Punción dural accidental en la infiltración epidural con

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 261-264)
CASO CLÍNICO
Punción dural accidental en la infiltración epidural con corticoide.
¿Un abordaje diferente?
M. Galindo Palazuelos, I. González Fernández, A. Fernández Abascal, N. Díaz Setién, F. J. Manso Marín, A. Castro
Ugalde
Sección de Anestesia. Hospital de Laredo, Laredo. Cantabria.
Resumen
Presentamos los 6 casos de pacientes en los que se
diagnosticó una punción dural accidental tras infiltración
epidural con corticoide por lumbociatalgia. Todos refirieron cefalea postpunción dural durante su permanencia
en la Unidad de Recuperación Postanestésica. En 3 de
ellos la cefalea remitió con los tratamientos recibidos en
esta unidad, dos pacientes necesitaron además tratamiento con analgésicos menores durante 1 semana y en el último paciente se realizó un parche hemático por cefalea
invalidante a los 22 días de la infiltración y tratamiento
con analgésicos menores durante 4 semanas más.
Es importante disponer de un protocolo de tratamiento de Cefalea Postpunción Dural en los pacientes en
tratamiento en las Unidades de Dolor para facilitar la
toma de decisiones, y es fundamental un buen entendimiento médico-paciente para evitar negativas ante nuevas técnicas epidurales y facilitar el abordaje del cuadro.
Palabras clave:
Corticoides epidurales. Lumbociática. Punción dural accidental.
Cefalea postpunción dural. Parche hemático epidural.
Accidental dural puncture during epidural
injection of corticosteroids: a different
approach?
Summary
We report 6 cases diagnosed with accidental dural
puncture after epidural injection of corticosteroids for
low back pain. All the patients reported postdural puncture headache during their stay in the postanesthetic
recovery unit. For 3 patients, pain resolved with treatment given in the recovery unit. Two other patients also
required mild analgesics for 1 week. In the last patient,
a blood patch was used to treat incapacitating headache
22 days after the epidural procedure and mild analgesics
were needed for 4 more weeks.
It is important to establish a protocol for treating postdural puncture headache in pain clinics to facilitate decision making. Good physician-patient communication is
necessary to avoid refusals for permission for other epidural techniques and to facilitate management of symptoms.
Key words:
Corticosteroids, epidural. Low back pain. Accidental dural
puncture. Headache, postdural puncture. Blood patch, epidural.
Introducción
La infiltración epidural con corticoide en la lumbociática
secundaria a hernia discal, aunque de eficacia variable y
controvertida, se considera un tratamiento válido, ya que a
pesar de que los beneficios sólo sean a corto-medio plazo
(2 semanas-3 meses), potencialmente disminuyen la duración del dolor, incapacidad y pérdida de productividad antes
que la evolución natural de la enfermedad, en pacientes en
su mayoría jóvenes, en los que una baja laboral puede traerles serias repercusiones, y además, con efectos secundaCorrespondencia:
Mónica Galindo Palazuelos
Pº Canalejas 76, 3º centro
39004 Santander (Cantabria)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en octubre de 2005.
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rios poco frecuentes (menos del 2,5%) y transitorios
(aumento del dolor radicular, Cefalea Postpunción Dural CPPD)1.
La incidencia de CPPD en punción dural accidental con
aguja de Tuohy 18-gauge es superior al 50%2,3, y es un error
muy común el creer que cede siempre de forma espontánea.
Se realizó un estudio retrospectivo sobre 483 infiltraciones epidurales con corticoide a 183 pacientes con lumbociática secundaria a hernia discal con aguja de Tuohy 18gauge desde junio de 2001 a febrero de 2005. Se constató
una punción dural accidental en seis casos. A continuación
describiremos la aparición y evolución de cefalea postpunción dural en cada uno de estos pacientes.
El tratamiento conservador (reposo, hidratación, analgésicos menores, cafeína) con frecuencia se muestra ineficaz
en los casos graves de CPPD, en los que la alternativa eficaz es el parche hemático epidural (PHE), técnica cruenta,
no exenta de riesgos, a veces ineficaz, y que muchos
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 4, 2005
pacientes rechazan por miedo a padecer nuevas complicaciones4. La decisión de realizar un PHE depende del
paciente y la severidad de la cefalea y, concretamente en
los pacientes con lumbociática, puede agravar la clínica
radicular5, por lo que es fundamental en los casos de punción dural accidental explicar la evolución esperada y
exponer con claridad las opciones de tratamiento disponibles.
El mayor problema que se presenta en el abordaje de la
CPPD es la elección del tratamiento más adecuado, debido
a la falta de estudios en caso de infiltración epidural con
corticoide. Diseñamos un protocolo de tratamiento, recogido en la Figura 1, pendiente de ser validado con un mayor
número de casos, pensando en las características propias de
los pacientes con lumbociática.
Casos clínicos
En los pacientes candidatos a infiltración epidural con corticoide se utilizó una aguja Tuohy 18-gauge, y la técnica de localización del espacio epidural con pérdida de resistencia se realizó
con aire o suero, indistintamente.
Se produjeron 7 punciones durales accidentales (1,45%) en 6
pacientes (2 sucedieron en una misma paciente). La edad y género de los pacientes, la técnica epidural utilizada, así como el tratamiento administrado en la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA) y la evolución de la cefalea y tratamientos
administrados hasta su resolución, quedan recogidos en la tabla 1.
Si ocurría una punción dural accidental, se suspendía el procedimiento y se trasladaba al paciente a la URPA, donde era observado durante un periodo de 2 horas y se monitorizaba electrocardiograma y pulsioximetría continuos y tensión arterial no invasiva
cada 15 minutos. Los pacientes eran interrogados por la existencia de cefalea, y en caso afirmativo, se iniciaba una infusión de
sueros y analgésicos menores intravenosos, cafeína, u hormona
corticotrófica (ACTH) según indicación del anestesiólogo (no
teníamos un protocolo de actuación recogido por escrito hasta el
2005).
Todos los pacientes fueron dados de alta al domicilio a las 34 horas de la realización de la punción dural accidental, con un
número de contacto telefónico del anestesiólogo de guardia por si
cualquier cambio en su estado de salud o empeoramiento del cuadro ocurriera antes del control telefónico, y con instrucciones de
que reingresara si la cefalea empeoraba. El seguimiento de los
pacientes se realizó mediante control telefónico hasta que se retomasen las actividades habituales sin dolor de cabeza.
En el único caso en que se realizó PHE, tras descartar focalidad neurológica, se obtuvo el consentimiento informado, explicando los resultados esperados y la posible necesidad de un
segundo PHE si el alivio era parcial. Se realizó bajo condiciones
de esterilidad con 12 ml (0,2 mL Kg-1) de sangre autóloga extraída de la vena antecubital. Se mantuvo el decúbito supino 2 horas
tras su realización.
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Discusión
La CPPD, aunque de etiología muy discutida, parece ser
el resultado de la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR),
tracción del contenido craneal, y la vasodilatación cerebral
secundaria o refleja. La mayoría se alivian de forma espontánea en 1 semana (72% en 7 días), pero existen descritos
una minoría de casos con cefaleas incapacitantes de duración superior a un año6.
En los casos invalidantes, que no evolucionan favorablemente con el tratamiento conservador, muchos autores aconsejan agotar el tratamiento conservador, ya que el PHE no
está exento de riesgos y puede no ser tan eficaz como se creyó en un primer momento4. En el caso que nos ocupa de la
lumbociática, no debemos olvidar que además puede agravar la clínica radicular5.
Tampoco conviene olvidar que la incidencia de CPPD es
mayor al usar aire, en lugar de suero, para la identificación
del espacio epidural7, y el diagnóstico de pneumoencéfalo
subaracnoideo debería ser considerado en todo paciente que
desarrolle cefalea aguda (primeras horas tras la punción) al
usar aire. En caso de pneumoencéfalo, la cefalea suele desaparecer en 48 horas, y se puede acelerar su recuperación al
adoptar la posición de Trendelenburg y administrar oxígeno
a altas concentraciones para favorecer la reabsorción de
nitrógeno8, por lo que no recomendamos la realización de
PHE antes de 72 horas en caso de confirmación de pneumoencéfalo [tomografía computarizada (TC)/ Resonancia
Magnética (RMN)].
En nuestro estudio, todos los pacientes que sufrieron una
punción dural accidental desarrollaron cefalea durante su
permanencia en URPA (antes de 2 horas), incluido el único
caso de identificación del espacio epidural con suero; y sólo
1 caso presentó cefalea invalidante (16,7%), que requirió un
PHE a los 21 días.
Cuando ocurre una punción dural accidental, se debe
informar al paciente de lo sucedido, y explicar con claridad
la evolución esperada y las opciones terapéuticas disponibles, haciendo especial hincapié en la baja incidencia de la
punción dural accidental (1,45% en nuestra serie), ya que si
falla el tratamiento conservador, sería necesario realizar una
nueva técnica epidural. Nuestra paciente rechazó el PHE en
un primer ingreso por miedo a una nueva punción.
Al alta no recomendamos reposo en cama, ya que no ha
demostrado ningún beneficio6,9,10, y sí aconsejamos la ingesta abundante de líquidos con bebidas que contengan cafeína
(café, té, refrescos de cola), y mantener el tratamiento habitual de la ciática con analgésicos convencionales, salvo que
contengan codeína (aumenta el estreñimiento y maniobras
de Valsalva, que podría empeorar la cefalea11) o tramadol
(sus efectos secundarios –náuseas/vómitos/sensación vertiginosa- si aparecen, podrían confundirse con el cortejo sintomático de CPPD), y administramos laxantes durante 1
semana.
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M. GALINDO PALAZUELOS ET AL. – Punción dural accidental en la infiltración epidural con corticoide. ¿Un abordaje diferente?
Administración de 10 mL
de suero salino intratecal
a través de la aguja epidural 16
Alta a domicilio con:
- analgésicos (evitar codeína/tramadol)
- cafeína oral/bebidsa ricas en cafeína
- laxantes
durante 1 semana
Fig. 1. Protocolo de tratamiento de la punción dural accidental tras la infiltración epidural con corticoide. CPPD = cefalea post punción dural. TC =
tomografía computarizada. RMN = resonancia magnética. ACTH = hormona corticotrófica (Cosyntropin®). PHE = Parche hemático epidural.
En caso de que aparezca CPPD invalidante, el reposo en
cama es más obligado que recomendado, y el tratamiento de
apoyo con hidratación, analgésicos y antieméticos nunca
ofrece un alivio completo del cuadro6,12. La deshidratación
puede agravar el cuadro, pero la hidratación extra no ha probado que estimule la producción de LCR ni alivie la cefalea9.
Los vasoconstrictores cerebrales, como la cafeína y el sumatriptan pueden tener efecto epileptógeno y la validez no está
del todo probada en la CPPD13. El sumatriptan, además, puede tener efectos cardiológicos indeseables graves, y no ha
probado su eficacia tras agotar el tratamiento conservador14.
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En nuestro trabajo, los 2 casos que recibieron ACTH
(utilizamos tetracosactrin, un análogo de la ACTH con
menor poder antigénico15) mostraron un alivio inmediato
(antes de 2 horas) y completo de la cefalea, y en uno de los
casos con mejoría franca de la clínica radicular. Por eso
creemos que, aunque su modo de acción no está clarificado, al no ser un tratamiento invasivo y poder tener efectos
beneficiosos sobre cefalea y lumbociática, podría ser un
tratamiento de primera línea previo al PHE. Sin embargo,
contrariamente al trabajo que confiere una remisión completa de la CPPD grave al tratamiento con hidrocortisona
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TABLA 1
Tratamientos recibidos y evolución de la cefalea
Paciente
Sexo
Edad
1
2
V
M
26
32
3
M
43
Técnica
empleada
aire
aire
aire
Tratamientos
(hasta resolución)
ACTH
Hidrocortisona (24 h)
+ laxante + Ibuprofeno +
cafeína vo + amitriptilina
durante 3 semanas
PHE a los 21 días +
ibuprofeno + amitriptilina
durante 4 semanas más
Hidrocortisona 24 h +
cafeína iv
Paracetamol 1 g iv
ibuprofeno+tramadol
durante 8 días
ACTH
ACTH
Cafeína iv
Evolución cefalea
resolución en 2 h
Resolución parcial
a las 24 h tras el PHE
resolución total a los
28 días tras el PHE
resolución al alta (6 h)
Resolución parcial
al alta (6 h)
Resolución total 8 días
5
M
78
aire
Resolución en 2 h
aire
Resolución en 2 h
6
M
45
suero
Resolución parcial
al alta (6 h)
Ibuprofeno 5 días
Resolución total 5 días
M = mujer. V = varón. vo = vía oral. Iv = intravenoso. ACTH = hormona corticotrófica (Cosyntropin®). PHE = parche hemático epidural
4
M
45
aire
en el puerperio4, nuestros 2 casos que recibieron 3 dosis de
hidrocortisona (100 mg/8 horas iv), en uno de ellos no
hubo mejoría, y en el otro caso, al haberlo asociado con
cafeína iv, no se le puede atribuir la mejoría, aunque en
ambos casos la clínica radicular evolucionó favorablemente de forma rápida. No sabemos si el corticoide solo surtiría su efecto terapéutico en situaciones con alteraciones
hormonales, como es el caso del puerperio. Harían falta
estudios comparativos con mayor número de casos entre
punción dural accidental en la analgesia epidural obstétrica
y con corticoide en el contexto del tratamiento de la lumbociática para confirmar la diferencia de resultados. En el
único caso que precisó un PHE, la cefalea no cedió hasta
transcurridas 24 horas, y aún así precisó analgésicos 4
semanas más por sensación de embotamiento y tirantez de
nuca al final del día. La lumbociática permaneció invariable.
En conclusión, y en base a nuestros resultados, aunque de
eficacia no probada como alternativa real al PHE en la
CPPD invalidante, la administración de corticoides o análogos de la ACTH podría ser una alternativa como tratamientos de primera línea, ya que no son invasivos y carecen prácticamente de efectos secundarios y mejorarían el cuadro
agudo de la ciática. No consideramos la realización de PHE
antes de 72 horas, especialmente en caso de la utilización de
aire como técnica de identificación del espacio epidural, para
ceñir la indicación al menor número de casos, ya que puede
empeorar la clínica radicular. Son necesarios estudios clínicos con mayor número de pacientes en el caso de punción
dural accidental en la infiltración epidural con corticoide,
para poder generalizar el uso de los tratamientos existentes
para la CPPD.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Morin F, Blaise GA, St-Pierre A, Truchon R, Parent F, Levesque J et al. Epidural corticosteroid injections for ciatica due to herniated Nucleus Pulposus. N
Engl J Med 1997;336(23):1634-1640.
2. Somri M, Teszler CB, Vaida SJ, Yanovski B, Gaitini D, Tome R et al. Postdural puncture headache: an imaging-guided management protocol. Anesth
Analg 2003;96(6):1809-1812.
3. Reina MA, Alvarez-Linera J, López A, Benito-León J, De Andrés JA, Sola
RG. Aportaciones de la resonancia magnética en la cefalea pospunción dural
y en pacientes que cursan con hipotensión de líquido cefalorraquídeo. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2002;49(2):89-100.
4. Moral Turiel M, Oliva Rodríguez Simón M, Sahagún de la Lastra J,Yuste Pascual JA. Tratamiento de la cefalea postpunción dural con hidrocortisona intravenosa. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49(2):101-104.
5. Abram SE. Treatment of lumbosacral radiculopaty with epidural steroids.
Anesthesiology 1999;91(6):1937-1941.
6. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91(5):718-729.
7. Aida S, Taga K, Yamakura T, Endoh H, Shimoji K. Headache after attempted
epidural block: the role of intrathecal air. Anesthesiology 1998;88(1):76-81.
8. Hawley JS, Ney JP, Swanberg MM. Subarachnoid pneumocephalus from epidural steroid injection. Headache 2005;45(3):247-248.
9. Sudlow C, Warlow C. Posture and fluids for preventing post-dural puncture
headache. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD001790
10. Ebinger F, Kosel C, Pietz J, Rating D. Strict bed rest following lumbar puncture in children and adolescents is of no benefit. Neurology 2004;62(6):10031005.
11. Mokri B. Spontaneous CSF leaks mimicking benign exertional headaches.
Cephalalgia 2002;22(10):780-783.
12. MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Accidental dural puncture in obstetric
patients and long term symptoms. BMJ 1993;306(6882):883-885.
13. Rice I, Radhakrishnan D, Nelson-Piercy C. Cerebral vasoconstrictors and postdural puncture headache: the big squeeze. Br J Anaesth 2003;90(4):527-528.
14. Connelly NR, Parker RK, Rahimi A, Gibson CS. Sumatriptan in patients with
postdural puncture headache. Headache 2000;40(4):316-319.
15. Carter BL, Pasupuleti R. Use of intravenous cosyntropin in the treatment of
postdural puncture headache. Anesthesiology 2000;92(1):272-274.
16. Charsley MM, Abram SE. The injection of intrathecal normal saline reduces
the severity of postdural puncture headache. Reg Anesth Pain Med
2001;26(4):301-305.
66