INSTITUTO INTERAMERICANO DE COOPERACIÓN PARA LA AGRICULTURA FORMULARIO PARA REGISTRO DE PROVEEDORES TIPO DE MOVIMIENTO Creación FECHA Actualización DATOS DEL PROVEEDOR Nombre persona física ó razón ó denominación social: Dirección exacta: Identificación (Cédula Jurídica o de identidad): Descripción del bien o servicio que ofrece: Contacto del Proveedor: País: Dirección Web: Correo electrónico: Teléfono: Condiciones de Pago a crédito: Vías de Pago Preferentes: Fax: 15 días TBNCR SINPE (*) 30 días Vía de Pago Excepcional: CHEQUE DATOS BANCARIOS Para transferencia BNCR Número de Cuenta: Nombre de la cuenta. Información adicional transferencia SINPE (*) Nombre del Banco Cuenta Cliente (17 dígitos) Para transferencia Internacionales Nombre del Banco ABA o SWIFT Número de cuenta Nombre cuenta Dirección y país el banco Nombre y firma del representante legal: ( * ) En caso de requerir transferencia vía SINPE, deberá adjuntar a este formulario una certificación bancaria donde se indique la cuenta cliente y el correspondiente nombre del propietario. REQUISITOS PARA SER CONSIDERADOS COMO PROVEEDOR INSTITUCIONAL “El Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura (IICA) es un Organismo Internacional Especializado de la Organización de Estados Americanos (OEA), con presencia en 34 Estados Miembros y su Sede Central está ubicada en San Isidro del Cantón de Vázquez de Coronado, San José, Costa Rica. De conformidad con la Ley No.29 del 19 de diciembre de 1942, publicada en la Gaceta No.284 del 22 de diciembre de 1942, Artículo 6to, el Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura, está EXENTO DEL PAGO DE IMPUESTOS DE VENTAS en todas las compras que realice mediante de órdenes de compra." Para ser considerados y registrados como proveedores institucionales, deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Para trámite de pago de bienes o servicios, debe de presentar facturas autorizadas por el Ministerio de Hacienda. (Adjuntar copia de una factura). 2. Brindar plazo de pago para la cancelación de las facturas (15 o 30 días). 3. Completar la declaración jurada, que se adjunta, según corresponda a persona física o jurídica. 4. No podrán ser proveedores institucionales: a) Ningún funcionario activo del Instituto. b) Ninguna persona que haya ostentado el cargo de Director General o Sub-Director General y que no cuente con la autorización expresa del Director General actual. c) Ningún delegado o representante diplomático activo u otro empleado del Gobierno de un Estado Miembro. d) Ningún familiar de primer grado1 por consanguinidad o afinidad de un funcionario activo del IICA. e) Cualquier persona o empresa que haya incumplido con un contrato para la adquisición de bienes o prestación de servicios o que no lo haya realizado satisfactoriamente. f) Ninguna persona, sociedad por acciones, sociedad colectiva, asociación u otra entidad empresarial que, conforme a la legislación del Estado Miembro donde el contrato deba ejecutarse, no esté autorizada a suministrar los bienes y/o prestar los servicios a los que se refiera el contrato. g) Una sociedad por acciones u otra entidad empresarial de cuyo capital accionario sea propietaria en más de un 25% cualesquiera de las personas mencionadas en los literales a), b), c), d) y e), que anteceden. h) Un ex-funcionario del Instituto que haya suscrito un acuerdo vigente en el momento con el Instituto, donde se establezca que el ex-funcionario no está calificado para celebrar ningún tipo de contrato remunerado con el Instituto. **** ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN SU TOTALIDAD (3 páginas) **** "La información debe ser entregada debidamente firmada hasta las 17:00 horas del día 22 de febrero del 2010, en la División de Servicios, sita: San José, San Isidro de Vázquez de Coronado, 600 metros Noreste del cruce Ipís - Coronado, contiguo al Centro Integrado de Salud o por medio de fax a los números 2216-0121 y 2216-0233 o enviado electrónicamente a la dirección: [email protected] Teléfonos para consultas: 2216-0120, 2216-0220, 2216-0416 y 2216-0189." 1 Entiéndase por “familiar de primer grado” a la línea directa de padres, hijos y hermanos más el concepto de afinidad que abarca al cónyuge. DECLARACION JURADA PERSONA FISICA 1) Yo_______________________, documento de identidad ___________________ en calidad de personal y proveedor físico, conocedor de las penas con las que la ley costarricense castiga el delito de perjurio y falso testimonio, declaro bajo FE de Juramento que cumplo con todos los requisitos indicados en la sección anterior en donde se detallan los requisitos para ser considerados como proveedor del Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura y que no me alcanza las prohibiciones contenidas en dicha sección y que en el momento de ser alcanzadas, lo haremos del conocimiento del IICA. 2) Asimismo declaro que los servicios que ofrezco son _____________________________________ y que estamos ubicados en ___________________________, lo anterior a efectos de acreditar el giro comercial de mi persona en el Registro de Proveedores del Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura. Firmo en la ciudad de ___________________ el día _______ del mes ______ del año________ _________________________________ Firma y número de cédula DECLARACION JURADA PERSONA JURIDICA 1) Yo_______________________, documento de identidad ___________________ en calidad de representante legal de la empresa ________________________ cédula jurídica número _________________________, conocedor de las penas con las que la ley costarricense castiga el delito de perjurio y falso testimonio, declaro bajo FE de Juramento, que mi representada y en lo personal cumplo con todos los requisitos indicados en la sección anterior en donde se detallan los requisitos para ser considerados como proveedor del Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura y que no nos me alcanza las prohibiciones contenidas en dicha sección y que en el momento de ser alcanzadas, lo haremos del conocimiento del IICA. 2) Asimismo declaro que mi representada está constituida como una empresa dedicada a los servicios de: _____________________________________ y que estamos ubicados en ___________________________, lo anterior a efectos de acreditar el giro comercial de mi persona en el Registro de Proveedores del Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura. Firmo en la ciudad de ___________________ el día _______ del mes ______ del año________ __________________________________________ Firma y número de cédula del Representante Legal