Bloqueo epidural torácico - Revista de la Sociedad Española del

REVISIÓN
289
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 289-298, 1998
Bloqueo epidural torácico
J.L. Aguilar*, M.A. Mendiola*, J.A. de Paz**, H. Ribera**, J. Valdivia**, S. Botella**
Aguilar JL, Mendiola MA, Valdivia J, Botella S. Thora cic epidural blockade. Rev Soc Esp 1998; 5: 289-298.
anesthesia. Epidural block.Thoracic epidural block. Thoracic epidural anesthesia.
RESUMEN
SUMMAR Y
Thoracic epidural blockade is an extremely useful metameric anesthetic and analgesic technique in clinical practice. In this review we analyzed the factors that restrict its
use in routine practice and attempt, within the confínes of
strict professional responsibility and with a clear knowledge
of pathophysiological mechanisms, to expand its use in our
services. Emphasis is placed on the history of epidural
blockade, its anatomic basis, and related technical considerations. Likewise, we describe its physiological effects on
various organic systems.
It also is important to know the major indications. The
anesthesiologist should be aware of the complications of
thoracic epidural blockade, and, more importantly, pre v e n t
them. The responsibility for teaching this technique req u i res that the apprentice have sufficient previous experience with lumbar epidural block.
Aside from surgical advantages, this analgesic technique
has advantages in multiple chest injuries which should be
highlighted, such as avoiding orotracheal intubation and favoring respiratory physiotherapy in postoperative pain and
c h ronic pain.
Available material and resident training programs are
enabling a growing number of anesthesiology services to
include the technique of thoracic epidural block in their
p rotocols of action. © 1998 Sociedad Española del Dolor.
Published by Arán Ediciones S.A.
Key words:
Regional anesthesia. Anesthesia. Epidural
*Jefe de Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas Baleares.
Palma de Mallorca. España.
** Médico Adjunto Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas
Baleares. Palma de Mallorca. España.
Recibido: 1 7-V I-9 7 .
Aceptado: 1 8-X - 9 7 .
51
El bloqueo epidural a nivel torácico es una técnica de
anestesia y analgesia metamérica de enorme utilidad clínica. En esta revisión analizamos todos aquellos factores que
limitan su difusión en la práctica habitual, intentando bajo
un prisma de estricta responsabilidad profesional y desde
un conocimiento claro de los mecanismos fisiopatológicos,
ampliar su prevalencia en nuestros Servicios. Se hace hincapié en una visión histórica del bloqueo, sus bases anatómicas, las consideraciones técnicas relativas al mismo. Así
mismo exponemos consideraciones fisiológicas sobre diversos aparatos y sistemas del organismo en los que influye
su uso.
Es importante conocer además aquellas indicaciones en
las que su empleo puede jugar un papel capital. Las complicaciones derivadas de la técnica deben ser conocidas y
más importante aún, prevenidas por el anestesiólogo. La
responsabilidad en la docencia de esta técnica exige al que
la aprende un suficiente grado de experiencia previa con el
bloqueo epidural a nivel lumbar.
Además de las ventajas que oferta en el acto quirúrg i c o
también son de destacar las que pro p o rciona como técnica
analgésica en politraumatismos torácicos evitando intubaciones orotraqueales y favoreciendo la fisioterapia re s p i r atoria, en dolor postoperatorio y en dolor crónico.
El material de que disponemos hoy en día junto con la
docencia MIR, han de facilitar que cada vez sea mayor el
n ú m e ro de Servicios de Anestesiología que incorporen la
técnica de bloqueo epidural torácico dentro de sus pro t o c olos de actuación. © 1998 Sociedad Española del Dolor.
Publicado por Arán Ediciones S.A.
Palabras clave:
Anestesia regional, anestesia, anestesia
epidural, bloqueo epidural, bloqueo epidural torácico,
anestesia epidural torácica.
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J.L. AGUILAR ET A L
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
3. CONSIDERACIONES T É C N I C A S
3.1. Abordaje medial
3.2. Abordaje paramedial (lateral) (técnica de
Simpson)
3.3. Evaluación del bloqueo
4. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
4.1. Cardiovasculares y hemodinámicas
4.2. Circulación coronaria
4.3. Efectos respiratorios
4.4. Efectos gastrointestinales
4.5. Efectos neurohumorales
5. INDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL
TO R Á C I C O
6. COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS
7. T R A U M ATISMO DIRECTO A L A M É D U L A E SPINAL
8. IRRIGACIÓN A RT E R I A L DE LA M É D U L A E SPINAL
9. DOSIS RECOMENDADAS
1. INTRODUCCIÓN
El bloqueo epidural se utiliza ampliamente en la
práctica anestésica actual. El abordaje lumbar del
espacio epidural a menudo es el primero que se enseña a los médicos residentes, aunque la introducción de catéteres en la región dorsal alta ha sido utilizada en cirugía torácica desde hace mucho tiempo
(1). Muchos anestesiólogos son reticentes a utilizar
el abordaje torácico del espacio epidural y las principales dificultades encontradas son el desafío técnico de orientar y colocar el catéter, y el miedo a producir lesiones medulares. Vasconcellos describió por
primera vez el uso de la anestesia epidural (presumiblemente torácica) en cirugía torácica y, más adelante, en 1948, Fujikawa et al presentaron los resultados de sus primeros 100 casos de anestesia epidural
torácica (AET) en cirugía torácica (2,3). En 1951
Crawford et al ampliaron el trabajo de Fujikawa con
la aportación de más de 677 intervenciones de cirugía torácica y describieron su técnica para la anestesia epidural torácica alta en pacientes conscientes
con respiración (1). Bonica documentó más de 1000
pacientes anestesiados utilizando un nuevo abordaje
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
paramedial del espacio epidural e indicó su aplicación particular en la región dorsal, donde la angulación de apófisis espinosas dificulta el abordaje medial (4).
2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El abdomen es inervado por los segmentos dorsales
D6 a D12. Para hacer la punción en el centro de la metámera necesaria de analgesia, hay que abordar el canal medular a través de los espacios intervertebrales
dorsales, D10-11 o D11-12 para las intervenciones en
el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las intervenciones en el abdomen superior (5). Los bloqueos más
proximales pueden ser utilizados en las intervenciones
torácicas para proporcionar analgesia postoperatoria.
En la región torácica media, D2-9, las apófisis espinosas son más estrechas, más próximas y tienen una angulación aguda hacia abajo, que oculta el espacio interlaminar y dificulta la localización
de los
ligamentos interespinosos (5-7). Las apófisis espinosas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los
de D10-12 tienen una leve angulación hacia abajo. En
la región torácica media el reborde inferior de la apófisis está justo por encima de la lámina del cuerpo vertebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epidural es 3-5 mm más estrecho en su parte media y
lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia
de punción dural accidental es, sin embargo, menor en
el abordaje dorsal ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio
epidural antes de alcanzar la dura (7). En una serie de
679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la
incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico
(8). El medio de contraste, anestésico local u otro
agente inyectado en el espacio epidural medular (o
caudal) puede potencialmente difundirse del modo siguiente:
—Difusión superior e inferior, sobre todo en la
parte posterior del espacio epidural entre la dura y el
ligamento amarillo.
—Lateralmente, a través de los forámenes intervertebrales, al espacio paravertebral para producir
bloqueo neural paravertebral.
—Anteriormente, por el espacio epidural entre la
dura y el ligamento longitudinal anterior.
—La absorción vascular por las venas epidurales
puede llevar el fármaco al corazón y cerebro.
—La grasa epidural puede captar el fármaco.
52
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
3. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Las preferencias personales y la experiencia previa
con la vía lumbar influyen en la selección de la técnica a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal.
El grupo del autor prefiere las agujas de Hustead o
Tuohy de forma curva y punta roma para identificar
el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es
más apropiada para las técnicas de identificación por
“gota colgante”, que se basa en la presencia de una
presión negativa en el espacio epidural. En la zona torácica el principal determinante de esta presión negativa es la transmisión de presiones respiratorias negativas de la caja torácica. La misma presión negativa
se encuentra en la zona cervical, pero aumenta ˘su valor negativo en el paciente sentado. Una gota de suero
salino colocada en la aguja epidural después de introducirla en el ligamento interespinoso, es succionada
una vez que se haya realizado la penetración exitosa
del ligamento amarillo. Los pacientes que tienen neumopatía grave pueden tener esta presión negativa
anulada. Durante la inyección, al paciente se le coloca en una posición sentado, con el cuello flexionado y
los pies apoyados en una silla. Los hombros del paciente deben ser sostenidos por un ayudante y sus
brazos deben permanecer doblados (9). Lo idóneo es
que el interespacio elegido esté situado en el punto
medio de la banda metamérica a bloquear.
291
ligeramente y se vuelve a orientar 10º en sentido cefálico y 10º en sentido medial antes de introducirse. Si la
aguja choca contra el hueso, se repite el proceso de angulación hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior de la lámina y se introduce en el ligamento
amarillo. Con ambos abordajes, el catéter se introduce
fácilmente sin la resistencia inicial que puede encontrarse en la zona lumbar. La facilidad de la introducción
indica la colocación exitosa y exacta del catéter. Recomendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje
epidural torácico utilizando la técnica de Simpson.
3.3. Evaluación del bloqueo ( 5 )
Carece de sentido comprobar el bloqueo de D1-2
por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por D1-2 y C3-4, y se
conserva la sensibilidad normal incluso cuando está
bloqueado D1-2. Por tanto, la actividad residual de
los importantes nervios simpáticos cardíacos D1 y D2
se comprueba al verificar la sensación cutánea en la
parte interna del brazo por encima del codo (D2) y
por debajo del codo (D1). En un paciente con anestesia ligera, los reflejos espinales pueden ser útiles para
comprobar el nivel del bloqueo: epigástrico (D7-8);
abdominal (D9, D12), cremastérico (L1, L2); plantar
(S1, S2); rotuliano (L2-4) y del tobillo (S1, S2).
3.1. Abordaje medial ( 8 )
4. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
El espacio epidural se localiza a través de un espacio interespinoso por debajo del extremo caudal de una
apófisis espinosa. Si la aguja es colocada en ángulo
recto con respecto a la piel en este punto, contacta el
borde del próximo proceso espinoso situado a nivel
más caudal. Esta apófisis se utiliza como guía y la punta de la aguja se coloca para que se introduzca paralelamente con respecto a la apófisis inferior; si se introduce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo.
4.1. Cardiovasculares y hemodinámicas
3.2. Abordaje paramedial (lateral) (técnica de
Simpson) ( 1 0 )
Se utiliza el mismo punto de referencia óseo como
un marcador para encontrar el espacio interespinoso
que está por debajo. La punta de la aguja se introduce
en un ángulo recto en relación con la piel, hasta alcanzar la lámina vertebral. Esta es un segundo punto de referencia porque está en el mismo plano como el ligamento amarillo. A continuación la aguja se retira
53
Los efectos de la A E T en este campo son una consecuencia del bloqueo inducido por la anestesia local
en las fibras cardíacas simpáticas que emergen de las
raíces ventrales de D1-5, además de la modificación
potencial del sistema medular suprarrenal mediante
el bloqueo de su inervación por D6-L1. Estos efectos
también pueden variar a consecuencia de la utilización concomitante de anestesia general, el grado de
actividad simpática preexistente, el volumen intrav a s c u l a r, el tipo y cantidad de anestésico local utilizado y la extensión del bloqueo sensorial y nivel de
simpatectomía. Los hallazgos en seres humanos incluyen la reducción en la frecuencia cardíaca (FC),
tensión arterial (TA) y gasto cardíaco (GC) (12-15)
que se observa a pesar de mantener una presión constante de oclusión de la arteria pulmonar por infusión
de coloides (16). También disminuye el índice de trabajo del ventrículo izquierdo (LVSWI) después de la
A E T (16). Todos estos cambios pueden ser más pro-
292
J.L. AGUILAR ET A L
nunciados en pacientes que tienen un tono simpático
basal elevado (ansiedad o sin premedicación) o en
pacientes quirúrgicos hipovolémicos. El tratamiento
de la hipotensión se fundamenta en el uso de expansores de volumen (excepto en pacientes sometidos a
resección pulmonar) y en dosis fraccionadas de efedrina (incrementos de 5 mg.).
4.2. Circulación coro n a r i a
La A E T reduce los cambios isquémicos en el segmento ST y disminuye el consumo miocárdico
( M V O2), sobre todo por reducción de la frecuencia
cardíaca, tensión arterial media y contractilidad miocárdica en modelos animales. En el mismo contexto,
se ha observado un aumento de flujo sanguíneo endocárdico y una reducción del tamaño del infarto
conjuntamente con una disminución en la frecuencia
de arritmias (18-21). Tras la A E T B l o m b e rg ha comunicado una mejoría del dolor torácico isquémico
en pacientes que tienen angina inestable, además de
una reducción en los cambios isquémicos en el segmento ST inducidos por el ejercicio (22,23). El efecto antiisquémico beneficioso de la A E T se logra mediante la mejoría del cociente entre el aporte y la
demanda de oxígeno miocárdico y mediante sus
efectos analgésicos (24). La vasodilatación coronaria
y el aumento del diámetro de segmentos estenosados
de arteria epicárdica también han sido observados
por el grupo de Blomberg (25).
En el contexto de la angina inestable, la reducción
de la tensión arterial (y, por tanto, de la presión de
perfusión coronaria) después de A E T puede ser peligrosa. La presión de perfusión coronaria es más dependiente de la presión arterial media en pacientes
con coronariopatía (CP) que en pacientes sin CP. El
uso de heparina y fibrinolíticos en el tratamiento actual de los episodios isquémicos agudos puede contraindicar el uso de A E T ( 7 ) .
4.3. Efectos re s p i r a t o r i o s
Se produce una reducción modesta en la capacidad
vital (CV) y volumen espiratorio forzado durante el
primer segundo (FEV 1) por el bloqueo epidural dorsal
de D1 a D6. También se ha comunicado la reducción
de la capacidad pulmonar total (TLC) y flujo máximo
medio-espiratorio (MMF) (26-28). El flujo medio espiratorio máximo instantáneo (PEFR) de hecho puede
estar aumentado en paciente sanos y en sujetos con
neumopatía subyacente, siempre que los músculos
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
abdominales se preserven del bloqueo. Los cambios
observados después del bloqueo cervical (C4-7) fueron significativamente mayores que tras el bloqueo
torácico (D5-L4) (26) debido al bloqueo frénico y denervación diafragmática. Por estas razones el grupo
del autor recomienda limitar la extensión del bloqueo
a la parte media de la columna vertebral dorsal.
La cirugía del abdomen superior induce una disfunción diafragmática que es responsable de la disminución que se observa en los volúmenes pulmonares (2930). La AET parece prevenir esta alteración al ejercer
un efecto beneficioso sobre la actividad diafragmática
y función respiratoria postoperatoria, efecto que es
distinto de sus efectos analgésicos. La AET parece reducir la incidencia de broncoespasmo en pacientes asmáticos que se someten a una intervención quirúrgica,
aunque lo hace sobre todo por evitar la anestesia general en lugar de por un efecto directo (la incidencia de
broncoespasmo después de anestesia epidural es del
2.9% frente a una incidencia observada después de
anestesia general del 5.6% (31).
4.4. Efectos gastro i n t e s t i n a l e s
Los efectos de A E T que va de D1 a L1 incluyen:
bloqueo simpático de los nervios esplácnicos (D6L1) con acumulación de sangre en intestino; la reducción del flujo arterial mesentérico; la reducción
del flujo sanguíneo en vena porta y del flujo hepático
total (15). También se observa contracción del intestino grueso por predominio vagal. La A E T con anestésicos locales (AL) no parece retrasar el vaciado
gastrointestinal. El uso de morfina en lugar de A L
previene este efecto. Disminuye la incidencia global
de íleo postoperatorio (32).
4.5. Efectos neuro h u m o r a l e s
La A E T que se extiende a L1 interfiere con la estimulación simpática eferente de la médula suprarrenal y también bloquea los impulsos aferentes
viscerales nocivos que pueden desencadenar la liberación de catecolaminas por la médula suprarrenal (7). La A E T bloquea la respuesta hiperg l u c é m ica a la cirugía y reduce los niveles de cortisol,
dando lugar a una reducción en la respuesta al estrés. Sin embargo la analgesia epidural es menos
eficaz en reducir las respuestas fisiológicas de estrés inducidas por la cirugía del abdomen superior
y tórax (33) que cuando se trata de cirugía de extremidades.
54
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
5. INDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL
TORÁCICO
La A E T se utiliza sobre todo como un adyuvante a
la anestesia general (anestesia combinada) o como
una técnica analgésica postoperatoria. Otras indicaciones incluyen el alivio del dolor crónico y su utilización como técnica anestésica aislada en algunos
procedimientos quirúrgicos específicos (por ej., la
cirugía de reconstrucción de la mama (37). Los fármacos utilizados son anestésicos locales en concentraciones diferentes, opiáceos, combinaciones de α2 agonistas y NMDA antagonistas (ketamina)).
La utilización del bloqueo epidural torácico como
una técnica analgésica "preventiva" en la cirugía torácica aún es controvertida (34-35). La A E T p u e d e
ser empleada en varios procedimientos quirúrg i c o s
en el tórax (Tabla I). La utilización de una mezcla diluida de anestésico-opiáceo parece producir una hipotensión intraoperatoria menos pronunciada que volúmenes similares de lidocaína al 2% o de
bupivacaína al 0.5% (7). Esto es especialmente importante en el caso de la resección pulmonar, en que
la administración de fluidos a menudo debe ser restringida. El dolor postoracotomía es intenso y origina una afectación significativa de la función pulmon a r. La administración de opiáceos por vía epidural
lumbar y torácica ha sido utilizada para aliviar este
efecto indeseable (39-43). Sin embargo, a pesar de
que la A E T produce una analgesia excelente a nivel
de la incisión, muchos pacientes toracotomizados experimentan molestias en el hombro ipsilateral que se
atribuyen a dolor visceral (38) y/o a la retracción escapular intraoperatoria prolongada.
En trabajos recientes se ha comparado la eficacia
en analgesia postoperatoria de las infusiones intravenosas (iv) continuas de opiáceos, administradas tanto
TA B L A I .—USOS PRINCIPALES DE LA A E T E N
P R O C E D I M I E N TOS QUIRÚRGICOS TO R Á C I C O S
*
*
*
*
resección pulmonar
resección de vías aéreas
trasplante pulmonar
pleurectomía y gran reconstrucción de la pared torácica
* cirugía toracoabdominal del esófago
* resección aneurisma en la aorta torácica descendente
* inserción de un desfibrilador cardíaco interno automático
55
293
en técnicas a demanda y de analgesia controlada por
el paciente (PCA), con regímenes de administración
de opiáceos por vía epidural. El fentanil (44) y sufentanil (45) por vía epidural han demostrado su superioridad para analgesia postoperatoria, aunque todavía se debate si este mejor resultado se deriva más
de un efecto sistémico que de un efecto epidural (4650).
Con respecto a la controversia sobre la situación
de la punta del catéter en el espacio epidural, no hay
ninguna recomendación clara. Se ha sugerido que,
debido a la gran lipofilia de fentanil, su administración por la vía epidural lumbar puede producir una
difusión cefálica mínima por el espacio epidural y,
por tanto, una migración insuficiente a nivel dorsal
(7). Se ha demostrado una reducción significativa de
las estancias hospitalarias y mejores pruebas de función pulmonar en los pacientes que reciben fentanil
por vía epidural torácica en lugar de lumbar, a pesar
de que ambos producen una analgesia similar (50).
Algunos estudios demuestran una analgesia superior y menos necesidad de administración epidural de
fentanil en pacientes que reciben PCA torácica frente
a fentanil por vía epidural lumbar (51-52), pero otros
en cirugía torácica no han encontrado diferencia entre ambos niveles de abordaje (54). El uso de agentes
hidrofílicos, hidromorfona o morfina favorece una
difusión cefálica y aumenta el riesgo de depresión
respiratoria tardía cefálica en LCR (55). En contraste, la utilización de estos agentes permite una analgesia máxima (equivalente a la producida por la administración torácica) cuando son administrados por
vía epidural lumbar (56).
Se han encontrado mejores resultados en las pruebas de función pulmonar en pacientes que reciben
fentanil por vía epidural torácica frente a los que la
reciben por vía epidural lumbar o endovenosa (50).
Otro tema sin resolver es el relacionado con la utilidad de combinar anestésicos locales a concentraciones diluidas con opiáceos por vía epidural. La bupivacaína es el agente preferido porque tiene una
prolongada duración y produce una buena analgesia
sensorial. Las concentraciones elevadas producen
una hipotensión inaceptable y bloqueo motor. Las
concentraciones más diluidas, al 0,125% o menos, a
menudo producen una analgesia inadecuada después
de la toracotomía y sólo pueden mantener el bloqueo
sensorial; no pudiendo restaurar un bloqueo que ha
desaparecido (57). Las ventajas de combinar opiáceos con anestésicos locales incluyen su efecto aditivo,
el retraso de la tolerancia a cada fármaco por separado cuando se administran en infusión continua (7,58)
y la reducción de los efectos secundarios de cada fár-
294
J.L. AGUILAR ET A L
maco por separado a consecuencia de las menores
dosis totales empleadas. La morfina/bupivacaína por
vía epidural torácica ha demostrado ser más efectiva
en pacientes con toracotomía que cualquiera de estos
fármacos por separado (42), mientras que la comparación entre las infusiones por vía epidural torácica
de bupivacaína al 0.125%, sufentanil (4-8 µg/h), y la
combinación de ambos ha demostrado las mejores
escalas de dolor en el último grupo, y una analgesia
inadecuada con bupivacaína aislada (59).
Estos beneficios se observan en otros tipos de cirugía, tales como la cirugía cardiaca. La AET con morfina ha sido empleada en infusión continua en pacientes
que se someten a una intervención para la derivación
coronaria con injerto (DCI) y se ha observado una mejor analgesia y una extubacion más temprana en este
grupo comparado con un grupo control que recibió
morfina iv intermitente (60). La utilización de una
combinación de bupivacaína/sufentanil para suplementar la anestesia general ha demostrado mejorar la
estabilidad hemodinámica intra y postoperatoria y reducir el tiempo transcurido hasta que el paciente se
despierta, el tiempo requerido para la extubación y la
frecuencia de isquemia miocárdica (61-63).
A pesar de la utilización de heparina y de la disfunción plaquetaria de los pacientes sometidos a intervenciones cardiacas, no se ha comunicado ninguna evidencia de hematoma epidural. En todos los
pacientes, los catéteres epidurales se colocaban antes
de establecer una descoagulación completa y se retiraban varios días después de reducir la dosis de heparina. La retirada de un catéter cuando el paciente
recibe anticoagulantes puede aumentar el riesgo de
producir hematoma epidural (61-65).
El uso de la A E T proporciona una buena analgesia
y mejora la función pulmonar postoperatoria durante
y después de cirugía de abdomen superior, incluyendo la cirugía de la aorta abdominal (66). La timectomía transesternal (síndrome miasténico) y el feocromocitoma (7) son procedimientos quirúrg i c o s
especiales en que la A E T ha sido utilizada a veces.
Bloqueo epidural torácico y analgesia
Hay cuatro vías bien conocidas del dolor torácico
(5) (Figura 1).
En la práctica de la analgesia torácica, las únicas
vías aferentes de conducción en la cuales se puede
intentar utilizar técnicas para alivar el dolor son las
vías incluidas en los nervios intercostales. Estas vías
pueden ser interrumpidas periféricamente por bloqueo de los nervios intercostales, más proximalmente por bloqueo paraverteveral y en su origen o más
arriba en el neuroeje por bloqueo extradural o intra-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
Fig. 1.—Vías principales del dolor torácico.
tecal. Por lo general, cuanto más central es el intento
del bloqueo, más amplia y efectiva es la analgesia,
mayor el número de efectos secundarios y potencialmente más dañinas las complicaciones. Las indicaciones incluyen la pancreatitis, el herpes zoster agudo y neuralgia postherpética, el síndrome de dolor
postorocotomía y las fracturas de costilla. En este último caso, la colocación de férulas y las dificultades
para toser pueden producir atelectasia, hipoxemia y
neumonía intercurrente. El control efectivo del dolor
es un aspecto crítico del tratamiento de los pacientes
que tienen fracturas costales múltiples e inestabilidad de la pared torácica, y puede evitar la necesidad
de intubación (7). Para tratar a estos pacientes, han
sido utilizados con éxito la bupivacaína (67), 2 mg
de morfina por vía epidural torácica alta (68), infusiones de morfina-bupivacaína (69), fentanil continuo por vía epidural (70) y morfina epidural frente a
morfina iv (71). La adición de antiinflamatorios no
esteroideos a infusiones de morfina/bupivacaína a
bajas dosis no parece mejorar la analgesia en los pacientes con dolor postoracotomía (72).
6. COMPLICACIONES Y PROBLEMAS
RELACIONADOS
En relación con la depresión respiratoria, hay varios factores de riesgo que pueden aumentar su inci56
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
dencia como son: la administración de fármacos hidrofílicos, dosis grandes o repetidas de opiáceos por
vía epidural, la administración torácica, el uso concomitante de opiáceos por vía parenteral, la edad o debilitación del paciente y la neumopatía coexistente (55).
7. TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA
ESPINAL
Su verdadera frecuencia se desconoce, pero, en
una amplia revisión de la literatura hecha por Dawkins (74) para el seguimiento de 32.718 bloqueos
epidurales, se encontraron dos casos de parálisis
transitoria después del bloqueo epidural torácico. La
frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo
que el grupo del autor llama "manos experimentadas
en la vía lumbar". Bromage advierte del peligro de
realizar una punción epidural torácica cuando el paciente está anestesiado (75). El dolor lancinante que
acompaña el traumatismo a la médula espinal sería
imposible de detectar si la punción se realizara en un
paciente anestesiado.
8. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA
ESPINAL
Sólo hay una arteria espinal anterior. Este es el
territorio más vulnerable. En la región toracolumb a r, la arteria espinal anterior recibe sangre principalmente de la arteria radicular magna, que suele
entrar por un foramen intervertebral en el lado izquierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por
los interespacios D8-L3). La irrigación arterial de
la médula espinal toracolumbar anterior no es constante a niveles más altos (5). El riesgo de hemorragia o trombosis de la arteria espinal anterior debe
tenerse en cuenta siempre. En aproximandamente
uno de cada diez intentos hechos por manos experimentadas se fracasa en canalizar el espacio extradural (11 ) .
9. DOSIS RECOMENDADAS
En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja
la concentración, mejor. ¿Cuánto es la más baja? Esto
también se debate. Los clínicos han mostrado interés
en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones del
espacio extradural, pero hasta ahora este trabajo no ha
sido extrapolado a la práctica torácica. Hasta el pre57
295
sente (5), las concentraciones bajas disponibles
comercialmente, tales como la lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aunque otros autores han utilizado bupivacaína en infusión extradural continua porque había una frecuencia
de somnolencia del 80% en los pacientes que recibieron este fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscular producido probablemente será mínimo y suficientemente caudal en el neuroeje para alivar los
espasmos de la musculatura abdominal sin ejercer un
efecto de supresión excesiva de la tos del paciente. La
infusión continua de una solución anestésica débil
también puede reducir la presencia de hipotensión (5).
Para la inyección extradural intermitente, una pauta clínica general que funciona de manera satisfactoria es intentar lograr un volumen de 1 ml de anestésico local por dermatoma que uno se propone bloquear
(5). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso
que debe ser conocido por los profesionales. Los niveles sanguíneos del anestésico local indican si pueden presentarse efectos tóxicos, tales como convulsiones o depresión miocárdica, y se conoce desde
hace tiempo que algunas de las elevaciones mayores
y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local
se producen después de inyección intercostal. Esto se
debe en parte a la vascularidad del tejido y en parte a
la necesidad de hacer inyecciones frecuentes y repetidas para lograr una analgesia constante y duradera
(5).
* Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr el bloqueo epidural torácico de D2-1 (punta del catéter a
nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores producirían una mayor difusión caudal y bloqueo de los segmentos lumbares bajos y sacros.
* Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el
fentanil y sufentanil deben ser administrados en un
mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se administra la dosis por catéter lumbar para proporcionar una analgesia adecuada para los procedimientos
torácicos y del abdomen superior.
* C o m b i n a c i o n e s : recomendamos el uso de una
solución PCA epidural que contenga 0,125% bupivacaína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión
de 2 ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (a un intervalo mínimo de 20 minutos). Evidentemente, es
necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bupivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil (7677). La morfina epidural a bajas dosis (0,2 mg/h)-bupivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la
deambulación por bloqueo simpático o por adaptación cardiovascular deficiente (78). Los niños también pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia
por vía epidural torácica (79).
296
J.L. AGUILAR ET A L
C o rre s p o n d e n c i a .
J.L. A g u i l a r.
Clínica Femenia
C/ Camilo José Cela, 20.
07014 Palma de Mallorca.
Tlf: (971) 45 23 23.
Fax: (971) 73 37 22
E-mail: aguilar@clínica femenia.es
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Los opiáceos intraespinales frecuentemente son empleados en el tratamiento del dolor canceroso y no canceroso, a
pesar de los pocos estudios que han evaluado la eficacia de
esta técnica. Este estudio retrospectivo, Multicéntrico estudió los protocolos de los médicos en Estados Unidos cuando administran opiáceos por vía intraespinal mediante algún dispositivo implantable. Respondieron treinta y cinco
médicos (50%), aportando 429 formularios de pacientes
válidos (52,4%), en los que se buscó información a cerca
de la selección, resultados, dosis y efectos adversos. Los
pacientes con dolo¢r canceroso (32%) y no maligno
(67,3%), cuando se rellenó el formulario, habían sido tratados durante una media de 14.6 ± 0,57 meses (8-94 meses
de intervalo). La media de alivio del dolor en todos los pacientes fue del 61,0% ± 1,35%. Los pacientes con dolor somático tuvieron un mayor alivio del dolor, medido en la escala global del dolor, que en los enfermos con otros tipos
de dolor (Mann-Whitney test, P = 0.0003). Tras determinar
la dosis en los primeros 3 meses, la dosis de morfina intratecal solo se aumentó dos veces de 6.8 ± 0,65 mg/día a los
tres meses a 13,19 ± 1,76 mg/día a los 24 meses. El dolor
canceroso precisó de una dosis inicial mayor en comparación con el dolor no maligno. La dosis media empleada por
los enfermos cancerosos aumentó rápidamente y después
se estabilizó, sin embargo la dosis media empleada en el
dolor no canceroso presentó un aumento mas gradual, y un
aumento lineal de la dosis. Los efe»ctos secundarios permanentes fueron raros, pero en el 21 % de los casos se describieron problemas en el funcionamiento del sistema, normalmente referidos al catéter. Se aconseja realizar estudios
de control clínico prospectivos de la eficacia a largo plazo
y de los efectos secundarios.
J. R. Ferri
60