SIBILANCIAS RECURRENTES

Carolina Díaz García
Febrero 2010
y DEFINICIÓN
y ¿COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO?
y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
y CLASIFICACION
y TRATAMIENTO
y
y
y
y
y
Consenso sobre tratamiento de asma en pediatria (An Pediatr
2007;67(3):253‐73)
Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL (Allergy
2008:63:5‐34)
Sibilancias recurrentes en menores de 3 años: evidencias y oportunidades (An Pediatr 2008;69 (4):369‐82)
Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence‐based approach (Eur Respir J 2008;32:1096‐1110)
Sibilancias en el lactante 2009 José Ramón Villa Asensi. Luzan
y
DEFINICION
y Sibilante recurrente: paciente menor de 3 años que ha presentado 3 episodios o mas de sibilancias y/o tos en un marco en que este diagnóstico es el mas probable tras haber excluido otros procesos menos frecuentes
y Sibilancias: sonido musical agudo que se produce por flujo turbulento a alta velocidad por bronquios periféricos y
DATOS A TENER EN CUENTA
y Existen receptores beta 2 adrenérgicos en lactantes
y Existe gran variabilidad en los médicos a la hora de valorar los ruidos respiratorios en los lactantes con el fonendo y en los padres es mucho mayor
y Asma del lactante es ahora sibilante recurrente
¿COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO? y Historia clínica minuciosa
y
y
y
y
y
y
y
y
Edad de inicio de los síntomas
Patrón de los episodios
Patologías asociadas
Relación con la alimentación
Crecimiento y desarrollo
Historia familiar
Ambiente
Respuesta al tratamiento
y Exploración física
y Exámenes complementarios si precisa
SIBILANCIAS
RECURRENTES
OTROS DIAGNÓSTICOS
HISTORIA
Edad de comienzo
Patrón de crisis
Relación con ingesta
Crecimiento y desarrollo
Antecedentes personales atopia
Antecedentes familiares atopia
Respuesta a AA-β2-AC o GCI*
Lactante-preescolar
Episódicas
No relacionado
Normal
Posible
Posible
Posible
Cualquier edad o al nacer (precoz)
Síntomas continuos
Posible
Falta de medro
No relacionado
No relacionado
No respuesta
EXAMEN FÍSICO
Desnutrición/ Fallo de medro
Otitis/Sinusitis de repetición
Deformidad tórax
Sibilantes
Ruidos respiratorios disminuidos
Auscultación cardiaca
No
No
No
Generalizados
Generalizados
Normal
Posible
Posible
Posible
Posiblemente localizados
Posiblemente localizados
Normal/Patológica
RX TÓRAX
Normal, atrapamiento aéreo
generalizado, sin infiltrados.
Posible atrapamiento aereo
localizado, infiltrados extensos,
anomalías en la silueta
cardiaca...
Recién nacidos
y lactantes muy pequeños
(0-3 meses)
−
−
−
Displasia broncopulmonar
Anomalías congénitas de la región laringea
(laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales,
angiomatosis laringea, quistes, tumores)
Anomalías congénitas de la traquea y vías
aéreas de mayor calibre (traqueomalacia,
broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial,
fístula traqueo-esofágica)
Anillos vasculares o membranas laríngeas.
Lactantes mayores
(3-12 meses)
−
−
−
−
Croup
Reflujo gastroesofágico / Aspiración
Fibrosis quística
Anomalías cardiacas
Niños mayores de 1 año
−
−
−
−
Aspiración de cuerpo extraño
Discinesia ciliar primaria
Bronquiolitis obliterante
Anomalías congénitas del pulmon y de las vías
aéreas
Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes)
−
−
CLASIFICACION
y FENOTIPOS
y
y
y
Sibilantes precoces transitorios
Sibilantes no atópicos
Sibilantes persistentes atópicos
y IPA (INDICE DE PREDICCION DE ASMA)
y
Criterios Mayores:
y Diagnostico médico de asma en padres
y Diagnóstico médico de dermatitis atópica
y
Criterios menores: y Rinitis alérgica en los primeros 3 años
y Sibilancias no asociadas a resfriados
y Eosinofilia periférica >4% Persistentes
atópicas
Persistentes
no atópicas
Precoces transitorias
0
3
6
11
Años
Stein R et al. Thorax 1997
OTROS FENOTIPOS
CLINICA
y Inducidas por virus
y Multitrigger
PATRON INFLAMATORIO
<3años
Neutrofílico, intermitente
y agudo
Niño mayor
Eosinofílico crónico
El patrón inflamatorio puede mantenerse independiente en el tiempo, coexistir en un mismo individuo o cambiar a los largo de la evolución de la enfermedad
Gravedad del asma
Episódica ocasional
Control de base de la enfermedad
Elección
Alternativa
No precisa
No precisa
Alivio
síntomas
Episódica frecuente
Habitualmente no precisa
IPA −
IPA+
Persistente moderada
Antes dar este paso es
preciso replantearse el
diagnóstico y la adecuada
administración del
tratamiento
Persistente grave
Valorar respuesta:
−ARLT
−GCI dosis bajas
GCI dosis bajas
ARLT
GCI dosis medias
GCI dosis medias
+
ARLT
Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay
respuesta y si no existen factores de riesgo
GCI dosis altas
Se puede considerar una o varias:
−Añadir ARLT
−Añadir AA-β2-AL
−Añadir GC oral
AA-β2-AC a
demanda
NAEPP‐EPR‐3
•Requieren tratamiento sintomático >2 veces por semana en un periodo superior a cuatro semana.
•Ha presentado 4 o más episodios de sibilancias el año previo, de mas de 1 día de duración, que afectaron al sueño y tiene factores de riesgo de asma
•Presentan una segunda exacerbación con necesidad de corticoides orales en un plazo de 6 meses
y Glucocorticoides no modifican la evolución natural de la y
y
y
y
y
enfermedad, aunque sí controlan los síntomas
Se cuestiona la utilidad de los GC en sibilancias
posbronquiolitis o inducidas por virus
Se propone instaurar tratamiento de prueba (ensayo‐
error) durante 4‐8 semanas (3 meses) e interrumpirlo si fracaso
Dosis: 200 mcg de fluticasona o equivalente
Predicen mejor respuesta: >2 años, síntomas frecuentes y/o antecedentes familiares de asma
Dosis diaria de budesonida 400mcg/día tiene menor impacto sobre el crecimiento que ser de nivel socioeconómico bajo
y No está desmostrada la eficacia de corticoides orales para prevenir una reagudización
y Montelukast: tiene un papel en las sibilancias inducidas por virus y como adyuvante a los corticoides
y Los macrólidos tienen efecto inmunomodulador sobre la IL8, disminuye la inflamación neutrofílica y disminuye la hipersecreción mucosa.
y En pacientes con sibilancias recurrentes moderadas de fenotipo no eosinofílico se podria hacer prueba ensayo error con ALTR y macrólidos