Estudio y clasificación de las hernias abdominales y sus

Estudio y clasificación de las hernias abdominales y sus
complicaciones mediante TCMC.
Poster no.:
S-0199
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2 1
E. Gomez Garcia , I. M. Lauzirika Alonso ; Baracaldo-Vizcaya/
2
ES, Baracaldo/ES
Palabras clave:
Hernia, Procedimiento diagnóstico, TC, Pared abdominal,
Anatomía, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0199
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Objetivo docente
- Valorar la utilidad de la TC multicorte (TCMC) en la identificación de las hernias
abdominales y sus complicaciones.
- Revisar la clasificación de los diferentes tipos de hernias abdominales: de pared,
internas y diafragmáticas.
Revisión del tema
Aunque en ocasiones el diagnóstico de hernia abdominal se establece clínicamente,
la TCMC es una técnica muy útil para identificar los diferentes tipos de hernia
abdominal, permitiendo excluir otras causas de tumoración (hematomas, neoplasias,
abscesos…). Además, resulta de gran ayuda en el diagnóstico de las hernias quirúrgicas
(eventraciones) en pacientes difíciles de explorar, como en individuos obesos, recién
operados, y en pacientes con cicatrices en la pared abdominal.
La TCMC muestra la localización de la hernia, el tamaño del saco heniario, así como su
contenido y cualquier complicación asociada, hallazgos todos ellos de gran importancia
para el adecuado manejo terapéutico del paciente.
A continuación presentamos los hallazgos por TCMC de los diferentes tipos de hernias
abdominales y de sus posibles complicaciones.
- HERNIAS INTERNAS
Se denomina hernia interna a la protrusión de contenido abdominal a través del peritoneo
o mesenterio en el interior de un compartiendo de la cavidad abdominal. Puede ocurrir
a través de orificios anatómicos preexistentes, como forámenes, recesos o fosas, o a
través de defectos patológicos del mesenterio o peritoneo visceral debidos a cirugía,
traumatismos, procesos inflamatorios,…
Desde el punto de vista radiológico, el hallazgo más característico es el desplazamiento
de asas intestinales y especialmente del colon hacia el centro de la cavidad abdominal
(Fig. 1 on page 7, Fig. 2 on page 7 y Fig. 3 on page 8). Las hernias
transmesentéricas y paraduodenales constituyen los tipos más frecuentes.
- HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS
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Las hernias diafragmáticas representan el paso anómalo de contenido abdominal a la
cavidad torácica.
La forma más frecuente es la hernia de hiato (90%), en la que al menos parte del
estómago pasa a la cavidad torácica a través del hiato esofágico (Fig. 4 on page 9).
Si el defecto herniario es lo suficientemente grande puede pasar todo el estómago así
como otras estructuras como el duodeno, colon o páncreas (Fig. 5 on page 10 y Fig.
6 on page 11).
Las hernias de Bochdalek se localizan posterolateralmente y son más frecuentes
que las de Morgagni (9:1) que presentan una localización anteromedial. Las hernias
de Bochdalek son generalmente congénitas aunque también pueden tener un origen
traumático o quirúrgico. Generalmente se localizan en el lado izquierdo (5:1), pudiéndose
herniar el bazo, el lóbulo hepático izquierdo, el intestino, el riñón y el páncreas.
Las hernias de Morgagni son más frecuentes en el lado derecho (5:1), presentan una
localización anterior al hígado, próxima a la línea media, pudiéndose herniar el intestino,
omento, estómago o bazo (Fig. 7 on page 12).
- HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
•
HERNIAS INGUINALES DIRECTAS
Se producen a través del triangulo de Hesselbach, por encima del ligamento inguinal y
medial al curso de los vasos epigástricos inferiores (por tanto, medial y caudal al origen
del canal inguinal en el anillo inguinal inferior). Generalmente son adquiridas, como
consecuencia de la debilidad de la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach,
aumentando la incidencia con la edad. Son más frecuentes en varones y se estrangulan
menos frecuentemente que las hernias inguinales indirectas o las femorales.
En la TC se observa la localización anteromedial al origen de los vasos epigástricos
inferiores y el abombamiento en la pared abdominal anterior, lateral al músculo recto;
el saco herniario es inferior a los vasos epigástricos inferiores. Recientemente se ha
descrito un signo que puede ayudar a la identificación de este tipo de hernias: "the lateral
fat crescent sign". Consiste en que la hernia comprime y desplaza lateralmente a los
componentes del canal inguinal (vasos testiculares, conducto deferente,…) y a la grasa,
adoptando una morfología que recuerda a la luna en fase creciente (Fig. 8 on page
13).
•
HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS
Son el tipo más frecuente de hernias abdominales externas. Por definición, la hernia
inguinal indirecta tiene una localización lateral y superior a los vasos epigástricos
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inferiores, lateral al triangulo de Hesselbach y protruye a través del anillo inguinal
profundo o interno para entrar en el canal inguinal.
En los niños es debida a una obliteración incompleta del proceso peritoneo vaginal y
en los adultos se produce por debilidad y dilatación del anillo inguinal interno. Si es lo
suficientemente grande el saco herniario puede extenderse a través del anillo inguinal
externo hasta el escroto en los varones y hasta los labios mayores en las mujeres
siguiendo el ligamento redondo (Fig. 9 on page 14).
Son cinco veces más frecuentes que las hernias inguinales directas.
En las imágenes de TC, el cuello herniario se localiza lateral y superior al curso de
los vasos epigástricos inferiores (Fig. 10 on page 15 y Fig. 11 on page 16). Los
componentes del canal inguinal no son comprimidos por la hernia, como ocurre en la
forma directa, sino que parecen formar parte de la hernia y pueden aparecer en el interior
del saco herniario.
•
HERNIAS FEMORALES
Son menos frecuentes que las inguinales. Se producen cuando el contenido peritoneal
penetra en el canal femoral junto con la arteria y vena femorales. Presentan una
localización medial a la vena femoral y posterior e inferior al ligamento inguinal. El saco
herniario se extiende lateralmente al conducto inguinal, entre la inserción del músculo
oblicuo externo en la rama superior del pubis y la propia rama superior del pubis.
Son más frecuentes en mujeres (4:1) y en el lado derecho (2.1).
En las imágenes de TC, el cuello del saco herniario se ve como una estrecha protrusión
a través del anillo femoral, caudal al origen de los vasos epigástricos inferiores y justo
medial a la vena femoral común (Fig. 12 on page 17), que frecuentemente aparece
comprimida por el saco herniario (Fig. 13 on page 18).
Resulta fundamental una adecuada diferenciación entre las hernias femorales e
inguinales ya que el abordaje quirúrgico es diferente. En las hernias inguinales se
realiza una incisión oblicua a lo largo del ligamento inguinal, mientras que en las hernias
femorales es necesaria una incisión vertical.
•
HERNIAS VENTRALES
Este grupo incluye a todas las hernias de la pared abdominal anterior y lateral:
•
Hernias umbilicales: son el tipo más frecuente de este grupo. Generalmente
son de pequeño tamaño, siendo más frecuentes en mujeres (Fig. 14 on
page 19).
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•
•
•
Hernias paraumbilicales: son defectos grandes a través de la línea alba en
la región del ombligo, generalmente debidas a diástasis de los músculos
rectos abdominales.
Hernias epigástricas: en la línea alba, por encima del ombligo (Fig. 15 on
page 20).
Hernias hipogástricas: en la línea alba, por debajo del ombligo (Fig. 16 on
page 21).
Complicaciones como la incarceración y la estrangulación son frecuentes en estas
hernias de línea media.
También se pueden producir defectos laterales o paramedianos, aunque son menos
frecuentes. A través del defecto suele protruir grasa omental o cortos segmentos de
intestino. El riesgo de incarceración es muy alto.
La hernia de Spiegel se produce por debilidad de la aponeurosis del oblicuo interno y del
transverso, que permite que el contenido peritoneal se hernie bajo un músculo oblicuo
externo intacto (Fig. 17 on page 22). En la TC se observa un defecto peritoneal y
muscular en el borde lateral de la vaina del recto (Fig. 18 on page 23).
•
HERNIAS LUMBARES
Ocurren a través de defectos en la musculatura lumbar o de la fascia posterior,
entre la última costilla y la cresta iliaca. Generalmente aparecen tras cirugía (renal) o
traumatismo. Pueden contener asas intestinales, grasa retroperitoneal y otras vísceras.
•
HERNIAS INCISIONALES O EVENTRACIONES
Representan una complicación de la cirugía abdominal. Pueden producirse en cualquier
incisión quirúrgica sobre la pared abdominal, incluyendo los orificios de los trócares
de laparoscopia, aunque son más frecuentes en las incisiones verticales que en las
transversales (Fig. 19 on page 24). Generalmente se manifiestan durante los primeros
meses tras la cirugía.
Las hernias paraostomales son consideradas un subtipo de las hernias incisionales.
Ocurren adyacentes al ostoma (Fig. 20 on page 25) y son especialmente difíciles
de detectar a la exploración física, por lo que las técnicas de imagen tienen un papel
fundamental en su diagnóstico.
•
HERNIAS OBTURATRICES
Raras (<1% de las hernias externas), son típicas de mujeres de edad avanzada y, en
muchas ocasiones multíparas, ya que en ellas existe una mayor debilidad del suelo
pélvico. Es muy importante su detección ya que generalmente se hernian asas de
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intestino delgado, siendo alto el riego de estrangulación. El contenido herniario se suele
localizar entre los músculos pectíneo y obturador externo (Fig. 21 on page 26), siendo
menos frecuente que la hernia se produzca entre los músculos obturador externo e
interno o entre los fascículos del músculo obturador externo.
COMPLICACIONES
- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Las hernias de pared son la segunda causa de obstrucción de intestino delgado tras las
adherencias.
Los hallazgos en TC son (Fig. 22 on page 27 y Fig. 23 on page 28):
•
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•
•
•
Dilatación de las asas intestinales localizadas proximalmente a la hernia.
Calibre normal o disminuido de las asas intestinales distales al punto de
obstrucción.
Fecalización del contenido intestinal de las asas proximales a la
obstrucción.
Afilamiento de los extremos aferente y eferente en el defecto herniario.
Dilatación de las asas herniadas.
- INCARCERACIÓN
El diagnóstico es clínico y consiste en la imposibilidad de reducir una hernia mediante
compresión manual. En los estudios de imagen se debe sugerir cuando el saco herniario
tiene un cuello muy estrecho (Fig. 24 on page 29).
Los hallazgos en TC son:
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•
Líquido libre en el saco herniario.
Engrosamiento de la pared intestinal.
Dilatación de la luz.
- ESTRANGULACIÓN
Isquemia por falta de aporte vascular. Generalmente ocurre en las obstrucciones en asa
ciega.
Los hallazgos en TC son (Fig. 25 on page 30):
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Dilatación de asas, con morfología en U o C dentro del saco herniario.
Obstrucción proximal.
Engrosamiento y realce anómalo de la pared intestinal.
Aumento de calibre de los vasos mesentéricos.
Obliteración de la grasa.
Ascitis.
- HERNIACIÓN DE ÓRGANOS INTRAABDOMINALES
Sólidos, como el hígado o riñón, o no sólidos como el estómago, vejiga (Fig. 26 on page
31 y Fig. 27 on page 32)…
Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 22
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Fig. 23
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Fig. 24
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Fig. 25
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Fig. 26
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Fig. 27
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Fig. 28
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Conclusiones
La TCMC, gracias a las reconstrucciones multiplanares, permite estudiar con detalle
la cavidad abdominal, identificar los diferentes tipos de hernias, el contenido del saco
herniario, así como las posibles complicaciones.
El conocimiento de las complicaciones asociadas a las hernias es de especial relevancia
debido al cuadro de abdomen agudo que puden producir.
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