guía de práctica clínica shock en el adulto

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
SHOCK EN EL ADULTO
I.
NOMBRE Y CODIGO:
Habiendo un número variado de códigos CIE10 que definen diversos tipos de shock, y no
habiendo un único código que integre, se ha optado asumir de manera genérica el nombre
de “Shock en el Adulto”, para la presente Guía de Práctica Clínica, sin un código CIE 10
que lo represente.
II. DEFINICION:
Estado circulatorio en que la insuficiente perfusiòn de los tejidos conduce a disfunción
progresiva de órganos, y puede inducir a daño orgánico irreversible.
El Shock no es en si mismo una enfermedad sino el desenlace común de distintas causas.
La hipotensión y la hipoperfusión (irrigación inadecuada de los órganos) son características
fundamentales de su definición. En los adultos se considera Shock significativa a una
presión arterial sistólica < 90 mm Hg. o a un descenso de la presión arterial sistólica > 40
mmHg. respecto a la presión basal. Sin embargo puede haber hipoperfusión de órganos sin
hipotensión marcada y puede manifestarse por cambios en el estado mental, oliguria o
acidosis láctica.
2.1 Tipos de Shock:
•
Hipovolémico:
•
Cardiogénico:
•
Obstructivo:
•
Distributivo:
Hemorragias, diarreas, quemaduras, vómitos persistentes, etc.
Infarto de Miocardio Agudo, Insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
Embolia Pulmonar Aguda, hemopericardio, etc.
Sepsis, neurogenico, anafiláctico, etc.
2.2 Estadíos de shock:
•
Shock compensado: Hace referencia al paciente que recibiendo algún tipo de
soporte, se encuentra compensando las alteraciones hemodinámicas.
•
Shock establecido: Se refiere al paciente que presenta todos los signos de shock,
requiere modificaciones de esquema terapéutico y quizá soporte avanzado de vida.
•
Shock refractario: Paciente que a pesar de recibir soporte básico y avanzado de vida
persiste en estado de Shock.
2.3 Etiología:
El Shock puede producirse por falla primaria de bomba cardiaca como en el
Cardiogénico, por disminución del volumen sanguíneo como en el Hipovolémico, del
tono vascular como en el Distributivo y Obstructivo. La anamnesis y exámen físico
cuidadoso proporcionan información útil para determinar la posible causa del shock. El
monitoreo hemodinamico invasivo y no invasivo permite clasificar y comprender la
etiología del shock a través de perfiles hemodinámicos característicos.
2.4 Fisiopatología:
2.4.1 Shock cardiogénico:
En el shock cardiogénico el flujo sanguíneo anterógrado es inadecuado a causa
de un defecto primario en la función cardiaca con adecuado volumen intravascular
generalmente a causa de una alteración de la perfusión miocárdica por trombosis
coronaria. El patrón hemodinámico típico muestra disminución del gasto cardiaco,
presiones de llenado ventricular izquierdo aumentadas, incremento de la
resistencia vascular sistémica y disminución del trabajo sistólico ventricular
izquierdo.
2.4.2 Shock hipovolémico:
El Shock hipovolémico ocurre por depleción del volumen intravascular causado
por hemorragia, vómitos, diarrea, deshidratación o por perdidas hacia el tercer
espacio. Los signos hemodinámicos son: Disminución del gasto cardiaco,
disminución de la presión de llenado de ventrículo izquierdo y aumento de la
resistencia vascular sistémica.
2.4.3 Shock hipovolémico:
En el shock distributivo el tono vascular se pierde por diferentes causas, y el
efecto es una hipovolemia relativa. El perfil hemodinámico habitualmente es gasto
cardiaco normal o aumentado, resistencia vascular sistémica disminuida y presión
de llenado ventricular izquierdo normal o disminuido. La forma más común de este
tipo de shock es el shock séptico. Otras formas son el shock anafiláctico, la
insuficiencia suprarrenal aguda y el shock neurogénico.
2.4.4 Shock obstructivo:
La principal característica de un shock obstructivo es la obstaculización de un
llenado cardiaco adecuado. El perfil hemodinámico se caracteriza por disminución
del gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular sistémica y presión de
llenado ventricular izquierdo variable. Cuando se sospecha taponamiento
cardiaco, un signo importante es una disminución > 10 mmHg de la presión
arterial sistólica durante la inspiración (pulso paradójico). Otras formas de shock
obstructivo son neumotórax a tensión y embolia pulmonar masiva.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Enfermedades crónicas degenerativas
• Enfermedades Inmunocomprometidos
• Edades extremas de la vida
IV. CUADRO CLÍNICO:
• Hipotensión arterial
• Cianosis
• Llenado capilar lento
• Hipotermia
• Trastorno del nivel de conciencia
• Oligoanuria
• Taquicardia
• Taquipnea
V. DIAGNÓSTICO:
Este se puede dar a través de; criterios clínicos, los cuales ya han sido mencionados en el
cuadro clínico y los criterios hemodinámicos.
Criterios hemodinámicos:
• Presión arterial media igual o menor de 60 mmHg. o presión arterial sistólica menor de
100 mm Hg.
• En pacientes hipertensos si la presión arterial sistólica es menor en 30 mmHg del basal.
VI. EXÁMENES AUXILIARES:
Laboratorio:
Hematología, Bioquímica (proteínas, urea, creatinina, glucosa, enzimas
hepáticas, Perfil de Coagulación, Examen de Orina, análisis de gases
arteriales, electrolitos. Cultivos de fluidos corporales.
Imágenes:
Radiografía de Tórax y abdomen.
Ecografía
Tomografía axial computarizada
Complementarios: Electrocardiograma, punción lumbar.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
7.1
Nivel I:
Los objetivos terapéuticos son mantener la presión arterial sistólica por encima de 90
mmHg, adecuada oxigenación y lograr una diuresis horaria de 30 a 50 ml/hora.
Medidas generales:
• Colocar al paciente en decúbito dorsal con las piernas elevadas (posición de
Trendelenburg)
• Administrar suero salino mediante una vía endovenoso periférica N° 16 ó 14 a 30
gotas/min. y reajustar el flujo de infusión según el cuadro clínico
• Colocar una cánula de oxigeno a 5 lts/min. o una mascara de oxigeno con
reservorio a 10 lts/min. si el cuadro critico es severo(cianosis, piel marmórea y
llenado capilar lento)
• Monitorizar las funciones vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, diuresis horaria mediante la colocación de una sonda
vesical
• De persistir el estado de descompensación hemodinámica e identificado de ser
posible la causa del shock, el paciente debe ser referido a un establecimiento de
mayor capacidad de resolución con asistencia de un médico durante el transporte
7.1
Nivel II:
Además de las medidas generales mencionadas en el Nivel I, el paciente debe ser
admitido en la Unidad de Trauma – Shock, donde se continuará con el tratamiento
iniciado.
Tratamiento especifico:
• Oxigenoterapia a alta concentración mediante una máscara con reservorio 15
lts/min. y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el análisis de gases
arteriales o pulso-oximetría se procederá a intubación endotraqueal y uso de
ventilación mecánica
• Fluidoterapia: administración de suero salino inicialmente 200 a 300 cm durante
30 minutos y luego a 60 gotas/min mediante una vía venosa periférica N° 14.
Debe evaluarse la presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis horaria y
persistencia de la perdida de líquidos y se repetirá las veces que sea necesario
manteniendo una evaluación constante de la funciones vitales
• De acuerdo a la respuesta hemodinámica inicial mencionada se colocará un
catéter venoso central para la administración racional de la fluidoterapia. Se
utilizará el Reto de Fluidos y además se administrará por cada dos litros de suero
salino una unidad de coloides o expansores sanguíneos: 500 ml en 2 – 3 horas.
Se aplicara los algoritmos y tablas que se describen posteriormente
•
Fármacos inotrópicos: De continuar la inestabilidad hemodinámica a pesar de la
fluidoterapia mediante el uso de cristaloides y coloides, debe iniciarse la
administración de fármacos vasoactivos:
• Dopamina: Dosis inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min a 10 ml/hora mediante
una bomba de infusión. La administración es continua y se modificará de
acuerdo a la respuesta hemodinámica. Dosis máxima de 20 ug/Kg/min. Debe
ser aplicada por vía venosa central de preferencia
• Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min a 7 ml/hora mediante
una bomba de infusión. La administración es continua y se modificará de
acuerdo a la respuesta hemodinámica. Dosis máxima 10 ug/Kg/min.
• Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis titulable hasta
15 ug/kg/min. Administrar por bomba de infusión y vía venosa central
En situaciones extremas podrán utilizarse estas drogas de manera simultánea en los
pacientes dependiendo del tipo de shock que presente.
Tratamiento Etiológico:
Simultáneamente al manejo general y especifico, debe realizarse la evaluación
integral del paciente y con los exámenes auxiliares realizados deberá determinarse el
tipo de shock: hipovolemico, cardiogenico, obstructivo o distributivo, procediéndose a
iniciar el manejo etiológico del mismo, donde se contempla procedimientos
terapéuticos médicos y quirúrgicos.
Es importante remarcar en el shock séptico:
• El uso racional y adecuado de antibióticos de acuerdo al foco infeccioso inicial,
la enfermedad de fondo del paciente, posible germen causante de la infección
• Conducta quirúrgica inmediata si el foco infeccioso se encuentra focalizado
(absceso intraabdominal, quistes infectados, fasceitis necrotizante, entre otros)
Ver diagramas de manejo de cada uno de los tipos de shock.
Durante la persistencia del shock debe realizarse el monitoreo hemodinamico,
ventilatorio, neurológico y gasto urinario. En esta etapa el paciente debe ser ingresado
a la unidad de cuidados intensivos o sala de operaciones
7.2
Nivel III:
Además de los mencionado en el nivel II, se continuará con el tratamiento iniciado:
Tratamiento extraordinario y coadyuvante:
En este nivel de complejidad se manejara el shock mediante medidas extraordinarias
de tratamiento no convencionales así como las complicaciones del shock persistente y
refractario, tales como el uso de:
•
•
•
•
•
Balón de Contrapulsación intraortica
Ventilación mecánica convencional y no convencional
Hemofiltración sanguínea
Cirugía de alta complejidad: Cirugía de rescate coronario, autotransfusión.
Radiología intervensionista para descomprimir foco infeccioso poco accesible.
Paciente en shock
Paciente
inestable
No
1. Insuficiencia Respiratoria:
Tipo I: Oxigenoterapia
Tipo II: Soporte ventilatorio
Si
2. Insuficiencia circulatoria:
Reto de fluidos/ PVC.
Inotrópicos.
3. Insuficiencia renal:
Fluidos, diuréticos, diálisis.
4. Insuficiencia cardiaca:
Digitálicos, antiarrítmicos
Nitratos orgánicos
5. Insuficiencia hepática:
Soporte
Medidas de
soporte
6. Hemorragia digestiva:
Protectores de mucosa.
7. Trastornos hematológicos:
Soporte transfusional.
8. Insuficiencia suprarrenal:
Corticoides, fluidoterapia.
9. Insuficiencia venosa profunda:
Profilaxis de tromboembolia.
1-Fluidoterapia
2-Monitoreo hemodinámico
3-Oxigenoterápia
4-Sedación
5-Analgesia
Medidas
Generales a
Todo paciente
SHOCK: RETO DE FLUIDOS
VOLUMEN A RETAR : Solución Salina.
RETO
DE
FLUIDOS
•
•
•
Adulto Normal: 200 cc por vez.
Geronte ó Enfermedad Cardiaca o Pulmonar:
100 cc.
Las 2 condiciones juntas: 50 cc. por vez.
REGLA “ 2 – 5 “ (USANDO PVC)
ACCION
Administrar el
Volumen
Establecido
RESPUESTA
(AUMENTO SOBRE EL BASAL)
PVC < 2
PVC > 2 y < 5
PVC > 5
RECOMENDACIÓN
Repetir reto
Esperar 10´
Suspender reto
SHOCK HIPOVOLÉMICO: MANEJO INICIAL
•
•
•
•
¿SOSPECHA
DE
HIPOVOLEMIA?
I. CONSISTENTES
CON
HIPOVOLEMIA?
•
•
Anamnesis
Examen Clínico
Epidemiología
Ex. Auxiliares
•
Hematología
•
Bioquímica
•
Perfil de
Coagulación
•
Examen de Orina
•
Gases arteriales
•
Electrocardiograma
•
Radiografía
de
Tórax
•
Exámenes
MONITORIZAR
EVALUAR NECESIDAD DE
INICIAR TTO.
II. ¿INESTABILIDAD?
ESTABILIZARLO:
•
Permeabilizar Vía Aérea
•
Permeabilizar Vía
Endovenosa.
•
Reto de fluidos
•
Moni 3 Monitorizar
Funciones Vitales
•
Controlar Diuresis
•
Vigilar Estado del Sensorio
•
Interconsultar UCI
SI
NO
MANTENER
LA
ESTABILIDAD
(Controlar Proceso de
Fondo)
III. ¿DIAGNOSTICO CONFIRMADO?
Diagnóstico Diferencial :
•
Otras Causas de Shock.
•
Condiciones Asociadas
Valorar Necesidad de :
•
Hospitalización
•
Interconsultar UCI
transferencia.
•
Exámenes
complementarios.
•
Transfusiones Sanguíneas.
¿DIAGNOSTICO DUDOSO?
•
Repetir Algoritmo.
•
Exámenes Complementarios.
•
Solicitar Valoración Interdisciplinaria
(Junta Médica)
SHOCK HIPOVOLÉMICO:
TRATAMIENTO
ESPECIFICO:
HIPOVOLÉMICO
¿El Origen
HA SIDO
IDENTIFICADO?
ADMINISTRACIÓN
DE
FLUIDOS
SI
•
CRISTALOIDES :
(Necesidade de Expandir
el Intravascular)
•
COLOIDES
(Necesidad de Aumentar
Presión Oncótica)
•
TRANSFUSIÓN
(Necesidad de Reponer)
Pérdidas Sanguíneas
NO
Estudios de
Seguimiento
Estudios de
Diagnóstico
¿RESPUESTA
ES
FAVORABLE?
NO
CONSIDERAR
POSIBILIDADES :
•
•
•
•
•
•
•
SIGUIENTES
Diagnóstico Inicial Incorrecto.
Dosis Insuficientes de Fluidos
Pérdida no Diagnosticada
Hemorragia Oculta
Formación de Tercer Espacio
Error en la Administración
Necesidad de Cirugía Inmediata.
SI
CONTINUAR
TRATAMIENTO
INICIADO
SHOCK CARDIOGENICO: MANEJO INICIAL
•
•
•
•
¿SOSPECHA
ETIOLOGÍA
CARDIACA?
I. CONSISTENTES
CON ETIOLOGÍA
CARDIOGÉNICA?
•
•
Anamnesis
Examen Clínico
Epidemiología
Ex. Auxiliares
•
Hematología
•
Bioquímica
•
P. Coagulación
•
Ex. Orina
•
Gases arteriales
•
Electrocardiograma
•
Rx. Tórax
•
Creatinoquinaza BM
•
Troponina
MONITORIZAR EKG.
SOLICITAR I/C A
CARDIOLOGÍA..
II. ¿INESTABILIDAD?
ESTABILIZARLO:
•
•
•
SI
NO
Permeabilizar vía aérea
Permeabilizar vía endovenosa.
Reto de fluidos/ Uso de vasopresores
Además:
•
Monitorizar Funciones Vitales
•
Controlar Diuresis
•
Vigilar Estado del Sensorio
•
Interconsultar UCI
MANTENER
LA
ESTABILIDAD
(Controlar Entidad de Fondo)
III. ¿DIAGNOSTICO CONFIRMADO?
Diagnóstico Diferencial :
•
Otras Causas de Shock.
•
Condiciones Asociadas
Valorar Necesidad de :
•
•
•
•
¿DIAGNOSTICO DUDOSO?
•
Repetir Algoritmo.
•
Exámenes Complementarios.
•
Solicitar Valoración Interdisciplinaria (Junta
Médica)
Hospitalización
Interconsultar UCI coronaria
Exámenes complementarios.
Procedimientos Invasivos.
SHOCK CARDIOGENICO:
TRATAMIENTO
ESPECIFICO :
CARDIOGÉNICO
INTERCONSULTAR
A
CARDIOLOGIA
¿ETIOLOGIA
HA SIDO
IDENTIFICADA?
SI
ƒ
TRATAMIENTO MEDICO
ƒ
PROCEDIMIENTO
INVASIVO
ƒ
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
NO
Estudios de
Seguimiento
Estudios de
Diagnóstico
¿RESPUESTA
ES
FAVORABLE?
NO
CONSIDERAR
POSIBILIDADES :
•
•
•
•
•
•
•
•
SIGUIENTES
Diagnóstico Inicial Incorrecto.
Otros Tipos de Shock
Condiciones Asociadas
Complicaciones Mecánicas
Dosis Insuficientes de Drogas
Error en la Administración
Fracaso de la Terapéutica
Necesidad de Cirugía Inmediata
SI
CONTINUAR
TRATAMIENTO
INICIADO
SHOCK OBSTRUCTIVO:
TRATAMENTO
ESPECIFICO :
TIPO DE
TRATAMIENTO
INSTITUIDO
¿ORIGEN
HA SIDO
IDENTIFICADO?
SI
ƒ
MEDICO
(No hay Necesidad de
Cirugía Inmediata).
ƒ
QUIRURGICO
Interconsultas a Cirugía:
•
De Tórax
•
Cardiovascular
NO
Estudios de
Seguimiento
Estudios de
Diagnóstico
¿RESPUESTA
ES
FAVORABLE?
NO
CONSIDERAR
POSIBILIDADES :
SIGUIENTES
•
Diagnóstico Inicial Incorrecto.
•
Dosis Insuficientes de Drogas,
SI
de Fluidos o de otros Fármacos.
•
Otros Tipos de Shock.
•
Condiciones Asociadas.
•
Error en la Administración
•
Fracaso del Tratamiento
CONTINUAR
TRATAMIENTO
INICIADO
SHOCK OBSTRUCTIVO: MANEJO INICIAL
•
•
•
•
¿SOSPECHA
ORIGEN
OBSTRUCTIVO?
I. CONSISTENTES
CON ETIOLOGÍA
OBSTRUCTIVA?
•
•
•
Anamnesis
Examen clínico
Epidemiología
Exámenes auxiliares
•
Hematología
•
Bioquímica
•
Pruebas
de
coagulación
•
Examen de orina
•
Análisis de gases
arteriales
•
Electrocardiograma
•
Radiografía
de
tórax
•
Dimero D
I/C CARDIOLOGÍA
I/C NEUMOLOGÍA
I/C CIRUGIA C-V.
II. ¿INESTABILIDAD?
SI
NO
ESTABILIZARLO :
•
Permeabilizar via aerea
•
Permeabilizar Vía Endovenosa.
Reto de Fluidos
•
Monitorizar Funciones Vitales
•
Controlar Diuresis
•
Vigilar Estado del Sensorio
•
Interconsultar UCI.
MANTENER
LA
ESTABILIDAD
(Controlar Entidad de Fondo)
III. ¿DIAGNOSTICO CONFIRMADO?
Diagnóstico Diferencial :
•
Shock Cardiogénico.
•
Otros tipos de Shock.
Valorar Necesidad de:
•
•
•
•
•
¿DIAGNOSTICO DUDOSO?
•
Repetir Algoritmo.
•
Exámenes Complementarios.
•
Solicitar Valoración Interdisciplinaria (Junta
Médica)
•
•
•
•
•
Hospitalización
Interconsulta a cardiología
Interconsulta a cirugía tórax
Interconsulta a cirugía
cardiovascular.
Interconsultar a cuidados
intensivos
Exámenes complementarios.
Gammagrafia pulmonar V/Q
Iniciar antibióticoterapia
Procedimientos invasivos
Tratamiento quirúrgico
SHOCK SÉPTICO: MANEJO INICIAL
•
•
•
•
¿SOSPECHA
DE
SEPSIS?
I. CONSISTENTES
CON DIAGNOSTICO
DE SEPSIS?
•
CULTIVOS
•
TINCIÓN GRAM.
Anamnesis
Examen clínico
Epidemiología
Exámenes auxiliares
•
Hematología
•
Bioquímica
•
Pruebas
de
coagulación
•
Examen de orina
•
Análisis de gases
arteriales
•
Electrocardiograma
•
Radiografía de tórax
•
Exámenes
complementarios
II. ¿INESTABILIDAD?
ESTABILIZARLO:
•
Permeabilizar vía aérea
•
Permeabilizar vía endovenosa.
•
Reto de fluidos/ inotropicos
•
Monitorizar funciones vitales
•
Controlar diuresis
•
Vigilar estado del sensorio
•
Interconsultar a cuidados
intensivos
SI
NO
MANTENER
LA
ESTABILIDAD
(Controlar patología de fondo)
III. ¿DIAGNOSTICO CONFIRMADO?
Diagnóstico Diferencial:
•
SIRS (Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica)
•
Causas no infecciosas
¿DIAGNOSTICO DUDOSO?
•
Repetir Algoritmo.
•
Exámenes Complementarios.
•
Solicitar Valoración Interdisciplinaria (Junta
Médica)
Valorar Necesidad de :
•
•
•
•
•
•
Hospitalización
Interconsultar a cuidados
intensivos
Exámenes complementarios
Iniciar antibióticoterapia
Procedimientos invasivos
Tratamiento quirúrgico
SHOCK SEPTICO: MANEJO ESPECÍFICO:
TRATAMENTO
ESPECIFICO:
SEPTICO
TIPO DE
TRATAMIENTO
INSTITUIDO
¿FOCO
YA HA SIDO
IDENTIFICADO?
SI
•
ESPECIFICO
(Germen y su sensibilidad
son conocidos).
•
EMPIRICO
(Germen y su sensibilidad
son sospechados)
Estudios de
Seguimiento
Estudios de
Diagnóstico
¿RESPUESTA
ES
FAVORABLE?
PROFILÁCTICO
(Existen factores de riesgo
conocidos)
•
NO
NO
CONSIDERAR LAS
POSIBILIDADES :
SIGUIENTES
•
Diagnóstico inicial incorrecto
•
Dosis insuficientes de drogas
•
Otros tipos de shock
•
Error en la administración
•
Necesidad de cirugía
•
Entidad no infecciosa
•
Fracaso de la terapéutica
SI
CONTINUAR
TRATAMIENTO
INICIADO
VIII. COMPLICACIONES:
El Shock en fases avanzadas o en condiciones de rápida evolución ocasiona el síndrome
de disfunción multiorgánica y afecta a los órganos y sistemas:
•
•
•
•
•
•
•
•
IX.
Cerebro: Encefalopatía metabólica
Corazón: Injuria coronaria aguda y arritmias
Riñón: Insuficiencia renal aguda
Respiratorio: Injuria pulmonar aguda
Hematológico: Trastornos de coagulación
Metabólico: Desordenes electrolíticos y acido base
Nutricional: Desnutrición hipercatabolica
Gastrointestinal: Hemorragia digestiva, hepatopatía aguda
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Los pacientes serán diagnosticados, manejados y tratados de acuerdo a la capacidad de
resolución del establecimiento.
En cualquier establecimiento el paciente en Shock deberá primero ser estabilizado y
controlado sus funciones vitales en valores aceptables mediante todo tipo de soporte
disponible que cuente el establecimiento de salud. En estas condiciones deberán ser
referidos a un nivel de mayor complejidad, debiendo ser asistido en el transporte por
profesionales médicos y de enfermería, previa coordinación con el hospital donde se
refiere.
X.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
1. Burchell, SA ; Yu, M; Takiguchi, SA; et al. Evaluation of a continuos cardiac output
and mixed venous oxigen saturation. Critical Care med. 1997;(25):388.
2. Shires, GT; et al. Current status of resuscitation: Solutions inclusing hypertonic
saline. Advancent Surgery 1995;(28):133.
3. Marx G. et al. Predictive value of procalcitonin and IL-6 for postoperative sepsis. Crit
Care Volumen 9 Suppl 1, 2005, 25th. International Symposium on Intensive Care and
Emergency Medicine. Brussels, Belgium, 21-25 March 2005.
4. Seely A, Christou N. Multiple organ dysfunction syndrome: Exploring the paradigm of
complex nonlinear systems. Critical Care Med 28 (7): 2193-2200. 2000.
5. American Academy of Pediatrics, Committe on Pediatric Emergency Medicine.
Consensus Report: Regionalization of Services for Critically Ill Injured Children, 1051:152-55, 2000.
6.
Marik PE, Varon J. The hemodynamic derangements in sepsis: Implications for
treatment strategies. Chest 1998; 114: 854-860
7. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. NEJM; 345: 588595, 2001.
8.
Sierra R. Sepsis grave y shock séptico: Aspectos etiopatogénicos, fisiopatológicos,
clínicos y terapéuticos. Tercer Congreso Internacional de Medicina Crítica en
Internet, 2001.
9. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study
Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit. NEJM; 350: 2247-2256, 2004.