80 Resección Rectosigmoidea Anterior: Anastomosis Término
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LÁMINA 80 Resección Rectosigmoidea Anterior: Anastomosis Término-Terminal INDICACIONES Esta cirugía puede ser electiva en determinados individuos con lesiones malignas del rectosigmoides o el área sigmoidea baja a fin de restablecer la continuidad del intestino. La cirugía se basa en las siguientes premisas: (1) que se puede conservar la viabilidad del recto inferior por los vasos hemorroidales medios e inferiores y (2) como regla, el carcinoma en esta región metastiza en sentido cefálico y sólo rara vez 3 a 4 cm por debajo del crecimiento primario. Es dudoso que deba aconsejarse una resección anterior en crecimientos que ocurren en el límite de 8 cm de la línea pectínea. Al parecer, la situación ideal es un tumor pequeño localizado en la unión del recto y el sigmoides. Sin embargo, en muchas ocasiones es posible desplazar el tumor mucho más de lo anticipado, en especial cuando se libera el intestino hasta los músculos elevadores. La exposición es otro factor que puede influenciar al cirujano a favor o en contra de una anastomosis baja. Ésta última es más sencilla y segura en mujeres que en hombres, en particular si previamente se extirparon los órganos pélvicos. A veces se practica una ileostomía en asa (Lámina 58) para derivar el flujo fecal temporalmente de la anastomosis términoterminal o asegurar una descompresión de un colon que no se vació de manera adecuada. Se debe considerar una anastomosis látero-lateral (Baker) cuando hay una gran discrepancia entre el tamaño de ambos lúmenes o un exceso de grasa que puede obstaculizar de modo indebido el lumen de una anastomosis término-terminal. La mayoría de los cirujanos prefiere una engrapadora para la anastomosis (Lámina 81). sión. Para lograrlo probablemente sea necesario dividir la inserción peritoneal lateral del colon izquierdo hasta el ángulo esplénico e incluirlo. A menos que el sigmoides sea muy redundante, se debe desplazar la mitad izquierda del colon transverso junto con el ángulo esplénico. La incisión de la línea media se extiende en este punto para asegurar una buena exposición, ya que una tracción indebida sobre el colon puede desgarrar la cápsula del bazo. Se desplaza también el ángulo esplénico, como se muestra en la Lámina 66. Después de dividir las inserciones esplénicas del colon, hay que penetrar en la trascavidad de los epiplones. El epiplón mayor se libera del colon transverso, como se muestra en la Lámina 27. Se debe obtener una movilidad y longitud del intestino adicionales hasta que pruebas repetidas demuestren con claridad que el segmento proximal llega con facilidad al sitio de la anastomosis. Se debe determinar si la irrigación es adecuada incluso cuando se extiende el intestino hacia abajo en la pelvis preliminar a la anastomosis. Es preciso eliminar la grasa de la serosa a lo largo del borde mesentérico del segmento superior cuando menos 1 cm proximal a las pinzas de PacePotts (FIGURA 5). De igual modo, debe removerse la grasa adyacente a las pinzas de Pace-Potts de los márgenes y en especial de la pared posterior del segmento inferior (FIGURA 5). Se puede requerir una disección cuidadosa con aplicación repetida de pinzas pequeñas con el objeto de tener un contorno de serosa de 1 cm limpio adyacente a la pinza en preparación para una anastomosis segura. Luego se aproximan los dos extremos de las pinzas y se manipulan de tal manera que se pueda colocar con facilidad una capa serosa posterior de sutura de seda 3-0 (FIGURA 6). Se cortan los extremos de estas suturas, excepto los de cada ángulo, que se conservan para tracción. Como paso preliminar para la remoción de la pinza, el campo se aísla con gasas y se aplica con suavidad una pinza de enterostomía en el segmento superior para evitar el escurrimiento previsible (FIGURA 6). Se puede excindir el contenido prensado de las pinzas. La pinza inferior se remueve luego y los bordes pinzados del intestino se excinden y abren (FIGURA 7). Se inicia la aspiración para prevenir cualquier contaminación del campo. Se pueden insertar suturas de seda fina para tracción en la porción media de la abertura inferior y en cada ángulo. Estas suturas de tracción tienden a facilitar la anastomosis (véase Lámina 86, FIGURAS 16 y 17). La capa mucosa posterior se aproxima con varias pinzas de Babcock y la mucosa se aproxima con suturas de seda interrumpida 3-0. La superficie mucosa anterior se cierra con suturas de seda interrumpida 3-0 de tipo Connell, con un nudo en la parte externa. La mucosa se puede cerrar con una sutura absorbible sintética continua 3-0 (FIGURA 8) en lugar de suturas de seda interrumpida. A continuación se coloca con cuidado la capa serosa anterior mediante suturas de Halsted interrumpidas de seda fina 3-0 (FIGURA 9). El peritoneo se fija adyacente a la línea de sutura. Se debe probar la permeabilidad de la anastomosis y también la falta de tensión en la línea de sutura. El piso peritoneal se cierra con suturas absorbibles interrumpidas (FIGURA 10). Las superficies cruentas se cubren mediante la aproximación de los bordes mesentéricos del sigmoides al borde peritoneal derecho (FIGURA 10). Se debe unir laxamente el sigmoides a la pared izquierda de la pelvis mediante el anclaje de almohadillas grasas, no la pared intestinal, al borde peritoneal izquierdo para impedir cualquier tensión subsecuente sobre la anastomosis y asimismo cubrir las superficies cruentas. Se debe considerar una colostomía transversa o una ileostomía de asa para derivación (Lámina 58) si hay alguna sospecha en relación a la perfección técnica de la anastomosis. Se puede insertar un drenaje en el lado izquierdo de la pelvis y se exterioriza en el ángulo inferior de la herida. Algunos cirujanos prefieren dejar instalada una sonda rectal, que se puede guiar hacia arriba pasando la anastomosis con el propósito de descomprimir el intestino durante el período postoperatorio inmediato. La sonda rectal se fija en su posición con una sutura de seda colocada en el margen anal. Hay quienes prefieren utilizar un instrumento quirúrgico de engrapado para la anastomosis. Véanse Láminas 81 y 82. CUIDADO PREOPERATORIO Véase Lámina 81. ANESTESIA Véase Lámina 81. POSICIÓN. Se coloca al paciente en una posición de Trendelenburg. Es útil la posición opuesta al tiempo que se desplaza el ángulo esplénico. PREPARACIÓN OPERATORIA La piel se prepara de forma rutinaria. Se inserta una sonda de Foley en la vejiga. INCISIÓN Y EXPOSICIÓN Se efectúa una incisión en la línea media desde la sínfisis hasta un nivel arriba y a la izquierda del ombligo. El hígado y el abdomen superior se palpan con cuidado para determinar la existencia de cualquier metástasis. Se examina el sitio del tumor y se considera en especial su tamaño y localización, grado de dilatación del intestino proximal al tumor y facilidad de exposición. En muchos casos, no es posible determinar el tipo de resección hasta que se haya movilizado el segmento inferior del intestino. DETALLES DEL PROCEDIMIENTO Se aísla el intestino delgado y se inserta un retractor autoestático en la herida. Se libera el peritoneo del colon pélvico desde la región del sigmoides hacia abajo en ambos lados (FIGURA 3). Es importante en este punto identificar y aislar ambos uréteres y los vasos espermáticos u ováricos. El peritoneo se divide anterior al recto a nivel de la base de la vejiga o del cérvix. El tumor se puede movilizar adicionalmente mediante disección mesorrectal (Lámina 70, FIGURA 8). Una vez que se han dividido todas las inserciones peritoneales y el recto se libera tanto posterior como anteriormente, es posible llevar este tumor hasta la herida y ganar una gran distancia como resultado de la liberación y enderezamiento del recto (FIGURAS 1 y 2). El aporte sanguíneo al segmento distal por los vasos hemorroidales inferiores es adecuado, en caso que deban ligarse los vasos hemorroidales medios para asegurar una movilización adicional. La arteria mesentérica inferior se liga a nivel de los vasos hemorroidales superiores o a medida que surge de la aorta (FIGURA 3) y la vena mesentérica se divide. Esto proporciona una remoción máxima de los ganglios linfáticos y proporciona una movilidad adicional al colon descendente. El aporte sanguíneo al colon debe provenir de la arteria cólica media a través de los vasos marginales de Drummond (FIGURA 3). El intestino se debe preparar para una división de al menos 5 cm abajo del borde inferior del tumor con el objeto de asegurar la remoción de todos los ganglios linfáticos adyacentes. Se aplica una pinza de Stone o Pace-Potts para anastomosis a través del sitio de división del intestino preparado con anterioridad y se puede utilizar una pinza larga de ángulo recto para el pinzamiento proximal. El intestino se divide entre las pinzas. A continuación se exterioriza por la incisión el intestino que contiene el tumor y se aplican pinzas al sitio preparado con anterioridad bastante arriba de la lesión (FIGURA 5). El cirujano ahora debe determinar en ese momento si el segmento superior del intestino es lo suficientemente móvil para llevarlo hacia abajo para la anastomosis sin ten- CIERRE El cierre se lleva a cabo de forma rutinaria. CUIDADO POSTOPERATORIO La sonda rectal se deja unos cuantos días y se deben evitar los enemas. Se le permite al paciente reanudar gradualmente una dieta completa. Se puede suministrar aceite mineral. Si se utiliza una ileostomía en asa para derivación proximal, se debe probar la permeabilidad de la anastomosis mediante fluoroscopia de contraste antes de efectuar el cierre varias semanas después de la cirugía. Véanse Cuidados postoperatorios, Lámina 82, para un cuidado postoperatorio general. n 178 Arteria sigmoides Arteria hemorroidal superior Arteria cólica izquierda Reflexión peritoneal Lesión Distancia ganada Lesión Arteria hemorroidal media Arteria hemorroidal inferior Uréter Linfáticos del recto Arteria hemorroidal media Arteria marginal de Drummond Ganglios involucrados Arteria cólica izquierda Arteria mesentérica inferior Pinza de Stone Peritoneo aproximado 179 LÁMINA 81 Resección Anterior Engrapada INDICACIONES La engrapadora ofrece ciertas ventajas para realizar una resección anterior baja, siempre y cuando el cirujano esté muy bien familiarizado con la técnica. Quienes recomiendan este método para aproximar el sigmoides a un muñón rectal corto insisten en la facilidad de la anastomosis, en especial en la pelvis estrecha masculina. Se puede acortar el tiempo requerido para la operación y disminuir las indicaciones para una ostomía en asa para derivación proximal y temporal. El uso de una engrapadora no modifica los principios de la resección adecuada de tumores aproximadamente a 8 cm o menos del ano. Ello se debe a que una anastomosis más baja de 3 cm del ano puede acompañarse de incontinencia y a que se recomienda un margen distal de 2 a 3 cm abajo del cáncer para reducir al mínimo el índice de recurrencia local en la anastomosis. El éxito de una anastomosis realizada de manera apropiada depende de un aporte sanguíneo adecuado a los segmentos residuales de intestino que pueden unirse entre sí con facilidad sin tensión. Los cánceres situados abajo de la reflexión peritoneal en el fondo de saco de Douglas se deben evaluar con ultrasonido endorrectal con el objeto de estadiaje y diseminación. Para estas lesiones se deben considerar la radioterapia y la quimioterapia preoperatorias. INCISIÓN Y EXPOSICIÓN Se realiza una incisión larga en la línea media, que comienza justo arriba de la sínfisis y se prolonga hasta el ombligo y alrededor de él en el lado izquierdo para obtener un fácil acceso al ángulo esplénico (FIGURA 1). Se palpa el hígado en búsqueda de posibles metástasis y se comprueban mediante palpación la localización y movilidad del tumor y también la presencia o ausencia de ganglios linfáticos metastásicos. El intestino delgado se puede colocar en una bolsa de Lahey a la cual se añade un poco de solución salina. Se evalúa la movilidad del colon transverso y el descendente, con especial referencia a la exposición adecuada del ángulo esplénico. La tracción indebida en el epiplón o el colon en la región del bazo puede originar una hemorragia molesta por un desgarro de la cápsula esplénica, por lo tanto muchos cirujanos movilizan de rutina el ángulo esplénico. DETALLES DEL PROCEDIMIENTO Hay que confirmar una vez más las indicaciones para una resección anterior y movilizar el colon sigmoides y el transverso con la misma incisión y las técnicas de exposición indicadas en la Lámina 80 (FIGURA 2 y 3). Se liga en punto alto el pedículo linfovascular mesentérico inferior después de exponer e identificar con claridad la vena gonadal y el uréter izquierdos. Se liga la arteria sigmoides cerca de la arteria mesentérica inferior con preservación de la arcada entre las ramas ascendente y descendente de la arteria cólica izquierda. Se divide el mesenterio del colon izquierdo sobre la unión del sigmoides y el colon descendente (FIGURA 2). Se presentan dos métodos de cierre con grapas. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Se obtiene un colon vacío mediante un día de dieta líquida. El día anterior a la intervención se lleva a cabo la preparación usual del intestino, mientras que justo antes de comenzar el procedimiento se administran antibióticos parenterales. Debido a que la engrapadora se introduce a través del ano, es imprescindible vaciar y limpiar con cuidado el colon bajo y el recto antes de comenzar el procedimiento. Por lo general, se introduce en el recto una sonda grande en hongo para irrigar con solución salina hasta que se elimine con un tono claro. Al momento de iniciar el procedimiento se pueden instilar varios mililitros de solución antiséptica ligera, como solución de yodo povidona al 10%. Para lograr una buena exposición es esencial insertar una sonda en la vejiga. MÉTODO 1: ENGRAPADO RECTAL Para la división se elige un punto en el sigmoides y se limpia meticulosamente el borde mesentérico a una distancia de aproximadamente 2 cm (FIGURA 3). Debe haber pulsaciones activas en el mesenterio y el área limpia estar exenta de divertículos. Se lleva a cabo una excisión mesorrectal total (Lámina 70) cuando menos de 2 cm, preferiblemente 5 cm, debajo del tumor. Se acciona una engrapadora lineal a través del recto a ese nivel (FIGURA 4) y se divide el mesorrecto. Algunas engrapadoras cierran ambos lados mientras cortan entre las líneas de grapas, mientras que otras disparan sólo una línea de grapas y por lo tanto necesitan una pinza sobre el lado proximal («espécimen»). El espécimen del rectosigmoides se levanta entonces fuera de la pelvis. CONTINÚA ANESTESIA La anestesia endotraqueal general es satisfactoria. POSICIÓN. El paciente se coloca en una posición de semilitotomía con estribos de Allen y en una de Trendelenburg moderada para incrementar la exposición de la pelvis profunda y permitir la introducción de la engrapadora a través del ano. PREPARACIÓN OPERATORIA No sólo se prepara la pared abdominal desde el xifoides hasta el pubis, sino también la piel del perineo, la ingle y en especial la región anal, ya que se introduce el instrumento a través del ano. 180 Incisión Contorno de la incisión Vasos hemorroidales superiores Vasos sigmoidales Arteria cólica izquierda Pared del intestino Uréter izquierdo Vena gonadal izquierda 181
