Variabilidad interobservador en la interpretación

OCTUBRE 2006
VOL. 3 Nº 5.
MEDICRIT
REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA
ORIGINAL
Variabilidad Interobservador en la
Interpretación Electrocardiográfica en
Cardiopatía Isquémica Inicial
Lucio Chávez-Landeros, M.D., 1 Carlos Gerardo Esquivel-Molina, M.D., M.C., 2
Arturo Campos-García, M.D., 3 Raúl Espinosa Castañeda, M.D., 4 Rocío CamachoCasillas, M.D., 5 Víctor Manuel Velasco-Rodríguez, M.D., M.C., 6 Miguel Agustín
Madero-Fernández del Castillo, M.D., M.C. 7
RESUMEN
1
Médico Cardiólogo. Adscrito al De2
partamento de Cardiología. Médico
Internista Adscrito al Departamento de
3
Medicina Interna. Medico Residente
de Cuarto Año de Medicina Interna.
4
5
Jefe de Cardiología. Jefa del Depar6
tamento de Cuidados Coronarios. Di7
rector de Investigación. Jefe del Departamento de Investigación y Enseñanza. Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades
(U.M.A.E.H.E.) No. 71, Instituto Mexicano del Seguro Social (I.M.S.S.). Centro Médico Nacional (C.M.N.) Torreón,
Coahuila. México.
Correspondencia:
Dr. Carlos Gerardo Esquivel Molina.
U.M.A.E.H.E. No 71.CMN Torreón.
Boulevard Revolución 2650 Ote. y Calle 27, Colonia Torreón Jardín. Torreón
Coah. Mex. CP 27200. Teléfono: 01
871 729-08-00, extensión; 41755. Fax
721-15-15.
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NLM ID: 101253595
Incluida en el Catálogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
A N T E C E D E N T E S . La concordancia interobservador en la interpretación del electrocardiograma es catalogada como buena a muy buena, en la fisiopatología de la
cardiopatía isquémica, según la escala de Sclarovsky-Birnabum.
O B J E T I VO S . Determinar concordancia, interobservador en la interpretación del
electrocardiograma en la cardiopatía isquemica inicial.
D I S E Ñ O.
Transversal.
M AT E R I A L E S Y M É TO D O S . La unidad experimental, 60 expedientes de sujetos, aleatorios, previa muestra calculada, portadores de cardiopatía isquémica de un
hospital de tercer nivel de atención, a quienes contaran con ECG en el episodio
agudo de isquemia. En forma cegada se mostraron ECG a 5 cardiólogos, e identificaran los tipos de lesión de acuerdo a la descripción del sistema de gradación
de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum. La concordancia interobservador se
midió por kappa ponderada; intervalos de confianza del 95%. Paquete estadístico SPSS v10 y Microsoft 2003.
R E S U LTA D O S . La variabilidad, interobservadores aplicando el sistema de gradación de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum fue de Kp =0.932, (IC 95%: 0.8221.00), catalogándose como muy buena.
C O N C L U S I O N E S . La aplicación del sistema de gradación de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum, al parecer tiene, poca variabilidad interobservador. El método
electrocardiográfico de soporte es práctico para evaluar protección isquémica en
el infarto agudo del miocardio.
PALABRAS CLAVE:
Cardiopatía Isquémica. Electrocardiografía. Grado de Acuerdo.
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favor dirigirse a:
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DERECHOS RESERVADOS.
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100
MEDICRIT
E
L ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) DE 12
derivaciones es considerado parte esencial
del diagnóstico en la evaluación inicial
de los pacientes con dolor torácico. La información que podemos obtener del ECG en admisión de pacientes con elevación del segmento ST en el IAM sobre: predicción del tamaño del infarto; estimación pronostica del
infarto, correlación entre varios patrones electrocardiográficos y la localización del infarto
así como; las características de las coronarias
sin costos ni tiempo extras. Es importante apreciar que el ECG provee de información acerca de una totalidad muy diferente en cuanto al aspecto patofisiológico en el IAM en relación a lo que hace el angiograma coronario.
1,2
La reperfusión miocárdica ya sea vía terapia
trombolítica intravenosa o por intervención
coronaria percutánea es actualmente la terapia
aceptada para obtener el mejor resultado clínico en los pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST. Un
método que permita valorar el impacto y estimar el grado de protección vía pre-acondicionamiento isquémico o flujo colateral al momento del evento agudo basado en el electrocardiograma inicial sería de gran importancia
clínica.
El Sistema de Gradación de la Isquemia de
Sclarovsky-Birnbaum (SB-IG) y su algoritmo
nos presentan tres grados de isquemia, basado
en la aparición de ondas T, el segmento ST y
el complejo QRS. Esta escala ha sido validada
en varios ensayos clínicos, aplicándose al in3
farto agudo tanto anterior como inferior. Estos estudios han demostrado que la diferencia
entre el Grado II y el Grado III de isquemia
está asociado con una historia de angina preinfarto, influenciado por la presencia de circulación colateral y la cual predice al final; el
tamaño del infarto, morbilidad y mortalidad.
Por otra parte, el nivel de concordancia entre
los observadores sobre los grados de isquemia
por electrocardiograma en eventos agudos coronarios, en estudios previos ha sido muy
3
bueno, con un valor de kappa de 0.89. En los
pacientes con IAM inferior con alteración del
segmento ST predice una muy alta prevalencia
de enfermedad multivaso y el uso mayor de
cirugías de revascularización y falla cardiaca
101
MEDICRIT
los cuales son indicativos de un pobre resulta4-10
do. Por lo que diseñamos el presente estudio
para determinar la concordancia interobservador por medio del electrocardiograma (SB-IG).
MATERIALES Y MÉTODOS
Previa aprobación del comité de ética e investigación del hospital de tercer nivel del I.M.
S.S., se realizo un estudio retrospectivo, analítico y transversal. El muestreo fue de tipo aleatorio sistemático sobre 462 expedientes de
sujetos con cardiopatía isquémica inicial ingresados a un hospital de tercer nivel de atención
médica, se calculó el tamaño de muestra, previa prueba piloto (30 observaciones), en 5 cardiólogos experimentados, estandarizados según
la escala de gradación (S-B), con cálculo estadístico Kappa ponderado; Kp = a 0.85 y según
la formula general para una proporción, de acuerdo a la formula de tamaño muestral propuesta por Velasco y colaboradores:
n=
z 2 P(1 − P)
δ2
=
(1.96) 2 0.85(1 − 0.85)
= 49
0.012
y finalmente se decidió llevar a una muestra de
la unidad experimental (expediente clínico); a
11,12
un total de 60 sujetos.
Los criterios de inclusión fueron considerados: genero indistinto,
edad >de 30 años, contar con electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, tres canales (Phillips USOOO700564), y este con la presencia de
infarto único (elevación > ó =1 mm segmentoST en al menos dos derivaciones contiguas) y
que se le hubiese realizado cateterismo cardíaco reciente (6 meses, desde la primera lectura de ECG). Los criterios de exclusión fueron
considerados los siguientes: expediente incompleto, presencia de bloqueos de rama derecha/
izquierda, bloqueo del fascículo posterior izquierdo, hipertrofia del ventrículo izquierdo,
pre-excitación, ritmo ventricular. Los criterios
de eliminación fueron considerados; cuando el
cateterismo no fue comprobable (película).
Previa estandarización de acuerdo a la descripción del Sistema de Gradación de la Isquemia de Sclarovsky-Birnbaum (SGIS-B), de 5
cardiólogos sobre la lectura de ECG de lesiones
de cardiopatía isquemica inicial (CII), durante
la misma hubo cegamiento sobre: el motivo del
estudio, evolución clínica de los 60 sujetos es-
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VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN DEL ECG
CHÁVEZ, ESQUIVEL ET AL.
tudiados a través de su expediente clínico; y truccion de 3 vasos, nos demuestra a las vaestudios realizados: electrocardiograma ini- riables dislipidemia OR=2.346 P=0.016 y FE,
OR=3.209 P=0.000. En la tabla 4 se muestran
cial, cateterismo cardiaco.
las frecuencias de las obstrucción de las arterias coronarias; en total estaban obstruidos 113
T R ATA M I E N TO E S TA D Í S T I C O
La concordancia entre los observadores se de 240 vasos estudiados, la obstrucción se camidió mediante cálculo de kappa ponderada talogó en intervalos de clase de; 1 a 60%: 15
(Kp) para variables ordinales; regresion logís- (6.25%); de 61 a 80%: 35 (14.58 %); de 81 a
tica para variables binarias, stepwise, back- 100% fue de 113 (26.25%) vasos coronarios award conditional. Intervalos de confianza (IC) fectados. No se demostró algún estudio corodel 95% con alfa 0.05 y Beta de 0.80. Se uti- norariográfico de los sujetos estudiados, en la
lizó el programa SPSS v10.0 y Microsoft 20 cual manifestaran datos de circulación colate03. Se definió el grado de acuerdo o concor- ral.
dancia; pobre concordancia <0.20; débil de
0.21 a 0.40; moderada de 0.41-0.60; buena de
DISCUSIÓN
13
0.61-0.80; y muy buena de 0.81-100.
Las guías de manejo para determinar el pronóstico de un paciente con Infarto Agudo de
RESULTADOS
Miocardio (IAM), esta supeditado inicialmente
De los 60 expedientes de sujetos estudiados, a la herramienta mas simple existente en casi
en el año del 2005, 26 fueron mujeres 34 la totalidad de los hospitales, como lo es el ehombres, edad promedio de 61 años ±10 años, lectrocardiograma (ECG), ya que este nos puede
con rango 41-86 años. La edad de los bóxer- dar la pauta a través de marcadores electrofivadores con promedio de 42 años con rango; siológicos, como la elevación del segmento ST,
34-58 años de edad, con promedio de anti- que es un simple predictor de daño miocárdico
güedad laboral como cardiólogo de 9 años, a través de la oclusión arterial coronaria con
con rango 4-20 años, la visión de la lectura respecto a la cara afectada de la masa ventricon un promedio entre 30 y 40 cm de distan- cular izquierda o derecha, función ventricular
cia, solo uno de los observadores utilizaba an- y finalmente las conductas a seguir como son:
teojos y todos fueron visualizados a través de el proyecto de acciones terapéuticas iniciales,
desde la fibrinolisis, hasta la angioplastía o ala ayuda de luz blanca.
16
La tabla 1 muestra las frecuencias de la de- bordaje quirúrgico.
tección de isquemia inicial de los observadoEn este estudio, definitivamente el grado de
res participantes por electrocardiograma con acuerdo permanece casi perfecto, con una conla escala de gradación según Sclarovsky- cordancia para los 5 cardiólogos examinados,
Birnbaun. En la tabla 2 se muestra el análisis según el coeficiente de concordancia de Kappa
de los grados de acuerdo tanto en; % de con- (w) de 0.932 (IC 95%, 0.822-1.00) con valor de
cordancia cruda y el grado de acuerdo por Kp P<0.001 para variables ordinales, que fueron
con: 86.1 y kp=0.932 (IC 95%, 0.822-1.00; P= capaces de hacer una discriminación entre los
0.0001), respectivamente. En el cuadro 1 se electracrdiogramas: normal, I, II y III de la esmuestra la (EG-SB) y en el 2 mostramos un a- cala de (S-B), a diferencia del análisis realizado
nálisis de los factores de riesgo cardiovascular por los autores originales que lo hacen con el
y los vasos coronarios afectados por obstruc- coeficiente de Kappa para variables nominales
ción, con OR mas altos para las variables: dis- binarias y no son capaces de discriminar el
lipidemia OR= 6.262 (IC 95%, 1.369-29.109), grado I de su misma escala y esto por ende, el
obesidad 4.356 (IC 95%, 0.813-27.63) y frac- estadístico (k) utilizado nos da un valor mas
ción de expulsión miocárdica (FE), OR=3.374 subjetivo de las variables utilizadas, sin embar(IC 95%, 1.466-8.396) sin significancia esta- go a pesar de ello, la semejanza entre los resuldística, con valor de P>0.05. La regresión lo- tados de nuestro estudio y la de Sclarovskygística con el análisis de 9 variables indepen- Birnbaum son patentes, con el coeficiente Kap1,3,9
dientes con la variable dependiente de la obs- pa k~0.89.
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MEDICRIT
Cuadro 1. Sistema de Gradación de la Isquemia de Sclarovsky-Birnbaum.
1,8,9
A.1.2.3.4.-
Considerar únicamente ECGs con:
Sin bloqueo completo de rama derecha o izquierda del haz de His.
Sin datos de hipertrofia ventricular izquierda.
Sin datos de Wolf-Parkinson-White.
Sin marcapaso o ritmo ventricular.
B.1.2.1.2.3.4.-
Considerar únicamente las derivadas con:
Amplitud de QRS ≥ 0.4 mV
Elevación de ST ≥ a 0.1 mV y ondas T enteramente positivas y/o ondas T positivas por los criterios de Gambill:
III y aVL ≥ 0.25 mV
I, II, aVF, V1 y V6 ≥ 0.5 mV
V5 > o = 0.75 mV
V2, V3 y V4 ≥ 1.0 mV
C.- Considerar solamente complejos con morfología supraventricular QRS.
D.- Realizar las mediciones a partir de la onda de base del PR, si existe depresión aparente del PR considerar TP como línea
de base.
E.- Asignar grado I, II y III a todas las derivadas consideradas dentro de estos criterios. En las derivadas donde es difícil
identificar el final de la onda R, utilizar la derivada de adjunto con complejo QRS como una referencia para la duración del
QRS.
Para las derivadas I, II, III, aVL, aVF, V4, V5 y V6:
1.- Derivadas con configuración QR (Ej. R solamente o QR):
a. Grado I ondas T positivas, altas, sin elevación del segmento ST.
b. Grado II ondas T positivas punto J/ onda R con una diferencia menor de 0.5
c. Grado III onda t positiva, punto J/onda R amplitud mayor de 0.5.
2.- Para las derivadas con configuración RS o RSR’(ej: RSR’ o QRS’): en las derivadas con configuración Terminal de S y
elevación del ST: grado II deberá siempre de asignarse debido a la presencia de ondas S.
3.- Las derivadas V4 y V5 en presencia de desviación del eje a la izquierda:
a. En los casos con desviación del eje a la izquierda (≤-30 grados) y con odas S presentes en derivada V5: si hay elevación del
ST sin una onda S presente en derivada V4, asumir que hay también ondas S en V4, de ahí que se le asignará el grado III.
b. En los casos de desviación del eje a la izquierda (≤-30 grados) y con ondas S presentes en derivada V6: si hay elevación del
ST sin ondas S presentes en la derivada V5 se asumirá que existe en V5 de ahí que se le asignará grado III.
Para las derivadas V1, V2 y V3:
Configuración QRS:
1.- Grado I ondas T positivas altas, sin elevación del ST.
2.- Grado II ondas T positivas, elevación del ST con una onda S por debajo de la basal isoeléctrica.
3.- Grado III ondas T positivas, elevación del ST sin onda S por debajo de la basal isoeléctrica.
103
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VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN DEL ECG
CHÁVEZ, ESQUIVEL ET AL.
Cuadro 2. Factores de Riesgo Cardiovascular.
Variables
1 VC
2 VC
Edad <50 años
0
2
4
>50 años
8
8
18
Género M
F
Obesidad (+)
(–)
Sedentarismo (+)
3VC
%
6
(10)
3
5
6
14 (23.3)
5
5
16
26 (43.3)
4
8
21
33 (55)
4
2
1
7 (11.6)
37 (61.6)
7
9
21
0
1
1
Dislipidemia (+)
2
5
20
27 (45)
(–)
6
5
2
13 (21.6)
2
P*
1.287 (0.655-3.271)
0.713
0.514
1.981 (0.5877-6.882)
1.580
0.4778
4.356 (0.813-27.63)
3.5
0.31
1.888 (0.686-7.081)
0.676
0.502
6.262 (1.369-29.109)
6.169
0.142
3.045 (0.924-10.07)
3.709
0.458
2.088 (0.417-10.02)
1.236
0.274
1.51 (0.403-7.337)
0.511
0.58
3.374 (1.466-8396)
11.4
0.192
(3.3)
3
4
16
23 (38.3)
5
6
6
17 (28.3)
DM (+)
7
6
14
27 (45)
(–)
1
4
8
13 (21.6)
(–)
X
34 (56.6)
(–)
Tabaquismo (+)
2
OR
HAS (+)
7
9
19
35 (58.3)
(–)
1
1
3
5 (8.3)
FE <50 %
0
5
18
23 (38.3)
>51%
8
5
4
17 (28.3)
1VC= Afectación de un vaso coronario.2VC= Afectación de dos vasos coronarios.3VC= Afectación
de 3 vasos coronarios. DM= Diabetes Mellitus. HAS= Hipertensión arterial sistémica. FE= Fracción
d e expulsión miocárdica. P*= probabilidad no significativas.
Tabla 1. Distribución de Grados de Isquemia entre
Tabla 2. Concordancia Interobservador de la Lectura de ECG por
Observadores por ECG.
Grado de isquemia
SGIS-B.
1
2
3
4
5
Total
Observadores
%
Concordancia
cruda
Kappa (p)
IC 95%
Valor P
80.8
0.866
0.764 - 0.967
0.0001
Normal
17
19
18
18
17
89
I
15
16
13
13
15
72
1 vs 2
II
15
13
17
15
15
75
1 vs 3
90.3
0.911
0.826 - 0.995
0.0001
III
13
12
12
14
13
64
1 vs 4
90.1
0.866
0.764 - 0.967
0.0001
Total
60
60
60
60
60
300
1 vs 5
80.1
0.821
0.705 -0.936
0.0001
2 vs 3
91.6
0.888
0.793 - 0.982
0.0001
Contraste de las observaciones del electrocardiograma, basal con
cambios isquemicos según la escala de Sclaraovski-Birnbaum.
2 vs 4
95.0
0.955
0.894 - 1.00
0.0001
2 vs 5
81.6
0.777
0.651 - 0.902
0.0001
3 vs 4
93.3
0.933
0.858 - 1.00
0.0001
3 vs 5
80.0
0.866
0.764 - 0.967
0.0001
4 vs 5
78.3
0.821
0.705 - 0.936
0.0001
Acuerdo
86.1
0.932
0.822 -1.00
0.0001
Global
De los 60 electrocardiogramas analizados la discordancia entre el lector 1 y
el 2 fué de 7 para un 11.6%, la discordancia entre los 2 primeros lectores y
los 3 restantes fue de 9 para un 15%.
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MEDICRIT
Tabla 3. Regresión Logística.
Variable Dependiente
Variable Independiente
B
Wald
OR
ES
P
4 pasos para 9 variables
Genero Masculino
2.07
2.66
2.07
1.275
0.103
Lesión de 2 Vasos Coronarios
10 pasos para 9 variables
Ninguna variable/Constante
0.544
0.606
0.544
0.698
0.436
Lesión de 3 Vasos Coronarios
8 pasos para 9 variables
Dislipidemia
2.346
5.790
2.346
0.975
0.016
FEM
3.209
15.835
3.209
0.806
0.000
Lesión de 1 Vaso Coronario
La regresion logística se realizo por separado con cada variable dependiente y 9 variables independientes a saber: edad, genero,
tabaquismo, sedentarismo, obesidad, Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial Sistémica, Dislipidemia, fracción de expulsión miocárdica
ES= Error estándar. OR= Odds Radio. P= Significancia B= Beta
Tabla 4. Frecuencias de Arterias Coronarias Obstruidas.
Intervalo de Clases
ADA (%)
AC (%)
ACD (%)
TCI (%)
Total (%)
Sin Obstrucción
23 (9.58)
21(8.75)
24 (10)
59 (24.58)
127 (52.91)
3 (1.25)
6 (2.5)
6 (10)
0 (0)
15 (13.75)
1 a 60 %
61 a 80 %
81 a 100 %
9 (3.75)
14 (5.8)
11 (4.58)
1 (0.41)
35 (14.58)
25 (10.41)
19 (7.91)
19 (7.91)
0 (0)
63 (26.25)
60 (25)
60 (25)
60 (25)
60 (25)
240 (100)
Total
ADA= Arteria descendente Anterior; AC= Arteria circunfleja; ACD= Arteria coronaria derecha;
TCI=Tronco Coronario Izquierdo.
Tabla 5. Relación de Electrocardiograma y Vasos Ocluidos Demostrados por Arteriografía.
Electrocardiograma
Normal
IAM Inferior
ADA
AC
ACD
TCI
VO
1a
1b
1b, 1c
3d
4
2d,2a
1a, 1b, 1c, 1d
1,a, b, c, d
1a, 3 d
9
IAM posteroinferior
7a,6b, 1c, 5 d
7a, 4b, 2c, 6d
9a, 1,b, 3c, 6 d
19d
40
IAM posteroinferior
1a
1d
1b
1d
3
7 a, 1b, 1c, 2d
6a, 1b, 2c, 2d
3a, 4b, 2c, 2d
11d
27
1c
1b
1a
1d
3
1a
1b
1b
2d
3
y lateral baja
IAM anteroseptal
IAM diafragmático con
extensión VD
IAM antero lateral
IAM inferior y AS
Isquemia subendocardica
0
1b
1c
1d
2
4a, 2b, 6d
4a, 1b, 6d
3a, 1b, 7d
11d
15
1a, 1b, 3d
1 a, 1b, 1c, 2d
1 a, 1b, 3d
5d
7
1a
1b
1a
0
3
antero lateral y lateral baja
Isquemia subepicardica
lateral alta, apicolateral y
apical
IAM anterior extenso
Total
113
IAM=infarto agudo de miocardio; AS=antero septal; VD=ventrículo derecho; ADA=arteria descendente
anterior; AC=arteria circunfleja; ACD=arteria coronaria derecha; TCI=tronco coronaria izquierda. VO=vasos
ocluidos. a=obstrucción proximal arterial de 81 a 100%; b=obstrucción de la luz arterial proximal del 61 a
80 %; c=obstrucción de la luz arterial proximal del 1 al 60%; d=no obstrucción.
105
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VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN DEL ECG
El 40% (98) de los vasos obstruidos (> de 60
%) en la arteriografía, con la técnica habitual
16
de interpretación visual corresponden según
la tabla 4 al grado II y III de (EB) y también
en un 13.75 % al grado I, con tres vasos aparte de los vasos indicados afectados por electrocardiograma como hallazgos independien2,4,15
tes.
Sin embargo, la arteriografía se realizó entre el primer y sexto mes posterior al e6
vento isquémico inicial. Solo el 10% había
recibido trombolisis sin reperfusión y habían
sido enviados de un hospital de segundo nivel
de atención en un periodo >6 horas de evolución del IAM y las obstrucciones arteriales encontradas en la coronariografia pudieron haber cambiado. Pero a pesar de ello, es sabido
que la correlación electrocardiográfica, principalmente cuando se presentan en la cara posteroinferior representa una enfermedad multivaso (ver cuadro 4 y 5), con obstrucciones de
arterias afectadas de mas de 60% del lumen
15,16
(25 sujetos, 40%).
Por otra parte los factores de riesgo son
consistentes en el análisis ponderado y de re-
CHÁVEZ, ESQUIVEL ET AL.
gresión logística con OR significativos para la
dislipidemia y deterioro de FE, (en el cuadro 2
y la tabla 3), con 2.346 y 3.209 respectivamente acorde a lo ya descrito y establecido en al17,18
gunos consensos.
En conclusión se puede aseverar en base a
nuestro estudio que la concordancia entre la
variabilidad ínterobservador en la lectura de
electrocardiograma para la gradación de Sclarovsky-Birnbaun es casi perfecta, y que las actitudes derivadas de la detección de estas alteraciones isquémicas, en la elevación del ST;
más el cuadro clínico y la elevación de enzimas cardíacas; y a sabiendas de la afectación
de múltiples vasos no manifestados en el electrocardiograma, deben dar la pauta a la trombolisis, angioplastia, previa coronariografia y
en un momento dado el tratamiento quirúrgico
en un tiempo razonablemente establecido para
la preservación de la función miocárdica íntegra, si es posible, para una mayor sobrevida y
sobre todo en caso de secuelas, que estas sean;
mínimas y ofrecer una calidad de una vida me5,19-22
jor.
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