Comparación entre anestesia general con o sin bloqueo

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ORIGINAL BREVE
Comparación entre anestesia general con o sin bloqueo
paravertebral preincisional con dosis única y dolor crónico
postquirúrgico, en cirugía radical de cáncer de mama
M. L. Ibarra Martí1, M. S-Carralero G-Cuenca1, U. Vicente Gutiérrez2, A. Cuartero del Pozo2,
R. López Rincón3, M. J. Fajardo del Castillo3
Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA).
Chronic postoperative pain after general anesthesia with or without a singledose preincisional paravertebral nerve block in radical breast cancer surgery
Abstract
Background and objective: Over 50% of patients still experience pain a year after mastectomy with or without lymphadenectomy. We aimed to determine
the association between anesthetic technique, acute postoperative pain intensity, and the development of chronic postoperative pain. Patients and
methods: Forty patients were randomly assigned to receive general anesthesia with or without a paravertebral nerve block for modified radical
mastectomy. Postoperative pain was assessed on a visual analog scale at 60 minutes and 24 hours; the patients were also asked to respond to a
telephone questionnaire on chronic pain 4 to 5 months later. Results: No significant differences in acute pain were observed. Twenty-nine responded to
the telephone questionnaire. Only 1 patient in the paravertebral block group reported chronic neuropathic pain and none had phantom breast pain. Only
1 patient (6.7%) in the paravertebral block group reported chronic neuropathic pain and none had phantom breast pain. In the group that received general
anesthesia alone, 1 patient reported phantom breast pain and 6 patients had neuropathic pain, associated with phantom breast pain in 2 cases (incidence
of chronic pain 50%; P = .01, Fischer exact test; relative risk, 7.5, 95% confidence interval, 1.0-53.5). The incidences of myofascial pain (neck muscle
tightness) were similar in the 2 groups. Conclusions: Four to 5 months after mastectomy, fewer cases of chronic pain developed in the group operated
under general anesthesia with a preincisional paravertebral block than in the group that received only general anesthesia, with postoperative morphine
chloride for analgesia.
Keywords: Acute pain. Pain, neuropathic. Chronic pain. Breast surgery. Breast cancer. Preincisional paravertebral nerve block.
Resumen
Objetivo: En la cirugía del cáncer de mama, en más del 50% de las pacientes con mastectomía y/o linfadenectomía persiste el dolor en el primer año.
Nuestro objetivo fue determinar la asociación entre la técnica anestésica, la intensidad del dolor agudo postquirúrgico y el desarrollo del dolor crónico
postquirúrgico. Pacientes y métodos: Cuarenta pacientes fueron asignadas aleatoriamente a recibir anestesia general o anestesia general con bloqueo
paravertebral para mastectomía radical modificada. Se midió el dolor mediante escala visual analógica a los 60 minutos, a las 24 horas y a los 4-5 meses
se realizó encuesta de dolor crónico postquirúrgico. Resultados: No hubo diferencias significativas respecto al dolor agudo. Veintinueve pacientes
contestaron a la encuesta telefónica. En el grupo del bloqueo paravertebral sólo hubo un caso de dolor neuropático y ninguno de miembro fantasma
mientras que en el grupo de anestesia general hubo 7 casos de dolor neuropático asociados a 3 casos de miembro fantasma [6,7% frente a 50%; test
exacto de Fischer, p = 0,01, con un RR de 7,5 (IC95% 1,0-53,5)]. Hubo dolor miofascial (contracturas en cuello) en ambos grupos sin diferencias
significativas. Conclusiones: A los 4-5 meses de la cirugía la anestesia general con bloqueo paravertebral preincisional presenta menos casos de dolor
crónico que sí se utiliza anestesia general y analgesia con cloruro mórfico.
Palabras clave: Dolor agudo. Dolor neuropático. Dolor crónico. Cirugía de mama. Cáncer de mama. Bloqueo paravertebral preincisional.
INTRODUCCIÓN
En algunas pacientes el dolor postoperatorio persiste tiempo después de finalizada la cirugía y una vez
ha finalizado el proceso, y cuando la paciente ha sido
dado de alta. Según Tasmuth et al. en una encuesta
realizada a 569 pacientes el dolor afectaba de forma
Jefe de Sección. 2FEA. 3Residente de ARTD.
1
leve a un 50% y a un 25% de forma moderada o
intensa 1-3.
El dolor crónico posquirúrgico (DCPQ) se ha definido
como un dolor que se desarrolla y persiste después del
procedimiento quirúrgico y que dura al menos 2 meses
y después de haber excluido otras causas (malignidad o
infecciones crónicas etc.) o la posibilidad de otras cau-
Aceptado para su publicación en abril de 2011.
Correspondencia: M. L. Ibarra Martí. C/ Melilla, 1 - ptal. 5 - piso 6º dcha. 02001 Albacete. E-mail: [email protected]
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Comparación entre anestesia general con o sin bloqueo paravertebral preincisional con dosis única y dolor crónico postquirúrgico,
en cirugía radical de cáncer de mama
sas preexistentes2,3. Uno de cada diez pacientes quirúrgicos sufre de DCPQ4.
En el caso del dolor quirúrgico, la hipersensibilización
central y periférica conduce a un estado de sensibilidad
postoperatoria, que se extiende más allá del lugar de la
lesión, la hiperalgia primaria es la que ocurre en el lugar
de la lesión y la hiperalgia secundaria la que se manifiesta en el tejido circundante no dañado durante la
cirugía. También puede producirse alodinia que es el
dolor provocado por un estímulo que habitualmente no
lo causa, por ejemplo una palpación cuidadosa, el roce
de la ropa interior5-7.
Aunque en discusión, la analgesia preincisional y la
infiltración con anestésicos locales en el sitio de la
lesión antes de generar el estímulo se utiliza para prevenir la sensibilización central 5,7. Actualmente se sabe
que además de estos factores existen componentes
genéticos8. Los síndromes de DCPQ tienen una etiología multifactorial, la lesión nerviosa, la respuesta inflamatoria a la lesión quirúrgica y principalmente la sensibilización central y periférica, y una serie de factores
que pueden predecir su aparición1,4,9,10.
Las estrategias de analgesia preventiva involucran
intervenciones en uno o varios de los mecanismos del
proceso nociceptivo. La analgesia preventiva consiste
en iniciar un régimen analgésico antes de que se inicie
el estímulo nocivo. De este modo existen evidencias
que se puede prevenir la sensibilización central y se
limita la experiencia del dolor agudo2. La analgesia se
necesita también en el periodo postoperatorio, ya que
el proceso inflamatorio persiste al finalizar la cirugía y
también en esta fase se puede producir la sensibilización central.
La prevención también será multifactorial, limitar la
lesión nerviosa y de los tejidos durante la cirugía y en
algunos casos con la utilización de analgesia preventiva
mediante analgesia del neuroeje, bloqueos regionales
con anestésicos locales. Parece ser que la ketamina no
es eficaz en el cáncer de mama 2. Así mismo, existen
otros factores como la educación, la vigilancia de las
pacientes, manejo de factores psicosociales junto con a
rehabilitación pueden ser beneficiosos3.
En un estudio previo realizado en nuestro hospital
(datos no publicados) para evaluar el dolor agudo
postoperatorio (DAP) entre enero de 2005 y junio de
2006, 147 pacientes candidatas a cirugía de cáncer
de mama asignadas a un grupo control, que recibió
anestesia balanceada y un grupo experimental que
recibió anestesia combinada con bloqueo paravertebral preincisional, encontramos que aunque la incidencia de DAP fue menor a las 24 horas en el de
bloqueo paravertebral, el resultado no fue significativo [80% escala visual analógica (EVA) inferior a 4
frente a 75%].
El objetivo de este estudio fue determinar si existe
diferencia entre la anestesia general y la anestesia
general combinada con bloqueo paravertebral preincisional, en términos de aparición de DCPQ y otras alteraciones de la sensibilidad en cirugía de mama.
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Tabla 1
Grupos de estudio, definiciones e intervenciones
perioperatorias
Grupos
Intervenciones
AG-M
N = 14
Anestesia balanceada con sevoflurano, remifentanilo.
Mascarilla laríngea. Analgesia postoperatoria con cloruro mórfico 0,1 mg/Kg, paracetamol y dexketoprofeno.
Cloruro mórfico en bolos en la URPA.
Anestesia balanceada con sevoflurano, remifentanilo,
combinada con bloqueo paravertebral preincisional (ropivacaína). Mascarilla laríngea.
Analgesia postoperatoria con paracetamol y dexketoprofeno.
Si el bloqueo no era eficaz, se administraba cloruro mórfico
0,1 mg/Kg, y la paciente se excluía del estudio.
Cloruro mórfico en bolos en la URPA.
AG-PV
N= 15
Grupo AG-M, anestesia general balanceada y analgesia postoperatoria con morfina.
Grupo AG-PV, anestesia balanceada y bloqueo paravertebral preincisional. URPA:
unidad de recuperación anestésica.
PACIENTES Y MÉTODOS
Tras obtener la aprobación del Comité de Ética del hospital y el consentimiento informado por escrito de cada una
de las pacientes, se estudiaron 40 pacientes de estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) I
a III, programadas para cirugía de cáncer de mama, candidatas a mastectomía radical ampliada, desde noviembre de
2006 a julio de 2007. Se distribuyeron en dos grupos (Tabla
1), un grupo que recibió anestesia general balanceada con
analgesia postoperatoria con morfina (grupo AG-M) y un
grupo que recibió anestesia general balanceada con analgesia preincisional con bloqueo paravertebral (grupo AG-PV).
Los criterios de inclusión fueron ser mayores de 18 años,
candidatas a cirugía unilateral y mastectomía radical ampliada que aceptaran el procedimiento. Los criterios de exclusión fueron tener alteraciones de la coagulación, negativa de
la paciente, cualquier contraindicación de los anestésicos
locales tipo amida, o a la anestesia regional, infección en la
zona de punción, reacciones alérgicas, obesidad mórbida,
hernia de hiato con clínica de reflujo semanal; así como
diagnóstico de dolor crónico, uso de opioide preoperatorios,
contraindicación de colocación de mascarilla laríngea. También se excluyeron las pacientes que a los 4-5 meses precisaban tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
En ambos grupos, en el intraoperatorio como antieméticos se administraron siempre dexametasona y ondansetrón
según factores de riesgo, se procedió a monitorización
estándar, BIS y temperatura, premedicación con midazolam
y fentanilo.
Las técnicas anestésicas y analgésicas se describen en
la Tabla 1. El bloqueo paravertebral se hizo con neuroestimulación12,13. En el postoperatorio se realizó control de EVA
a los 60 minutos y a las 24 horas. A los 5 meses se realizó encuesta telefónica por personal diferente al que realizó la anestesia, preguntando acerca de síntomas de dolor
neuropático, miembro fantasma y dolor miofascial (Encuesta en Anexo).
Se realizó análisis estadístico bivariado para datos apareados y pruebas no paramétricas (test de Wilcoxon y Rho de
Spearman), y se consideró significativo un valor de p < 0,05.
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M. L. Ibarra Martí et al
RESULTADOS
Tabla 2
Tipo de cirugía, escala visual analógica y complicaciones
Del total de las 40 pacientes, algunas no pudieron ser
localizadas y otras estaban recibiendo tratamiento de quimioterapia o radioterapia, 29 contestaron a la encuesta.
Ninguna paciente presentaba recidivas de su cáncer de
mama, ni ningún otro proceso que pudiera ser la causa del
dolor.
Se incluyeron 14 pacientes en el grupo AG-M (anestesia general con morfina) y 15 pacientes en el grupo AG-PV
(anestesia general con bloqueo paravertebral).
CR
EVA medio
EVA < 4
EVA 4-6
EVA > 7
Neumotórax
S. Horner parcial
Grupo AG-M
Grupo AG-PV
49%
2,2
75%
23%
2%
0
0
52%
2,1
78.9%
16.7%
4,4%
0
1
Grupo AG-M, anestesia general balanceada y analgesia postoperatoria con morfina.
Grupo AG-PV, anestesia balanceada y bloqueo paravertebral preincisional. CR: Cirugía radical; EVA: Escala visual analógica.
Dolor postoperatorio (Tabla 2)
En el grupo AG-M el valor de la puntuación de EVA
medio a los 60 minutos en movimiento fue de 2,9 (DE
2,4), con una mediana de 3 (P25-75: 0-4,5), y en el grupo AG-PV 3,0 (DE 1,5), con una mediana de 3 (P25-75:
3-3), p = ns.
En el grupo AG-M, a los 60 minutos, el 37,7% de las
pacientes tenían una puntuación de EVA en movimiento
> 4 puntos y una paciente (7%) una puntuación de EVA en
movimiento de 7 puntos. No hubo ninguna paciente con
puntuaciones superiores. Al categorizar esta variable en
dolor leve (puntuaciones < 4 puntos), moderado (4-6 puntos) o severo (> 6 puntos), encontramos que el 64,3% de
las pacientes presentaron dolor leve, el 28,6% dolor moderado y el 7,1% dolor severo. En el grupo AG-PV el 6,7%
de las pacientes tenían una puntuación de EVA en movimiento > 4 puntos, al haber una paciente con una puntuación de EVA en movimiento de 7 puntos. No hubo ninguna paciente con puntuaciones superiores. Al categorizar
esta variable en dolor leve (puntuaciones < 4 puntos),
moderado (4-6 puntos) o severo (> 6 puntos), encontramos que el 80% de las pacientes presentaron dolor leve,
el 13,3% dolor moderado y el 6,7% dolor severo.
Intragrupo, en el análisis estadístico bivariado para datos
apareados y pruebas no paramétricas, no encontramos
diferencias significativas en el cambio del valor de puntuación de EVA en movimiento entre los 60 minutos y 24
horas (Wilcoxon; p = 0,89), pero sí encontramos una correlación positiva y estadísticamente significativa entre los
valores de EVA obtenidos en movimiento a los 60 minutos
y a las 24 h (Rho de Spearman: 0,65, p = 0,01) en el grupo AG-M; mientras que en el grupo AG-PV no encontramos diferencias significativas en el cambio del valor de
puntuación de EVA en movimiento entre los 60 minutos y
24 horas (Wilcoxon; p = 0,17), ni correlación significativa
entre los valores de EVA obtenidos en movimiento a los 60
minutos y a las 24 h (Rho de Spearman: 0,47; p = 0,07).
El valor de la puntuación de EVA promedio en el grupo
AG-M a las 24 horas en movimiento fue de 2,8 (DE 2,8), con
una mediana de 3 (P25-75: 0-3), y en el grupo AG-PV de
2,3 (DE 1,7), con una mediana de 3 (P25-75: 0-3), p = ns.
En el grupo AG-M a las 24 horas el 85,7% de las
pacientes tenían una puntuación de EVA en movimiento
< 4 puntos, una paciente presentó una puntuación de 7
puntos (7%) y otra, una puntuación de 10 puntos (7%). Al
categorizar esta variable en dolor leve (puntuaciones < 4
puntos), moderado (4-6 puntos) o severo (> 6 puntos),
encontramos que el 85,7% de las pacientes presentaron
dolor leve, y el 14,3% dolor severo. En el grupo AG-PV el
86,7% de las pacientes tenían una puntuación de EVA en
movimiento < 4 puntos, una paciente presentó una puntuación de 4 (6,7%) y otra, una puntuación de 6 puntos
(6,7%). Al categorizar esta variable en dolor leve (puntuaciones < 4 puntos), moderado (4-6 puntos) o severo (> 6
puntos), encontramos que el 86,7% de las pacientes presentaron dolor leve, y el 13,3% dolor severo.
No encontramos diferencias significativas entre las diferentes técnicas anestésicas y las diferentes puntuaciones de
EVA en movimiento a los 60 minutos y a las 24 h, tanto
analizando a esta variable como continua o como categórica (dolor leve, moderado o severo). Aunque la incidencia de
dolor severo a los 60 minutos fue mayor en el grupo AG-M.
Síntomas de dolor crónico postquirúrgico (Tabla 3)
Tanto al considerar la variable EVA como variable continua, o como categorizada (dolor leve, moderado o severo),
no encontramos diferencias significativas en cuanto a la
valoración de EVA con movimiento a los 60 minutos y a las
24 h, y la aparición o no de síntomas a los 3 meses, ni de
forma conjunta, ni por cada síntoma por separado (dolor
neuropático, miembro fantasma y dolor miofascial) en ninguno de ambos grupos.
Tabla 3
Incidencia de síntomas a los 5 meses
Grupos
Dolor neuropático
Miembro fantasma
Dolor miofascial
Solicita tratamiento
Síntomas dolor crónico a los 5 meses
AG-M
AG-PV
43%*
6,7%
21%
0%
33%
43%
36%
7%
50%**
6,7%
Grupo AG-M, anestesia general balanceada y analgesia postoperatoria con morfina. Grupo AG-PV, anestesia balanceada con BPV (bloqueo paravertebral).
*p = 0,03; **p = 0,01.
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Comparación entre anestesia general con o sin bloqueo paravertebral preincisional con dosis única y dolor crónico postquirúrgico,
en cirugía radical de cáncer de mama
Tabla 4
Riesgo de padecer los síntomas y necesidad de tratamiento
a los 5 meses
Grupos
Test Exacto de Fischer
AG BPV
AG CM
Significativo
Riesgo de
Riesgo de
solicitar
solicitar
tratamiento tratamiento
por dolor por miembro
neuropático
fantasma
p = 0,03
P = 0,08
6,7%
7%
43%
36%
Sí
Casi significativo
Riesgo de
solicitar
tratamiento
por dolor
miofascial
0
0%
0%
No
AG CM: Anestesia general con opiáceos. AG BPV: Anestesia general con BPV (bloqueo paravertebral).
En el grupo AG-M a los 5 meses, 7 pacientes no tenían
síntomas. En las otras 7 pacientes, 2 presentaron síntomas
de dolor neuropático, síntomas de miembro fantasma y
dolor miofascial; 4 pacientes dolor neuropático y miofascial
y una paciente exclusivamente síntomas de miembro fantasma. De las 7 pacientes que presentaron síntomas, 5
solicitaron tratamiento: las 3 pacientes con síntomas de
miembro fantasma y 2 que tenían dolor neuropático junto
con dolor miofascial. En el grupo AG-PV a los 5 meses, 10
pacientes no tenían síntomas, ninguna presentó síntomas
de miembro fantasma y una presentó dolor neuropático y
miofascial, apareciendo dolor miofascial como único síntoma en 4 pacientes. De las 5 pacientes que presentaron
síntomas, la única que solicitó tratamiento fue la paciente
que tenía dolor neuropático junto con dolor miofascial.
Hubo diferencias significativas en la aparición de síntomas de dolor crónico a los 3 meses de la cirugía, AG-M
50% frente a AG-PV 6,7% (Test exacto de Fischer,
p = 0,01, RR 7,5; IC95% 1,0-53,5).
Hubo diferencias entre la técnica anestésica y la aparición de síntomas a los 5 meses. La aparición de dolor neuropático fue estadísticamente más frecuente en aquellas
pacientes anestesiadas con AG-M, 43%, frente al 6,7%
con AG-PV (Test Exacto de Fischer; p = 0,03, RR 4,6;
IC95%: 0,9-23,6).
Encontramos una tendencia a tener más síntomas de
miembro fantasma (21% frente a 0%; Test exacto Fischer,
p = 0,10) o solicitar tratamiento (36% frente a 7%; Test
exacto Fischer, p = 0,08), en el grupo AG-M.
No encontramos diferencias significativas en la aparición
de dolor miofascial (AG-M 43% frente a AG-PV 33%;
p = 0,6), ni en la aparición global de síntomas (AG-M 50%
frente a 33%; p = 0,4).
DISCUSIÓN
Se conocen los factores que aumentan el riesgo de
padecer el síndrome de dolor crónico postmastectomía
(DCPM), la intensidad de DAP, la existencia de dolor previo a la cirugía, el tipo de cirugía, la lesión nerviosa, la quimioterapia y la radioterapia adyuvante utilizada junto con los
factores psicológicos previos a la intervención, como la
ansiedad y la depresión1,2,8,10,14.
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Fassoulaki et al.15 han trabajado en la prevención de los
síndromes de DCPQ, pero en un ensayo clínico donde de
utilizó bloqueo axilar asociado a mexiletina obtuvieron una
disminución del dolor crónico pero sin significación clínica.
Hasta el 20032 existían pocas evidencias de la efectividad de la analgesia preventiva para evitar los síndromes de
DCPQ. La analgesia epidural torácica continua de inicio
preoperatorio demostró efecto beneficioso en la prevención
del dolor crónico postoracotomía.
En el metanálisis de Ong et al.16 sobre analgesia preventiva para el DAP, se considera el ahorro en el consumo
de opiáceos en el postoperatorio el mejor indicador sobre el
efecto preventivo de la analgesia, pero sólo muestra evidencia para la anestesia epidural torácica preincisional, y en
menor medida para las infiltraciones con anestésicos locales y para los AINES. En cuanto a la utilización de los antagonistas de los receptores NMDA junto con opiáceos, los
resultados siguen siendo equívocos.
A partir de los trabajos de Kairaluoma17,18, Iohom19 y de la
revisión de Vila et al.20 se confirma que el bloqueo paravertebral (BPV) torácico preincisional podría disminuir el DCPM,
siempre con una relación entre el DAP y el DCPM. Kairaluoma et al.17 en un trabajo con BPV preincisional con dosis
múltiples encuentra una duración de la analgesia postoperatoria de 24 horas, pero en un trabajo posterior con BPV
preincisional pero con dosis única Moller et al.21 sólo encuentran mejoría en el DAP con BPV durante las primeras 6
horas postoperatorias. Sabemos que la reacción inflamatoria
que provoca la sensibilización central y periférica persiste
seguramente más horas. Uno de los objetivos es disminuir
todos los factores de riesgo para la aparición del DCPQ, y en
un grupo de pacientes con características similares3, sólo la
ansiedad fue difícil de valorar en estas pacientes.
Se pueden realizar diversas críticas a nuestro estudio. El
tamaño muestra es reducido. El BPV se ha utilizado en la
cirugía del cáncer de mama mediante la técnica con pérdida de resistencia22-25, pero pensamos que realizando con
neuroestimulación podríamos mejorar los resultados12,25.
También excluimos a las pacientes con cirugía conservadora, auque sabemos que el DCPQ ocurre igual o en mayor
medida en ellas10. Elegimos la técnica de dosis única, en
lugar de las punciones múltiples, ya que es menos molesta para las pacientes, aunque es difícil que cubra todos los
dermatomas de T1 a T6, por lo que realizamos una anestesia general con mascarilla laríngea. Además la técnica de
dosis única disminuye el riesgo de complicaciones. Problemas de metodología aparecen también en la última revisión
de Chang et al.26. Consideramos que el método ideal sería
el aplicado por Bell et al., aplicar diferente técnica anestesia en cada mama tanto en la cirugía bilateral de cáncer de
mama (poco frecuente) y en la mamoplastia de reducción
bilateral, donde también existe una alta incidencia de
DCPQ27.
AGRADECIMIENTOS
A todo el personal de enfermería del quirófano de la unidad de mama y de la URPA del Hospital Perpetuo Socorro
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M. L. Ibarra Martí et al
de Albacete, que ha hecho posible la realización de este
trabajo. A la Dra. Vega, especialista en cuidados intensivos
que ha realizado el tratamiento estadístico.
Anexo
11.
12.
Encuesta sobre dolor crónico postmastectomía
Llamada (fecha) ................................ Teléfono ................................
1. Síndrome doloroso postmastectomía (Dolor neuropático).
Dolor o sensación extraña en pared torácica, brazo, axila o espalda
SÍ ■ NO ■
Dolor, quemazón, dolor al roce, escozor al roce
SÍ ■ NO ■
2. Dolores miofasciales, contracturas en cuello o espalda
Contracturas musculares dolorosas del trapecio y deltoides
SÍ ■ NO ■
Contracturas en cuello o espalda
SÍ ■ NO ■
3. Dolores del seno fantasma ¿Algo más le molesta?
¿Tiene dolor en el pecho que le han quitado?
Dolor en el pecho extirpado (no sóllo sensación de tener pecho)
SÍ ■ NO ■
4. Quimioterapia actualmente
SÍ ■ NO ■
5. Radioterapia actualmente
SÍ ■ NO ■
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
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