Neuropatía Autonómica Cardíaca 4to. Congreso Virtual de

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Epidemiología y Prevención/Epidemiology and Cardiovascular Prevention
Neuropatía Auton ómica Cardíaca
Eduardo A. Romano
División Cardiología, Hospital de Clínicas,
Universidad de Buenos Aires, Argentina.
El control autonómico normal del corazón permite una actividad regulada y funcional a determinadas
variables, que en la persona sana se manifiestan con respuesta adecuada a determinados estímulos como
la actividad física y la respuesta de la frecuencia card íaca y presión arterial en relación con el ritmo
circadiano.
Las alteraciones en el tono autonómico se denominan disautonomías, y se caracterizan por ser
alteraciones transitorias ó permanentes en la respuesta local ó generalizada del sistema nervioso
aut ónomo (SNA). La relación normal entre la actividad simpática/parasimpática es de 1-1,5/2, y esto se
conoce como tono autonómico normal.
Los transtornos de la función autonómica pueden abarcar desde la HTA grave a una hipotensión extrema,
y de la taquicardia al paro cardíaco [Banniester R., Mathias C., Autonomic Failure, 3rd.edit., Oxford University Press,
1992]
Clasificación de las Disautonomías
Primarias
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Agudas: síncope neurocardiogénico.
Crónicas: afecciones neurológicas (Síndrome de Shy-Drager)
Secundarias
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Drogas: antidepresivos, antineoplásicos (vincristina),alfa-metildopa, antiparkinsonianos, terazosina.
Bebidas alcohólicas, nicotina.
Enfermedades infecciosas (SIDA)
Enfermedad de Chagas.
Cardiovasculares (prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertr ófica)
Endócrinas (diabetes mellitus, feocromocitoma, disfunción tiroidea)
Metabólicas: insuficiencia renal.
Otras: amiloidosis, colagenopatías.
Síntomas por Disautonomías
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Cardiovasculares : mareos, palpitaciones, disconfort torácico, angor con cambios de decúbito,
hipotensión ortostática, HTA paroxística, presíncope, síncope, intolerancia al ejercicio, IAM silente,
muerte súbita.
Neurológicos: cefaleas, temblor, transtornos visuales, pérdida de la visión nocturna, convulsiones.
Digestívos: n áuseas, constipación, diarreas, dispepsia post-prandial.
Respiratorios: obstrucción nasal.
Génito-urinarios: impotencia sexual, disfunción vesical.
Cutáneos: anhidrosis, alteraciones de la sensibilidad.
Generales: debilidad, fatiga excesiva, cambios de humor [Romano EAA, Cozzi Palma, S.: Disautonomía
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Cardiovascular Diabética, "Diabetes Mellitus" Ruíz M. Edit. Akadia, 3ra.Edic. 2004,529 -530].
Signos Por Disautonomías
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Piel seca (anhidrosis)
Facies particulares: parkinsoniana, IRC, make up Kabuki.
Taquicardia en reposo.
Exagerado aumento de la frecuencia cardíaca con cambios posturales.
Incompetencia cronotrópica (falta de incremento de la FC ante apremios)
Hipotensión ortost ática [Romano, EAA., La Hipotensi ón Arterial como signo de Disautonom ía ,Boletín del Consejo de
HTA, a ño 6, abril-junio 2005, 9-11]
Estudios Complementarios
- ECG en reposo: taquicardia, PR corto sin taquicardia, alteraciones del QT, QTc, QTd.
- Protocolo de Ewing [Ewing DJ., Campbell IW., Clark BF., Ann. Int. Med 92 :308,1980].
- Evaluación del Parasimp ático (variación de la FC con respiración, Indice de Valsalva, Indice
30/15).
- Evaluación del Simpático (cambios de la presión arterial con el cambio postural, respuesta
de la presión arterial al ejercicio isom étrico).
El valor de las pruebas del protocolo de Ewing reside en que son seguras, no invasivas, reproducibles y
sirven para evaluar el estado de funcionalidad autonómico en cada paciente [Piñeiro D., Zavala A., Romano EA,
Montecchiessi R. et al, Rev.del Htal de Clínicas, Vol II,3, 1986] .
Referido el resultado a la experiencia de cada Centro, en la práctica de estos tests, sirve para conocer cuál
es el deterioro a nivel cardiovascular en el seguimiento de los pacientes con alteraciones autonómicas.
Por ejemplo en la población diab ética, el buen manejo de esta permite disminuír el grado de alteración
autonómica aunque no la desaparición total del transtorno.
Recordemos que ya en el Consenso de San Antonio, capítulo de Neuropatía en Diabetes, la alteración de
las pruebas marca la gravedad del cuadro, es así como las anomalías de la frecuencia cardíaca con la
respiración marcarían un riesgo leve, la anormalidad en la prueba de Valsalva un riesgo moderado y la
presencia de hipotensión ortostática un riesgo grave, incluyendo el deterioro clínico que implican las caídas
en los pacientes con esta última anomalía.
Hipotensión Ortostática
De acuerdo al Consensode del año 1996 [The Consensus Committee of A:A:S, Neurology 1996, 46:1470] se
diagnostica hipotensión ortostática al descenso de la PA SISTÓLICA de 20 mmHg o mas y/ó descenso de
la PA DIASTOLICA de 10mmHg o más con el cambio postural.
El tratamiento de la misma se puede realizar con recursos:
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No Farmacológicos
¡ Ingesta abundante de líquidos de por lo menos 3 lts durante todo el día.
¡ Ingesta de café (4 a 6 tazas/día)
¡ Dieta hipersódica
¡ Uso de medias elásticas
¡ Uso de cincha abdominal
¡ Entrenamiento de barorreceptores carotídeos (tilt training)
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Farmacológicos
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Betabloqueantes :
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Xantinas :
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fluoxetina 20-40mg/dia
Sertralina 50-100mg/dia
Simpáticomiméticos :
n
¡
teofilina 300-600mg/dia
Inhib. recaptación-Serotonina:
n
¡
atenolol 25 – 50mg/dia
Metoprolol 25 -100mg/dia
Midodrine 2,5-5mg cada 4hs. (la última dosis de ser alejada por lo menos 4hs. del
momento en que se va a dormir el paciente para evitar la HTA supina)
Mineralocorticoides
n
9alfaflodrohidrocortisona 0,001gr. Cada 8-12hs. (puede producir hipokalemia)
Evaluación del Estado Autonómico Cardiovascular
Como siempre el interrogatorio es muy importante ya que permite conocer los síntomas y la eventual
ingesta de drogas que recibe, el resto de los datos lo aporta el exámen físico que podrá evidenciar los
signos de neuropatía autonómica cardíaca.
Se pueden utilizar otros recursos para su diagnóstico y son los que se mencionan abajo:
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Control de PA.
Control de FC
Estudio Holter/24hs.
Presurometría ambulatoria.
Estudio de variabilidad de la FC
Estudio de Sensibilidad de los barorreceptores.
Tilt test.
QT-QTc-QTD (dispersión del qt)
Protocolo de Ewing
Pruebas de estress mental.
Publicación: Noviembre 2005
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