiempos 1. 2. 3. 4. Buena visibilidad del segmento anterior Menor o ausencia de inflamación Mayor seguridad en la biometría Más completa exploración tanto del segmento anterior como del posterior, por lo que la preparación de la cirugía es más minuciosa, con escasas «sorpresas» intraoperativas 5. Mejor infraestructura del quirófano 866 • • • • Ausencia de inflamación. Buena visibilidad del segmento anterior. Mayor seguridad biométrica. Más completa exploración tanto del segmento anterior como del posterior por lo que podemos preparar la cirugía minuciosamente. • Mejor infraestructura de quirófano, al ser una cirugía programada. Analizando las ventajas y desventajas consideramos que operar la catarata en el mismo acto, sólo es aconsejable cuando: 1) Hay abundantes masas en cámara anterior, 2) riesgo de glaucoma agudo, 3) ante cualquier situación que pueda empeorar (Fig. 12), y 4) algún caso especial en niños. En cataratas con heridas penetrantes y cuerpo extraño intraocular, la cirugía de cataratas pasa a un segundo plano. El objetivo es la extracción del cuerpo extraño, cerrar la posible vía de entrada y evitar la infección. En este caso es más frecuente tener que operar en un tiempo pues el cristalino puede estar más afectado y principalmente porque dificulta la visibilidad para realizar la vitrectomía y extraer el cuerpo extraño. 2. Tipo de cirugía y necesidades La cirugía de catarata traumática debes ser personalizada, teniendo en cuenta las diferentes situaciones que nos podemos encontrar y valorar las prioridades. Vamos a explicar primero unas normas quirúrgicas generales y después analizar las situaciones de catarata traumática más importantes: Catarata traumática contusa, catarata traumática penetrante, catarata traumática penetrante con cuerpo extraño intraocular y catarata traumática en niños, teniendo en cuenta las posibles alteraciones zonulares y roturas capsulares. Normas quirúrgicas generales • Anestesia: En casos de perforación ocular y en niños debe hacerse con anestesia general. Cuando el ojo está cerrado, dependerá de la colaboración del paciente y de la costumbre del cirujano aunque es preferible anestesia tópica para evitar presionar el ojo con balón de Honan y similares en caso de alteración zonular. También hay que valorar las posibles complicaciones y que la cirugía pueda alargarse en cuyo caso una anestesia peri/retrobulbar es más aconsejable. • Incisión: Si no hay afectación corneal importante, podemos realizarla en córnea clara, en una zona sin lesiones. En caso de haber subluxación, debemos hacer la incisión lo más alejada posible de la zónula afectada, ya que el mayor estrés sobre la zónula lo generamos en la zona subincisional. También nos facilita realizar la vitrectomía si tenemos la incisión alejada de la zona afectada, por donde presumiblemente habrá mayor cantidad de vítreo. 74. CATARATA TRAUMÁTICA Fig. 12. En paciente con abundantes masas y glaucoma agudo o riesgo de él es necesario intervenir en un tiempo. 12.1. Abundantes masas en cámara anterior tras perforación, cuatro días antes, tensión ocular = 45 mmHg. Al inyectar viscoelástico lo expulsa por la presión. 12.2. Aspiramos las masas de cámara anterior con una cánula de Simcoe. 12.3. y 12.4. Normalizada la presión ocular realizamos la facoemulsificación a través de la rotura capsular con ultrasonidos torsionales por incisión de 2,2 mm y con parámetros muy bajos. 12.5. Aspiración de masas con cánula de Simcoe. 12.6. Se sutura la incisión corneal y se decide implantar una lente en un segundo tiempo, cuando el ojo este tranquilo y se pueda realizar una biometría fiable. • Viscoelástico: En cataratas traumáticas, sin otra complicación, es aconsejable utilizar un viscoelástico viscoadaptativo para realizar la capsulorrexis y la facoemulsificación y uno cohesivo para la implantación de la lente ya que es más fácil de eliminar. También podemos utiliza uno viscoadaptativo para las dos partes. Si hay lesión zonular con algo de vítreo, es aconsejable uno dispersivo que tampone el vítreo, como el Viscoat® o el Vitrax®. • Capsulorrexis: Con la cápsula anterior íntegra, no debemos tener problema para realizar una rexis centrada de ±5,25 mm. Es frecuente encontrarnos con cataratas traumáticas intumescentes, en estos casos debemos utilizar alguna tinción capsular, para mejorar su visibilidad, preferiblemente azul tripan que está comercializado46. Para contrarrestar la presión intralenticular que existe en estas cataratas debemos usar la técnica de descompresión controlada48: hiperpresurizar la cámara anterior con viscoelásticos específicos, puncionar la cápsula con una aguja de 23 gauges y aspirar inmediatamente el material licuado. (ver detalles en capítulo Faco en Cataratas Blancas). • Si la cápsula anterior tiene una pequeña perforación central, es fácil englobarla al hacer la capsulorrexis. Si es periférica, hacemos la rexis en la zona central, dejando la zona perforada en la periférica, sin que afecte al desarrollo de la facoemulsificación (Fig. 13). En otras ocasiones la rotura no nos permite englobarla y tenemos que hacer una capsulorrexis periférica, pequeña por donde realizar la facoemulsificación y posteriormente ampliarla. Cuando se produce una rotura amplia, debemos valorar que en 6 semanas estará fibrosada45 y nos puede servir de rexis tanto para realizar la emulsificación del núcleo con seguridad como para mantener la lente estable en el saco capsular (Fig. 14). • Hidrodisección-Hidrodelaminación: La hidrodisección la realizamos si estamos seguros de la integridad de la cápsula posterior. En caso de duda mejor hacer solamente hidrodelaminación, para separar el núcleo del epinúcleo. • Facoemulsificación: Va a estar condicionada por la integridad capsular y zonular, y en los casos de perforación corneal por el grado de visibilidad. Cuando no hay otras complicaciones podemos realizar la técnica que estemos acostumbrados, pero siempre teniendo en cuenta la posibilidad que existan alteraciones capsulares o zonulares que no hayamos podido diagnosticar. En caso de rotura de cápsula posterior tenemos dos opciones para realizar la facoemulsificación: a) Vía anterior: luxar el núcleo a cámara anterior y emulsificarlo en cámara anterior. 867 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Tabla XII. Situaciones posibles de cataratas traumáticas más frecuentes 1. 2. 3. 4. Catarata contusa Catarata contusa con subluxación del cristalino Catarata tras traumatismo penetrante Catarata tras traumatismo penetrante con cuerpo extraño intraocular 5. Catarata en niños Fig. 13. Realización de la capsulorrexis según el lugar de la rotura: 13.1. Pequeña perforación central. 13.2. Capsulorrexis que engloba la perforación. 13.3. Pequeña perforación periférica. 13.4. Capsulorrexis central sin que afecte la perforación periférica. b) Vía pars plana, dejando el mayor remanente posible de cápsula para posteriormente implantar una lente intraocular. En niños y cuando la catarata es blanda, esta opción parece la más segura, incluso podemos hacerla con el vitreotomo: programando la posición I/A cutter; en posición 2 del pedal se comporta como aspiración, para aspirar el cristalino, y en posición 3, con corte, para eliminar el vítreo si fuera necesario. • Vítreo: Siempre que aparezca vítreo debemos eliminarlo con el vitreotomo, nunca aspirarlo, para no traccionar la retina. • Si tenemos vítreo en cámara anterior, es aconsejable hacer la incisión enfrentada a la mecha vítrea49 para facilitar su eliminación, que haremos mediante vitrectomía bimanual. Posteriormente colocamos un viscoelástico dispersivo en esa zona que haga de tampón y continuaremos con la cirugía. Situaciones posibles más frecuentes Vamos a describir las situaciones más frecuentes que son las que figuran en la Tabla XII. 1. Catarata contusa Es la más frecuente de las cataratas traumáticas22,23,29. Suele ser subcapsular y con forma de girasol o roseta. Es muy importante asegurarnos previamente que la zónula está íntegra. Es una catarata que no necesariamente avanza, por lo que conviene esperar un tiempo a que el ojo se tranquilice, baje la inflamación, disminuya el riesgo de hemorragia y la tensión ocular esté controlada, ya que muchas veces no es necesario operar. Esta forma clínica de catarata no plantea, por si misma, ningún tipo de problema quirúrgico. Debemos tener prepara868 do azul tripán por si tuviéramos mala visibilidad para hacer la rexis, así como un anillo capsular por si hubiera alguna pequeña alteración zonular no detectada. Es importante en el postoperatorio inmediato explorar la retina periférica por si hubiera alguna lesión por el traumatismo. También debemos controlar la tensión ocular ya que es una complicación postquirúrgica frecuente en este tipo de cataratas 14.4%25. 2. Catarata traumática contusa con subluxación de cristalino Un tercio de las cataratas traumáticas por contusión, presentan algún tipo de alteración zonular25. Una ventaja, respecto a lesiones zonulares en otras patologías, es que el resto de zónula está perfectamente sana lo que disminuye la posibilidad que se agrave la subluxación durante la cirugía. Los signos indirectos que nos deben hacer sospechar son: facodonesis, iridodonesis, aumento de la profundidad de la cámara anterior o del ángulo irido-corneal, y presencia de vítreo en cámara anterior. En estos casos debemos tomar una serie de medidas precautorias (Tabla XIII). Dependiendo de la extensión de la zónula sana, debemos valorar si vamos a poder realizar una facoemulsificación o resulta más seguro emplear otra técnica: aspiración vía pars plana si la luxación es grande y el núcleo blando o extracción intracapsular si el núcleo es muy duro y hay poca zónula sana (Fig. 15). Si hacemos facoemulsificación, todas las maniobras deben producir el menor estrés zonular posible: • Anestesia tópica o peribulbar sin balón de Honan. • Incisión alejada de la luxación • Eliminar vítreo de cámara anterior con vitreotomo • Viscoelástico dispersivo en la zona de la luxación, que sirva de tampón. • Capsulorrexis sin traccionar la zónula afectada. • Hidrodisección multizonal, seguida de rotación bimanual del núcleo, para separar el núcleo del cortex. • Bajar la botella de irrigación. Tabla XIII. Signos indirectos de luxación de cristalino 1. 2. 3. 4. 5. Facodonesis Iridodonesis Aumento de la profundidad de la cámara anterior Aumento de la profundidad del ángulo iridocorneal Presencia de vítreo en cámara anterior 74. CATARATA TRAUMÁTICA Fig. 14. Fibrosis que se forma alrededor de la rotura capsular. 14.1. Fibrosis a las 4 semanas del traumatismo. 14.2. Fibrosis que nos sirve de capsulorrexis para realizar la facoemulsificación. 14.3. Aspecto al terminar la facoemulsificación. 14.4. Tras implantar la lente en saco. • Las técnicas para emulsificar el núcleo menos traumáticas para la zónula son: faco-chop, y faco-supracapsu- Fig. 15. La facoemulsificación no siempre es la técnica más segura en este tipo de cataratas: la crioextracción podría ser una indicación válida en un cristalino muy duro y una luxación casi completa. lar cuando el núcleo es pequeño y podemos luxarlo al espacio supracapsular sin problemas. Para mantener la estabilidad del saco capsular durante la facoemulsificación tenemos distintas opciones según el grado de subluxación. La primera opción cuando la luxación es pequeña, es colocar un anillo capsular, preferiblemente el de diámetro mayor que da mayor estabilidad (Fig. 16). El momento de implantar el anillo capsular depende de las costumbres de los cirujanos. Pensamos que si hay una inestabilidad grande es conveniente implantarlo antes de empezar la facoemulsificación, aunque nos va a dificultar el manejo del núcleo y posteriormente la aspiración de masas ya que quedan enganchadas en el anillo y tenemos que hacer excesiva tracción para liberarlas. En estos casos es aconsejable hidratar primero las masas y posterior869 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Fig. 16. Implantación de anillo capsular. Debemos implantarlo en la dirección de la zona subluxada para no aumentar la alteración zonular. Según la estabilidad del saco capsular es aconsejable implantarlo antes o después de la facoemulsificación. mente con una cánula de Simcoe, aspirarlas con movimientos tangenciales (Fig. 17). Cuando la estabilidad del saco es aceptable preferimos hacer la facoemulsificación e implantar el anillo una vez aspiradas las masas. Si la luxación es grande, para realizar la facoemulsificación debemos colocar unos ganchos retractores de iris, sujetando la cápsula, en las zonas de mayor alteración zonular, y posteriormente implantar un anillo de Cionni50 o un segmento de Ahmed51 suturado a esclera, para evitar el descentramiento del saco capsular + lente intraocular (Fig. 18). Fig. 17. Cánula de Simcoe y movimientos tangenciales para aspirar el cortex en presencia de un anillo capsular. 870 3. Catarata traumática penetrante Es una de las complicaciones más frecuentes tras una perforación corneal. El grado de afectación de la cápsula anterior, y posterior van a marcar la conducta a seguir. Si la rotura capsular anterior es pequeña, debemos esperar, ya que en muchas ocasiones se produce una opacidad en la zona de la perforación sin que progrese, en cuyo caso si no quita mucha visión, ni hay abundantes masas en cámara anterior, no es necesario intervenir. Si la opacificación va a más, y si el estado del ojo lo permite, es conveniente operar a partir de la 6º semana, que es cuando está fibrosada la perforación capsular. La fibrosis capsular se forma por la metaplasia fibrosa que sufren células epiteliales hiperplásicas migradas a esa zona delimitando la perforación de la cápsula anterior, nos puede servir de capsulorrexis ya que es lo suficientemente fuerte como para ello, y podemos hacer la faco en saco capsular45. Si la rotura capsular es pequeña nos permite hacer la capsulorrexis: englobándola si es central, dejándola al margen si la rotura es periférica (Fig. 13). En caso de perforación corneal grande, que suele ir acompañada de rotura capsular grande, es urgente suturar la herida corneal (Fig. 19). El operar la catarata en el mismo acto, tiene unas desventajas importantes como explicamos anteriormente, por lo que sólo debemos operar la catarata si hay riesgo de glaucoma agudo, abundantes masas en cámara anterior o ante cualquier situación que pueda empeorar. Para realizar la cirugía de cataratas debemos utilizar anestesia general. Si la catarata es blanda, que es lo más frecuente, podemos aspirarla simplemente. Si el núcleo es duro, raro en este tipo de cataratas, es más seguro luxarlo a cámara anterior y emulsificarlo protegiendo el endotelio con abundante viscoelástico dispersivo. Fig. 18. Paciente de 30 años intervenido hace 5 años de catarata traumática más subluxación. Se realizó facoemulsificación, implante de lente intraocular más anillo de Cionni suturado a sulcus. El defecto residual se corrigió mediante ablación de superficie con láser excimer. 74. CATARATA TRAUMÁTICA Fig. 19. Catarata traumática avanzada con herida penetrante corneal importante. 19.1. Puesto que no hay abundantes masas en cámara anterior ni riesgo de glaucoma agudo se decide suturar la córnea y en un segundo tiempo realizar la facoemulsificación. 19.2. Cuando no tenemos soporte capsular una opción es la implantación de una lente anclada al iris (Verisyse). Cuando exista rotura de la cápsula anterior y posterior suele ser producido por un cuerpo extraño intraocular que explicamos a continuación. 4. Catarata traumática con cuerpo extraño intraocular Lógicamente tenemos la urgencia de extraer el cuerpo extraño intraocular y suturar la herida. Si el cuerpo extraño intraocular atraviesa el cristalino y se sitúa en el segmento posterior, la cirugía debe realizarla el cirujano de segmento posterior, vía pars plana y en el mismo acto quirúrgico. Tabla XIV. Connotaciones especiales de catarata traumática en niños 1. 2. 3. 4. Riesgo de ambliopía Opacificación capsular prácticamente del 100% Gran elasticidad de la cápsula anterior Núcleo muy blando Otra posibilidad es que el cuerpo extraño se encuentre en el cristalino, sin llegar a perforar la cápsula posterior. Dependiendo del material, hay casos, de cuerpos extraños pequeños, que son bien tolerados y sólo producen una pequeña opacidad periférica, que no son necesarios operar. En nuestra casuística, en dos ocasiones hemos operado de catarata, muchos años después de un supuesto traumatismo que el paciente no recordaba, extrayendo, a la vez que operábamos la catarata, un pequeño cuerpo extraño que no había dado ningún síntoma (Fig. 20). Si decidimos no extraer un material de hierro de cámara anterior o del cristalino es importante realizar electrorretinogramas de control por si se produjera una siderosis (Fig. 21). La técnica quirúrgica de este tipo de catarata es igual y con las mismas dificultades que las ya descritas de la perforante sin cuerpo extraño, donde la actuación dependerá en gran medida del estado de la cápsula anterior. 5. Catarata traumática en niños La cirugía de catarata traumática en niños tiene unas connotaciones especiales debido principalmente a: Fig. 20. Extracción de cuerpo extraño intracristaliniano en el mismo acto de realizar la facoemulsificación. Los pacientes no recordaban haber tenido ningún traumatismo. 20.1. Aspecto antes de empezar la cirugía. 20.2. Tras realizar la facoemulsificación se extrae el cuerpo extraño con pinzas. 20.3. Segundo caso en que tras implantar la lente se aspira el cuerpo extraño con el inyector. 871 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Fig. 21. Siderosis tras cuerpo extraño en cámara anterior y enclavado en iris (Cortesía Dr. J. A. Abreu). • Riesgo de ambliopía, mayor cuanto más pequeño es el niño, por lo que debemos operar lo más pronto posible, lo que no quiere decir que sea urgente. En el caso de una laceración, podemos cerrar la herida, planear la cirugía y en 8-10 días intervenir. • Reacción inflamatoria mayor que en los adultos por lo que conviene premeditarlos con antiinflamatorios. • Opacificación capsular. Prácticamente en el 100% de los niños se opacifica la cápsula posterior52, por lo que es aconsejable realizar intraoperativamente una capsulorrexis posterior, acompañada de una vitrectomía anterior en los menores de 7 años53. • Elasticidad capsular. La técnica de capsulorrexis es distinta debido a la gran elasticidad de la cápsula anterior54 (ver diferentes técnicas en capítulo de capsulorrexis). • Núcleo muy blando. Solamente con aspiración podemos eliminar fácilmente el núcleo del cristalino. Debemos tener precaución por si la cápsula posterior estuviera rota. 3. Modo de corregir la afaquia La implantación de lentes intraoculares en este tipo de cirugía, supuso un salto cualitativo importante2-5. En los casos que tenemos que intervenir de urgencia no es necesario, y muchas veces tampoco aconsejable, implantar la lente en el mismo acto, especialmente si la biometría no es exacta, ya que la inflamación es mucho mayor. Si tenemos el saco capsular íntegro, es el lugar más apropiado para implantar la lente. Si no tenemos rexis completa y tenemos suficiente remanente capsular, implantar la lente en sulcus parece la opción más razonable. Es importante en este caso que la lente sea apropiada para este lugar: óptica acrílica, mejor de 6,5 que de 6,0 mm y hápticos de PMMA de 13-13,5 mm de longitud. Cuando no tenemos soporte capsular tenemos tres opciones: lente suturada a sulcus, lente suturada o anclada a iris y lente de cámara anterior. Según la edad, características del paciente y las preferencias del cirujano escogeremos una de ellas (Ver capítulo de Implantes de lentes secundarias). Lentes multifocales. Es un tema de controversia, ya que vamos a implantarla de forma unilateral, produciendo una asi872 metría muchas veces difícil de tolerar. Son ojos en los que debido a secuelas del traumatismo, como astigmatismos, leucomas, etc. o pequeñas lesiones maculares, no siempre alcanzan buenas agudezas visuales, algo necesario para el buen funcionamiento de la lente multifocal. Por otra parte a una persona joven privarle de la visión cercana puede considerarse una complicación importante, sobre todo si es menor de 45 años. Dadas las ventajas que ofrece una lente multifocal pensamos que debe implantarse siempre que el ojo reúna una serie de condiciones (Tabla XV): • Posibilidad de valorar una biometría exacta. • Posibilidad de conseguir defectos residuales para conseguir la emetropia. • No tener ninguna alteración corneal o macular que suponga una importante disminución visual. • Tamaño pupilar normal. Alguna pequeña irregularidad no impide su implantación55. En cuanto a implantarlas en niños, la tendencia es cada vez mayor. Están apareciendo los primeros resultados en cataratas congénitas con lentes multifocales56-57 que demuestran sus beneficios (Fig. 22). Es evidente, que con los mismos condicionantes que para adultos, ya que no es lo mismo en una catarata congénita que en una traumática. Tabla XV. Condiciones para implantar una lente multifocal 1. Realizar una biometría exacta 2. Posibilidad de corregir defectos residuales para conseguir la emetropía 3. No tener ninguna alteración corneal o macular que suponga una importante disminución visual 4. Tamaño pupilar normal. Alguna pequeña irregularidad no impide implantarla Fig. 22. Lente multifocal Acrysof implantada en un niño (Cortesía Dr. JA Cristóbal). 74. CATARATA TRAUMÁTICA Seguimiento de posibles complicaciones La catarata traumática tiene un número mayor de complicaciones postquirúrgicas que la catarata normal, por lo que debemos hacer un seguimiento más frecuente, para detectarlas a tiempo y que no estropeen un buen resultado quirúrgico. Curiosamente las cataratas que mayores complicaciones presentan son las contusas siendo hipertensión ocular, lesiones maculares, en retina periférica y descentramiento de la lente las más frecuentes. Es importante en el postoperatorio y hasta meses después, controlar la evolución de la tensión ocular25. La hipertensión inmediata es menos importante ya que suele ser debido a retención de viscoelásticos y se controla fácilmente con acetazolamida y antihipertensivos tópicos. Es más refractaria al tratamiento cuando es debido a alguna alteración angular, teniendo en algunos casos, que llegar a realizar una cirugía filtrante para controlar la tensión ocular. Debemos vigilar, también, los descentramientos de las lentes intraoculares, teniendo que centrarlas cuando existan problemas subjetivos del paciente o inflamación persistente. Dada la naturaleza de la catarata, en ocasiones, pequeños trozos de material cristaliniano pueden caer al vítreo, que tratados con antiinflamatorios por vía tópica y general suele ser suficiente. Si son más grandes o producen una reacción inflamatoria importante, deben extraerse en 7 – 10 días por el cirujano de vítreo-retina. Cuanto más joven es el paciente, más posibilidades hay de tener una reacción fibrinoide por lo que debemos ser más agresivos con el tratamiento antiinflamatorio58. Es importante cuando el ojo esté tranquilo hacer una detallada exploración de la retina periférica por si hubiera alguna lesión retiniana que nos hubiera pasado desapercibida, o que no hubiéramos podido explorar por falta de visibilidad en el preoperatorio. Otras complicaciones pueden ser: edema persistente de córnea, que trataremos con dosis masivas de corticoide tópico, y edema macular quístico que es más frecuente en este tipo de cirugía por lo que conviene tratar profilácticamente con AINES antes de la cirugía59. ASPECTOS CLAVE EN CATARATA TRAUMÁTICA • Retrasar la cirugía hasta que el ojo se haya estabilizado del trauma y cirugía reparadora. • Realizar una ecografía, cuando no podamos explorar adecuadamente el segmento posterior. • Estudio pupilar: es importante para detectar alguna alteración en nervio óptico. • Tratamiento antinflamatorio previo profiláctico. • Evitar balón de Honan o masaje digital para difundir el anestésico. • Disponer siempre de tinción capsular, anillos capsulares y retractores de iris. • No hiperpresurizar la cámara anterior. • Utilizar parámetros bajos durante la facoemulsificación. • Evitar tracciones directas sobre la zónula. • Inyectar la lente intraocular en lugar seguro. • Vigilar las posibles complicaciones postquirúrgicas. CONCLUSIONES Para obtener buenos resultados en este tipo de cirugía debemos escoger el momento más adecuado para realizar la intervención. La exploración previa debe ser completa y realizar las pruebas complementarias necesarias para evitar «sorpresas invisibles» durante la cirugía. Debemos preparar la cirugía con todo el «armamentarium» que pudiéramos necesitar como ganchos de iris, anillos capsulares, tinción capsular, etc. En caso de realizar anestesia local, inyectar la menor cantidad de anestésico posible y no utilizar masaje digital o balón de Honan. Durante la cirugía no se conveniente hiperpresurizar la cámara anterior, utilizaremos siempre parámetros bajos de facoemulsificación, aunque en muchos casos solamente será necesario aspiración y siempre procurando no traccionar la zónula. La lente intraocular la debemos implantar en lugar seguro a corto y largo plazo. Para terminar, esta patología necesita una vigilancia mayor y durante más tiempo que en cataratas normales debido a una mayor tasa de complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Domine J L. 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