Discordias: Califica un agente de la medicina pública

Discordias:
Califica un agente de la medicina pública
Dr. Ricardo Solla
MAAAC. Jefe de Cirugía, Hospital Interzonal “Dr. Diego Paroissien”
Isidro Casanova, La Matanza, Provincia de Buenos Aires
[email protected]
Agradezco la invitación para aportar mi opinión sobre equidad y justicia en salud.
Me considero un lego en el tema. Me asomo por curiosidad personal y motivado
por el conflicto ético cotidiano que enfrento a diario en el desempeño de mi función
como jefe de servicio de cirugía del Hospital Diego Paroissien de La Matanza,
conurbano bonaerense. Queda bajo mi responsabilidad el futuro de cientos de
pacientes, en su mayoría carenciados o de bajos recursos. A menudo no puedo
responder a sus demandas por la escasez de recursos materiales o humanos.
Entonces, soy consciente de que causo un serio daño a la salud de las personas.
Pensé mucho en cómo abordar el tema. Me pareció que lo mejor sería analizar
algunos casos frecuentes que ejemplifican las dificultades que tenemos para
decidir de manera justa y ecuánime. También me pareció justo, valga la
redundancia plantear las fortalezas y oportunidades del hospital público y los
esfuerzos por lograr resultados en condiciones de equidad sin abandonar la
excelencia científica y utilizando todos los recursos tecnológicos que estén a
nuestro alcance.
El universo del hospital público es amplio y altamente dependiente de la zona en
la que está emplazado. El hospital de La Matanza es el de mayor envergadura de
la zona más populosa del conurbano bonaerense con una población de casi 2
millones de habitantes. La pirámide poblacional del público que atiende refleja
alto porcentaje de la población entre 10 y 25 años lo que luego se transforma en
poca población por encima de los 60 años. El conurbano muestra con claridad un
primer cordón cercano a la capital y que utiliza los hospitales públicos de la ciudad
con un mayor porcentaje de cobertura social, y un segundo cordón con una
población más carenciada y sin cobertura que concurre mayoritariamente a los
hospitales (municipales y provinciales) de su zona. El Hospital Paroissien es un
ejemplo válido de hospital público ubicado en área de alta demanda que atiende a
población vulnerable desde el punto de vista social y sanitario.
Las dificultades observadas en la práctica son múltiples, desde falta de recurso
humano hasta problemas edilicios graves, mala coordinación entre instituciones
que dependen de distintos estamentos públicos, falta de reposición de cargos que
quedan vacantes por cuestiones de salud o jubilaciones, deterioro físico y psíquico
del personal con consecuencias en la salud y en la cobertura de cargos sobre todo
en guardia y en algunas especialidades criticas como pediatría, neo, terapia y
otras, falta de recurso humano en enfermería y personal administrativo.
Valgan como ejemplo dos situaciones muy ilustrativas pues son frecuentes en la
práctica diaria y afectan en forma directa a la población:
1-
Patología biliar. Tanto en consultorio externo como en la guardia, la
patología biliar es la causa de consulta más frecuente después del trauma. La
sintomatología biliar obliga a 120 a 140 personas a concurrir cada mes a
consultorios. Entre 50 y 60 personas se internan por urgencias derivadas de esta
patología, sobre todo colecistitis agudas. Todos requieren solución quirúrgica.
Ante la imposibilidad de satisfacer la totalidad de los casos, se prioriza al
portador de complicaciones agudas o a otros patologías graves (como el cáncer).
Esto provoca demora en la resolución de los casos no urgentes y genera lo que
denominamos lista de espera. Esta demora puede alcanzar hasta 8 meses desde
el episodio agudo; Indefectiblemente esta conducta permite que la enfermedad
continúe su evolución natural y posibilita eventuales complicaciones entre las que
se incluyen cuadros de colecistitis agudas, abscesos vesiculares, litiasis
coledociana o pancreatitis de diversa gravedad. En los últimos tiempos notamos
un aumento de la prevalencia de esta patología en personas jóvenes, entre 15 y
20 años, seguramente consecuencia de mala alimentación, poca información y
retraso terapéutico por falta de medios. Cualquiera de estas formas complicadas
se acompaña de morbilidad y mortalidad francamente mayores a las esperables
de tratamientos electivos
o al menos más precoces,
con mayor tiempo de
invalidez, costos exorbitantes en insumos médicos practicas radiológicas,
procedimientos intervencionistas y sobre todo imposibilidad laboral para el
paciente. Todo implica profundo daño social para la vida familiar un: 90 % de los
damnificados son adultos en edad productiva y 70 % de ellos tienen familias
numerosas. Un 20 a 25 % de los pacientes presenta pancreatitis aguda con
diferentes formas clínicas. De ellas, un 10 % consulta con formas graves que
requieren múltiples cirugías, estancias prolongadas en Terapia Intensiva,
múltiples secuelas irreparables y una mortalidad que alcanza el 30 %. Cabe
aclarar que esta cascada puede evitarse simplemente con una cirugía
programada en tiempo prudencial de 45 a 60 días como es la colecistectomía
laparoscópica o abierta, que presenta un promedio de internación de 36 hs con
una morbilidad del 1% y una mortalidad de 0,3%, rápida recuperación y regreso a
la actividad laboral en un promedio de 10 días. Es llamativo y siempre nos
preguntamos porque en nuestro servicio es alto el porcentaje de litiasis
coledociana en pacientes jóvenes. Supera el 15 a 20 % cuando en la población
general no pasa del 4 a 6 %. Concluimos que además de los factores socioalimentarios innegables, influyen las dificultades para resolver la enfermedad en
etapas más tempranas. Para satisfacer la demanda descripta deberían
resolverse quirúrgicamente aproximadamente unos 15 a 20 casos semanales de
esta patología, cifra lejana a la actual. Esto requeriría más recursos humanos y
económicos pero estoy convencido de que aparejaría un notable ahorro de
complicaciones y, por supuesto, beneficiaría a gran número de pacientes. Este
caso ejemplifica una carencia o dificultad relacionada con disponibilidad de
recursos más que con problemas de organización.
2-
Apendicits aguda. Representa el 30 % de las consultas de guardia y es la
cirugía de urgencia más frecuente, con unos 300 casos anuales. También es una
patología evolutiva que librada a su evolución se agrava severamente por
complicaciones locales y generales. Las estadísticas generales indican entre un
10 a 15 % de formas complicadas. En nuestro caso supera el 20 % con aparición
de abscesos, gangrena apendicular o peritonitis generalizada. Por supuesto, esto
demanda cirugías más dificultosas, de mayor envergadura, postoperatorios más
largos e internaciones prolongadas. Es difícil calcular el costo en el ámbito
público, pero sin duda los gastos que provoca su atención aumentan
exponencialmente por uso de medicamentos, material descartable, alimentación,
métodos diagnósticos, extensión de internación, etc. Al igual que con la patología
biliar esta cadena se puede interrumpir con cirugía precoz. Hecho el diagnóstico
sólo cabe la intervención. Esta situación no se cumple en un 20 a 30 % de los
casos, que son remitidos de un centro a otro sin resolver el problema hasta
presentar formas complicadas. A diferencia del anterior, este ejemplo se
relaciona con la deficiente organización sanitaria y falta de conexión entre
sistemas.
Otros casos de patología de pared abdominal, cierres de colostomías, insuficiencia
venosa y obstrucción arterial de miembros inferiores presentan idénticos
inconvenientes. No hemos podido cuantificar los costos que implican en el área
laboral, el lucro cesante de cada individuo, impedido de realizar tareas normales.
A mi juicio esto representa una situación clara y cotidiana de injusticia e
inequidad.
Quienes también desempeñamos labores en el área de la medicina prepaga o de
obras sociales sabemos perfectamente que allí las cuestiones se resuelven de
otra manera. En la medicina prepaga la demora para una intervención programada
raramente supera el mes y las situaciones de relativa urgencia se resuelven en 48
horas como máximo. Lo mismo ocurre en el caso de obras sociales y aunque
pueda registrarse algún retraso este es siempre mucho menor que en el sistema
público.
El análisis de cuestiones médicas de índole pediátrico, clínico o incluso
neuroquirúrgico
excede
mi
experiencia
cotidiana
y
por
ello
obvio
las
comparaciones y ejemplos que de su observación podría derivar. Al respecto,
cabe destacar que la situación se enmarca dentro de las variables descriptas y
por tanto, los retrasos son una constante.
Aunque me comprometí a hablar sobre las dificultades que observo, debo ser justo
y comentar las fortalezas y oportunidades que ofrece y contiene el hospital
público. El hospital atiende las 24 hs del día los 365 días del año a todos los que
consulten. Atiende todo tipo de patología sin discriminación, con rigor científico y
aceptable oferta de tecnología. Las urgencias por trauma en la vía pública, los
accidentes graves, los casos de violencia, los embarazos de primigestas
adolescentes huérfanos de controles médicos previos, innumerables casos
sociales complejos de todo tipo social y alto componente psiquiátrico reciben
atención inicial inmediata. Aquí confluyen víctimas y victimarios de todas las
variantes de violencia doméstica, peleas entre familiares, vecinos, violencia de
género, adicciones, intentos de suicidio etc. La guardia del hospital colecta entre
10 a 15 internaciones permanentes de pacientes de estas características. En
general, concurren personas de escasos recursos económicos, aunque también
acuden beneficiarios de obras sociales y de algunos prepagos que prefieren el
hospital por la cercanía con su domicilio.
Presenta un plantel de profesionales altamente capacitados, con certificación
otorgada por las distintas entidades profesionales autorizadas. Una elevada
proporción corresponde a médicos que se iniciaron en el mismo hospital como
residentes de las distintas especialidades y continúan su carrera desarrollando
distintas subespecialidades dentro de cada área. Estos agentes desempeñan
trabajo multidisciplinario de cooperación entre distintas especialidades, algo
muy difícil en la práctica privada salvo en hospitales privados de comunidad y
algunos grandes sanatorios que han copiado el modelo público. En la actualidad
está totalmente demostrado que el trabajo multidisciplinario es un indicador
preciso de calidad de la atención medica que se traduce en un beneficio para los
pacientes. Este sistema se expresa mediante reuniones periódicas, ateneos
conjuntos, interconsultas o simplemente cambios de opinión.
Es un centro de capacitación permanente tanto de médicos como de personal
auxiliar, y brinda su estructura para la formación de pregrado. Es bueno remarcar
esta función de alta importancia, poco valorada en general y mal retribuida.
Históricamente el hospital público ha formado la gran mayoría de los profesionales
que se desempeñan en todos los sistemas de salud. En general cuenta con la
tecnología necesaria para resolver sus problemas, aunque resulte, finalmente,
insuficiente ante la alta demanda. En este punto pondría un llamado de atención
en la deficiente organización de los recursos, especialmente tecnológicos sin
conexión entre los distintos sistemas, provincial, municipal o nacional.
En el hospital, se trata a los pacientes de manera equitativa, se respetan sus
costumbres y sus raíces y en la medida en que se puede se les soluciona los
problemas de salud que los aquejan. Entre otras labores, nuestro hospital cuenta
con verdaderos espacios de extensión a la comunidad, como el grupo de salud
intercultural, reuniones periódicas de operados cardiacos, alcohólicos anónimos,
adicciones, pacientes oncológicos Es habitual recibir personas o grupos de
personas de países limítrofes que concurren al hospital traídos directamente
desde países limítrofes con patologías complejas totalmente libradas a su
evolución durante años.
Las encuestas hechas en el servicio muestran más de 80% de satisfacción con la
atención médica, 60% con la atención de enfermería y 30% con las condiciones de
higiene y confort. Aquí creo que hay una deuda de la salud pública que debe
mejorar condiciones edilicias, de confort y comodidad que en muchos casos son
sumamente precarias, por ponerle un nombre piadoso. Esto no es precisamente
secundario cuando allí se alojan y tratan personas enfermas.
Existe una conducta aprendida de discusión y debate de casos complejos y de
verdaderas encrucijadas éticas que demanda a todos los miembros del equipo
actualizar permanentemente los conocimientos sobre todo en lo que hace a
derechos de los pacientes. Esta cuestión, merece atención.
CONCLUSION
Se expusieron situaciones de clara deficiencia de atención en el hospital pública
que genera injusticias e inequidades profundas para la población que asiste y que
muestra diferencias con respecto a la atención que reciben quienes acceden a
sistemas privados o de cobertura social.
Es muy difícil en el ámbito público modificar conductas y estructuras ya
anquilosadas y que resisten el paso del tiempo. Hay una dificultad para considerar
a la población como parte mas activa y a pesar de muchos cambios, sigue
predominando el criterio del hospital del personal.
Es útil y reconocer y destacar las fortalezas del sector público que en los tiempos
de mayor desocupación y crisis económica contuvo y contiene al sector más
vulnerable de la sociedad y responde, como mejor puede a las necesidades
planteadas.
Dejo para el final una reflexión sobre justicia. La justicia podría ser dar a cada uno
lo que necesita, otros lo relacionarán con la justicia divina, pero yo creo que lo
justo tiene que ver con el ajuste a una definición política y las definiciones políticas
son las que pueden mejorar esta situación.