Form Name (Form Number) - Illinois Department of Human Services

State of Illinois
Department of Human Services
1(Permanent)
Attachment to Application Declaration Regarding Citizenship/Alien Status
Suplemento de la Solicitud - Declaración Acerca de Ciudadanía / Estado de Extranjería
Case Name / Nombre del Caso:
Date of Application / Fecha de la Solicitud:
(A separate form is signed by each person who signs the application.)
I declare, under penalty of perjury, that the statements I have made regarding the citizenship or alien status of each person
requesting assistance are true and correct.
I understand that the alien status of each person requesting assistance who is not a citizen of the United States will be
verified with the Immigration and Naturalization Service (INS). This will require the disclosure to INS of certain identifying
information which I have provided. The information received from INS may affect eligibility for assistance and the benefit
level.
Spanish / Español
(Cada persona que firma la solicitud debe firmar un formulario separado.)
Declaro, bajo pena de perjurio, que las declaraciones que yo he hecho acerca de la ciudadanía o del estado de extranjería
de cada persona que solicita ayuda son verdaderas y correctas.
Entiendo que el estado de extranjería de cada persona que está solicitando ayuda, quien no es ciudadano de los Estados
Unidos, será verificado por el Servicio de Inmigración y Naturalización (INS). Esto requerirá que cierta información de
identificación que yo he proporcionado sea revelada al INS. La información que se reciba del INS puede afectar la
elegibilidad para ayuda y el nivel de beneficios.
Date/Fecha:
Signature/Firma:
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IL444-3162 (N-6-98)
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