Taller de medio interno

TALLER DE MEDIO INTERNO
Fernando Tortosa - Luis Aramayo
Interpretación del EAB
La interpretación del EAB se inicia con el
conocimiento de los antecedentes del paciente
y su estado clínico actual
Datos necesarios
Medición de pH, pCO2 , Ionograma
completo (Na+, K+ , Cl-).
• Valores de proteínas totales y albúmina
•
Pasos en la interpretación del EAB
1.Coherencia interna
Datos necesarios  pH, pCO2 y HCO32. Henderson - Hasselbach: [H+] = 24 x pCO2 / HCO31.
Ej: EAB pH 7,30 - pCO2 30 - HCO3- 15
•[H+] = 24 x 30/15 = 51.2
•El EAB es coherente
Pasos en la interpretación del EAB
2. Cual es el trastorno primario?
• Las respuestas compensadoras involucran una
•
modificación parcial del pH hacia la neutralidad,
no existe la sobrecorrección
El pH orienta cual es el trastorno primario
Trastorno
pH
Acidosis metabólica
HCO3- bajo
Bajo o normal
Acidosis respiratoria
pCO2 alta
Bajo o normal
Alcalosis metabólica
HCO3- alto
Alto o normal
Alcalosis respiratoria
pCO2 baja
Alto o normal
Pasos en la interpretación del EAB
3. Cálculo de la variación fisiológica esperada
Trastorno
Respuesta compensatoria
Acidosis metabólica
descenso de 1.25 mmHg de pCO2 x cada mEq/l de HCO3-
Alcalosis metabólica
ascenso de 0.7 mmHg de pCO2 x cada mEq/l de HCO3-
Acidosis respiratoria
aguda
ascenso de 0.1 mEq/l de HCO3- x cada mmHg de pCO2
Acidosis respiratoria
crónica
ascenso de 0.35 mEq/l de HCO3- x cada mmHg de pCO2
Alcalosis respiratoria
descenso de HCO3- 0.1 - 0.3 mEq/l x cada mmHg de pCO2
Variación adecuada  trastorno simple
Variación inadecuada  trastorno mixto
Respuestas compensadoras
Ausencia
• Proceso fisiopatológico secundario
• Tiempo insuficiente para mecanismos
compensatorio
• Disfunción renal o respiratoria
Pasos en la interpretación del EAB
4. Cómo está el equilibrio iónico?
• Anión GAP = Na – (Cl- + HCO3- )
•
•
•
VN = 12 +/- 4
Permite diferenciar el origen de la
acidosis metabólica e identificar
trastorno complejos del EAB
GAP corregido para albúmina y pH
•
•
•
Disminuye 2,5 por cada gramo de
albumina por debajo de 4 g/dl
Disminuye 1 por 0,1 que desciende el pH
En alcalemia aumenta 3 con pH 7,5 y 4
con pH 7,6
• Cloro esperado = 75% del sodio
Pasos en la interpretación del EAB
5. Deltas o diferencias
•
•
•
•
Delta GAP = Delta HCO3-  Acidosis metabólica GAP
elevado
Delta HCO3- = Delta Cl-  Acidosis metabólica
hiperclorémica
Delta GAP > Delta HCO3-  Acidosis metabólica con
alcalosis metabólica hipoclorémica concomitante (delta GAP =
delta HCO3- + delta Cl- )
Delta GAP < Delta HCO3-  Acidosis metabólica mixta
Caso · 1


Femenino de 47 años, con Neurofibromatosis crónica
progresiva. Requiere de asistencia mecánica
respiratoria hiperventilada. TX de base 60 Mg. de
furosemida diarios (30-0-30) así como KCl 40 mEq
cada 24 horas.
Gases arteriales
Ph 7.64 - Pco2 30 - Po2 85 - HCO3 33 - EB 12
 Ta 115/80 Fr 10/min
Fc 88/min
 K 2.5 mmol/l. Na 140 Cl- 95

Caso 1: 7,64/30/33 140/2,5/95
Coherencia interna
1.
1.
24 x 30/33 = 21,8  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
Ph alto con CO2 baja y bicarbonato alto  trastorno
mixto
No se calcula variación esperada
Anion GAP: 140 – (33+95) = 12
Cloro esperado: 140 x 0.75 = 105 
hipocloremia
Conclusión: ALCALOSIS MIXTA
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Metabólica por tratamiento diurético
Respiratoria por ARM
Caso 2




Masculino de 33 años de edad con secuelas de ACV
hace 3 años y Diabetes Mellitus tipo I
pH 7.17 - pCO2 24 - pO2 94 - HCO3 8 - EB -30
Na 128 Cl 98
TA 170/105, FC 130/min, FR 40/min
Caso 2: 7.17/24/8 128/98
Coherencia interna
1.
1.
24 x 24/8 = 72  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
Ph bajo y Bicarbonato bajo  Acidosis Metabólica
Variación esperada de CO2
3.
1.
1,25 x (24-8) = 20
2.
40 (+/- 4) - 20 = 20 (+/- 4)  trastorno simple
Iones
4.
1.
A GAP: 128 – 98 – 8 = 22
2.
A GAP normatizado: 10
3.
Delta GAP: 12
Delta bicarbonato: 16
5.
1.
Delta bicarbonato > Delta GAP  Acidosis metabolica mixta
Caso 3



Femenino de 79 años con Insuficiencia Mitral y con
Insuficiencia Cardíaca Congestiva, tres días con
diarrea con 20 evacuaciones al día. Uso de
diuréticos y digitalicos.
pH 7.52 - Pco2 56 - Po2 94 - HCO3 43 - EB 19
TA 128/94 Fc126/min Fr 24/min
Caso 3: 7.52/56/43
Coherencia
1.
1.
24 x 56/43 = 31  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
pH alto con bicarbonato alto  Alcalosis metabólica
Variación esperada de la CO2
3.
1.
2.
0,7 x 19 = 13
40 (+/- 4) + 13 = 53  adecuada
Caso 4



Masculino de 52 años con trauma craneofacial con
shock hemorrágico
pH 6,90 - Pco2 62 - Po2 135 - HCO3 12 - EB -16
FC 150/min FR 45/min TA 70/40 mmHg
Caso 4: 6.90/62/12 146/110
Coherencia
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
24 x 62/12 = 124  coherente
pH disminuido, con CO2 elevada y Bicarbonato bajo
 Acidosis mixta
GAP: 146-110-12= 24
GAP N: 7 Delta GAP 24-7= 17
D Bic= 12 Delta GAP > Delta Bic  Alcalosis mtb
previa concomitante
Acidosis metabólica con GAP elevado más acidosis
respiratoria más probable Alc mtb previa
concomitante
Caso 5



Lactante de 9 meses sin antecedentes con diarrea
aguda de 48 hs de evolución con deposiciones
explosivas que rebasan el pañal, sin vómitos. La
madre consulta porque nota que duerme mucho y
no lo puede despertar
Clínicamente deshidratado, FC 150 lpm, FR 46 rpm,
normotenso
EAB 7,15/24/8 IONO 140/3.2/115
Caso 5: 7,15/24/8 140/3,2/115
Coherencia interna
1.
1.
24 x 24 / 8 = 72  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
pH bajo con Bicarbonato bajo  Acidosis Metabólica
Compensación
3.
1.
2.
1,25 x 16 = 20
40 – 20 = 20 (+/- 4)  adecuada
Anion GAP?
4.
1.
2.
3.
Anion GAP = 140 – 115 – 8 = 17
Anion GAP corregido (por acidemia): 12 – 2,5 = 9,5
Delta GAP = 17 – 9,5 = 7,5  Acidosis GAP elevado
Cloro?
5.
1.
2.
Cloro esperado: 140 x 0,75 = 105
Delta Cloro: 115 – 105 = 10  Acidosis hiperclorémica
Conclusión Caso 5




Delta GAP / Delta Bic = 7,5 / 16 = 0,4 (<1)
Delta Bic  Delta GAP + Delta Cloro
Acidosis metabólica mixta (por anion gap
elevado e hiperclorémica)
Causas? Diarrea mas…
 Acidosis
láctica por shock
 Insuficiencia renal
 Intoxicación folklórica
Diarrea + intoxicación con anís estrellado
Caso 6





Bebe RNT PAEG, varón, 35 días de vida,
previamente sano
Traído por la madre por vómitos alimentarios en
chorro, reiterados hace una semana y que fueron
aumentando progresivamente en las últimas 48 hs,
sin diarrea
Ingresa deshidratado, taquicárdico, letárgico y
presenta crisis convulsiva tónico clónica breve
EAB 7,60 – PCO2 45 – HCO3 43
Na 141 – K 2 – Cl 86
Caso 6: 7,60/45/43 141/2/86
Coherencia
1.
1.
24 x 45/43 = 25  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
pH alto con bicarbonato alto  Alcalosis metabólica
Compensación
3.
1.
2.
Elevación esperada de pCO2: 0,7 x 19 = 13.3
40 + 13 = 53  inadecuada = alcalosis mixta
Anion GAP, Cloro y Deltas?
4.
1.
2.
3.
A GAP: 141 – (43+86) = 12  normal
Cloro esperado: 0,75 x 141 = 105  hipocloremia
Delta cloro (19) = Delta bicarbonato (19)
Conclusión caso 6


Alcalosis mixta metabólica + respiratoria
Sospecha diagnóstica?
 ESTENOSIS
HIPERTROFICA DE PILORO
 Hiperventilación asociado a extracción, llanto


Tratamiento?
Suponiendo que Ud se encuentra en una guardia sin
acceso a laboratorio activo las 24 hs, cómo
controlamos la respuesta al tratamiento?
Alcalosis metabólica: fisiopatología
Generación
Mantenimiento
•Pérdida de H+
•Ganancia de HCO3•Contracción del LEC
•Hipovolemia
•Hipokalemia
•Hiperaldosteronismo
Alcalosis
Metabólica
umbral
renal
HCO3Normal
Generación sin
mantenimiento
Mantenimiento sin
más generación
Remoción de factores
de mantenimiento
Generación más
mantenimiento
MUCHAS GRACIAS