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Revista Eletrônica Novo Enfoque, ano 2013, v. 17, n. 17, p. 196 –201
DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL EM HEMODIÁLISE: MUDANÇAS DE
HÁBITOS E DOENÇA ÓSSEA
COSTA, Cláudia de Almeida¹; CANDIDO, Kézia de Jesus¹;
FILHO, Alfredo Maio2 ; SOUZA-LEMOS, Camila 2
¹ Acadêmicos do PIBIC&T/UCB (Vigência: Out./2012 a Out./2013). Curso de Biomedicina da Universidade
Castelo Branco (UCB), Campus Realengo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
²
Professores e Orientadores do Curso de Curso de Biomedicina da Universidade Castelo Branco (UCB), Campus
Realengo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica, Hemodiálise, Doença óssea, PTH, Mudança de
hábitos alimentares.
Introdução
Os rins executam o principal papel do sistema urinário. Eles, além de eliminar os
materiais indesejáveis que são ingeridos pelo corpo, têm a função de controlar o volume e a
composição dos líquidos corporais, mantendo o ambiente das células estável para realização das
suas funções como a excreção dos produtos indesejáveis do metabolismo e de substâncias
estranhas, drogas e produtos químicos.2 Atuam também regulando a pressão arterial secretando a
enzima renina e o pH do sangue conservando os íons bicarbonato e excretando os íons
hidrogênio na urina.1 O desequilíbrio dessas funções pode levar à insuficiência renal crônica,
uma doença de elevada morbidade e mortalidade na qual os rins perdem a capacidade de realizar
suas funções básicas, resultante da grande perda de número de néfrons funcionais. Essa perda é
irreversível, lenta e progressiva, levando à doença renal terminal. O doente, então, será
submetido à terapia de substituição renal, que pode ser a diálise (peritoneal ou hemodiálise) ou
até mesmo um transplante renal, quando a funcionalidade dos rins estiver apenas entre 10% e
12%. Até que a doença tenha progredido a níveis avançados, não há sintomas que facilitam o
diagnostico, sendo necessário realizar análises de dosagem da creatinina e da ureia no sangue e
análises de urina. Quando os pacientes perdem mais de 50%, podem aparecer sintomas e sinais
que ainda podem não ser incômodos.5
Uma das causas que levam à insuficiência renal crônica são lesões da vasculatura renal,
que podem levar à isquemia renal e à morte do tecido renal.2 Entre outras causas, pode-se citar
hipertensão
arterial
sistêmica
(HAS),
diabetes
mellitus,
doença
policística
renal,
glomerulonefrites, infecções urinárias de repetição, cálculos renais de repetição, doenças da
próstata, entre outros.4 Na insuficiência renal, os rins perdem a capacidade de excretar
substâncias tóxicas do nosso organismo, levando à hiperfosfatemia e a uma estimulação maior da
produção de PTH (paratormônio).
O PTH é secretado pelas glândulas paratireoides, que são quatro pequenas glândulas
localizadas na região posterior à tireoide. Esse hormônio é responsável pelo controle dos níveis
de cálcio, fósforo e vitamina D no sangue, retirando o cálcio dos ossos, aumentando a eliminação
renal do fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada. Porém, nos casos de IRC,
o fósforo não é excretado na urina e nem há a produção de vitamina D. A eficácia do PTH
consistirá apenas na extração de cálcio dos ossos, e somando com a insuficiência de vitamina D
ativa causa-se uma grave lesão óssea, pois diminuirá também a absorção intestinal de cálcio, isso
irá desencadear o quadro de osteodistrofia renal (ODR). O excesso de fósforo também se liga ao
cálcio, o fosfato de cálcio, que leva a calcificação destes vasos, obstruindo o fluxo do sangue. Do
ponto de vista histológico, a ODR apresenta uma espectro que varia desde a osteíte fibrosa
(doença de alto turnover ósseo que está relacionada ao hiperparatireoidismo secundário – PTH)
até a doença óssea adinâmica (DOA – principal representante do baixo turnover ósseo).
As doenças ósseas em paciente com insuficiência renal crônica são decorrentes de
alterações do metabolismo mineral.7
O aumento do fósforo, devido à diminuição de sua secreção, estimula as parateoides
ainda mais aumentando os níveis de PTH, gerando o quadro de hiperparatireoidismo secundário.
Ou seja, a hiperfosfatemia desempenha papel fundamental na gênese do hiperparatireoidismo
secundário.8 Portanto, o hiperparatireoidismo secundário é frequente no paciente renal crônico,
caracterizado pelo funcionamento excessivo das glândulas paratireoides, que aumentam a
produção do hormônio PTH. O paciente que desenvolve tal condição deve seguir rigorosamente
as orientações dos profissionais da saúde. Por isso, o paciente será submetido a uma dieta pobre
em fósforo. Os principais alimentos ricos em fósforo que deverão ser evitados são: leite e seus
derivados, panquecas e waffles, cereais e farelos, nozes, amendoins, amêndoas, chocolate, cacau,
alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas), feijão, ervilhas, pizzas,
biscoitos, sorvetes, iogurtes, refrigerantes à base de cola, cerveja, sardinha, salsichas, presuntos,
linguiças, entre outros.4 Para o controle, deve-se fazer dosagem semestral de PTH e dosagem
mensal de fosfato sérico.
Tendo esses dados como base, a pesquisa teve como objetivo fazer um levantamento de
dados laboratoriais destes pacientes e avaliação da adesão ao tratamento sugerido pelos médicos
e nutricionistas visando à prevenção do desenvolvimento de doença óssea com a mudança de
hábitos.
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Procedimentos Metodológicos
Foi realizado um levantamento de dados laboratoriais de 28 pacientes, relacionados aos
níveis séricos de PTH de pacientes em hemodiálise na Clínica Renal Vida da Barra da Tijuca/RJ,
durante o ano de 2012, e a avaliação da adesão ao tratamento dietético destes pacientes sugerido
pelos médicos e nutricionistas, tanto para tratamento como para prevenção de doenças ósseas.
O projeto teve início através de revisão bibliográfica, contato com a Clínica e acesso aos
pacientes e seus exames laboratoriais, dependendo de alguns critérios de inclusão como: 1) Fazer
hemodiálise, 2) ser portador de insuficiência renal crônica terminal, 3) PTH com nível > 300
pg/ml e 4) Idade > 18 anos. Após o contato com os pacientes e sua aceitação, foi realizado um
questionário, com as seguintes perguntas: 1) tempo que faz hemodiálise, 2) se conhece a dieta
para o controle do PTH, 3) se realiza dieta para o controle do PTH e 4) nível de escolaridade,
cumprindo, assim, o objetivo da pesquisa. O questionário mostrou o perfil dos pacientes com
insuficiência renal crônica em hemodiálise que conhecem e aderem ao cumprimento da dieta
para o controle do fósforo, e as mudanças no cumprimento dos hábitos exigidos no tratamento da
doença como restrição hídrica, dieta rigorosa e o uso adequado da medicação indicada pelos
médicos e nutricionistas. E também aqueles pacientes que não conhecem ou não seguem o
tratamento adequado, seja por falta de conhecimento ou escolha.
Análise de dados
Para este trabalho, foram selecionados 28 pacientes com insuficiência renal crônica em
hemodiálise de acordo com as exigências citadas acima; no entanto, três pacientes foram
excluídos por falta de exame laboratorial em 2012. Foram então colhidos dados de 25 pacientes,
e os mesmos responderam ao questionário citado acima. A análise foi realizada a partir desses
dados obtendo-se os seguintes resultados:
CONHECIMENTO DA DIETA X PTH SÉRICO
FIGURA 1.1. A maioria dos pacientes renais crônicos possui um bom nível de conhecimento sobre o tratamento,
porém o gráfico mostra que os pacientes passam a aderir mais a dieta quando sofrem complicações do quadro
clínico da doença.
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CONHECIMENTO DA DIETA X TEMPO DE HEMODIÁLISE
FIGURA 1.2. Os pacientes tendem a conhecer melhor a dieta quando sofrem por um maior tempo de hemodiálise.
A hemodiálise requer 4 horas por dia, três vezes por semana e os doentes acabam criando vínculos uns com os
outros, e o agravamento do quadro clínico de um pode influenciar o outro de maneira que o estimula a buscar maior
entendimento sobre a importância da mudança dos hábitos
ESCOLARIDADE X PTH SÉRICO
FIGURA 1.3. Esse gráfico mostra a relação entre o grau de escolaridade e o nível de PTH sérico, evidenciando a
importância da instrução, sobre as consequências que a doença pode causar e, assim, mudar seus hábitos
alimentares, seguir a dieta e a medicação exigida pelo médico para a eficácia do tratamento.
ADESÃO DIETA X PTH SÉRICO
FIGURA 1.4. Diferente do gráfico anterior, que questiona o entendimento do doente, podemos constatar que o
paciente que cumpre as exigências de maneira preventiva, fazendo a dieta, diminuindo a ingestão hídrica e de
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fósforo, e mudando outros hábitos alimentares, passam a ter PTH controlado. Outros passam a fazer a dieta após a
alta estimulação do PTH, devido à hiperfosfatemia.
ADESÃO DIETA X TEMPO DE HEMODIÁLISE
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
FAZ DIETA
NÃO FAZ
DIETA
T - 0 A 5 05 A 10
ANOS
ANOS
10 A 15
ANOS
> 15
ANOS
FIGURA 1.5. A estatística nos mostra que, com o passar dos anos de hemodiálise, os pacientes têm conhecimento
da dietoterapia; contudo, as razões de insucesso dos parâmetros de adesão declinam considerando a situação
psicológica, social ou econômica.
Discussão e Resultados
De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que os pacientes com IRC que
possuem níveis normais de PTH conhecem e seguem às restrições alimentares impostas para o
controle dos níveis de fosfato, mudança de hábitos e controle dietético rigoroso e hídrico, como
mostra na FIGURA 1.1. E 1.4. Portanto, a resistência a essas mudanças está diretamente
relacionada à doença óssea. Inicialmente eles sofrem com o impacto de saber que estão com uma
doença crônica, que desencadeia mudanças na sua rotina diária, como se submeter à terapia de
substituição renal, acarretando perdas e limitações por ser uma doença que agride física e
emocionalmente o paciente e toda sua família. Com passar do tempo, eles buscam maior
entendimento devido ao agravamento da doença (FIGURA 1.2). Pode-se evidenciar também que
o grau de escolaridade é um fator diferencial para a capacidade de entendimento do problema
devido à complexidade do assunto (FIGURA 1.3.). Apesar de o paciente ser responsável pelo seu
tratamento, faz-se importante um trabalho em equipe, tanto dos profissionais, da família e dos
amigos envolvidos. A dificuldade de adaptação, aceitação, razões de insucesso ou cansaço pelos
anos de tratamento e sacrifícios ao longo da jornada que os privam de uma vida normal, pode
leva-los a negligenciar o tratamento adotado pela equipe médica (FIGURA 1.5).
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Considerações Finais
Dentre as complicações apresentadas pelos pacientes com insuficiência renal crônica
terminal, as doenças ósseas tem grande importância na morbimortalidade destes pacientes devido
às alterações endócrinas relacionadas ao PTH e a Vitamina D. O aumento do PTH nestes
pacientes está diretamente relacionado ao aumento do fósforo sérico e também ao grau de
diminuição da taxa de filtração glomerular. Uma das maneiras de evitar o aumento do fósforo
sérico e o consequente aumento do PTH está na diminuição da ingestão de fósforo pelos
pacientes, o que demanda uma adesão do paciente a dieta prescrita pelo nutricionista. O desafio
dos médicos e nutricionistas está no convencimento destes pacientes sobre a importância desta
adesão. A realização deste trabalho visou a verificar a relação entre a adesão ao tratamento e o
desenvolvimento da doença óssea, assim como os motivos para a não adesão necessária a uma
maior eficácia do tratamento.
Referências
¹ TORTORA, G. J. & DERRICKSON, B. Princípios de anatomia e fisiologia. 12 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
² GUYTON, A. C. & HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. São Paulo: Elsevier
Ltda., 2006.
³ STEFENELLI, T.; ABELA, C.; FRANK, H.; KOLLER-STRAMETZ, J.; GLOBITS, S.;
BEGER-KLEIN, J.; et al. Cardiac abnormalities in patients with hyperparathyroidism:
implications for follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:106-12.
4
PINHEIRO, P. Insuficiência Renal Crônica. Brasil: MD. Saúde, 2013. Disponível em:
<http://www.mdsaude.com/2009/08/insuficiencia-renal-cronica-sintomas.html#comments>.
Acesso em: 16 set. 2013.
5
MOURA, L. R. R. Insuficiência renal. São Paulo, SP: Sociedade Brasileira de Nefrologia, 17
set. 2013. Disponível em: <http://www.sbn.org.br/leigos/index.php?insuficienciaRenal>.
Acesso em: 16 set. 2013.
6
RENNKE, H.G. & DENKER, B.M. Fisiopatologia renal: princípios básicos. 2 ed. São Paulo:
LMP Editora, 2007.
7
REVISTA SAPIENTIA. Edição IV, vol IV, nº 4, ano 3. abril/2012. ISBN 2178 4019
8
CRUZ, J.; CRUZ, H. M. M.; BARROS, R. T. Atualidades em nefrologia. 1 ed. São Paulo:
Sarvier, 2006.
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