BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO

BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO
Victor José Sánchez García
Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapeutica del Dolor
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
En el paciente de alto riesgo sometido a cirugía de tórax o abdomen superior se observa
una evolución más favorable cuando se maneja con anestesia-analgesia epidural torácica
(AET), incluyendo a los enfermos con cardiopatía coronaria1,2.
Recientes estudios tambien encuentran menor incidencia de dolor postoracotomía
crónico en estos pacientes, frente a los tratados solamente con anestesia general (AG)3.
Por otro lado todo indica que las complicaciones de la AET no superan a las halladas
en anestesia-analgesia epidural lumbar (AEL), habiendo incluso una menor incidencia de
complicaciones neurológicas en la AET4.
Todo esto ha conducido a una gran difusión de la técnica en los últimos años, aunque
existan grandes variaciones individuales en la práctica diaria5,6.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS 7,8
Las apófisis espinosas en la región torácica media son más estrechas, más próximas entre
sí y muy anguladas caudalmente. Con una superficie posterior pequeña, son más difíciles de
identificar. El ligamento interespinoso ofrece menor resistencia que en la región lumbar
haciendo difícil definir con certeza la línea media.
Las láminas son más anchas, fácilmente localizables, existiendo menos riesgo para
la punción dural accidental. El ligamento amarillo es más delgado que los correspondientes
lumbares, siendo el espacio epidural más grueso en la línea media (3-5 mm) que en los
laterales.
Todo lo anterior hace que, a diferencia de las regiones cervical y lumbar, la vía medial o
interespinosa sea de difícil ejecución, al contrario que la vía paramedial o paraespinosa más
adecuada a este nivel. Las raíces nerviosas de los segmentos torácicos superiores y cervicales
inferiores son muy resistentes al bloqueo, debido a su gran tamaño.
523
Las referencias anatómicas más útiles para este bloqueo son:
• Vértebra prominente
• Raíz de espina de la escápula
• Angulo inferior de la escápula
C7
T3
T7
Las referencias que permien valorar la extensión del bloqueo:
•
•
•
•
Dedo meñique
Cara interna del brazo
Cara interna del antebrazo
Vértice de la axila
C8
T2
T1
T3
•
•
•
•
Pezones
Apéndice xifoides
Ombligo
Ligamento inguinal
T4-5
T7
T10
T12
No se debe explorar por encima de la línea intermamaria por existir doble inervación en
dicha zona: T1-2 y C3-4 .
En la región torácica existe una presión epidural negativa en todos los pacientes por
transmisión de la presión pleural que es más acusada en sedestación, lo cual hace más fiable al
método de la “gota pendiente”. No obstante esta presión negativa puede estar abolida en
enfermos respiratorios severos, o durante la tos y el valsalva; también por coágulos o restos de
tejidos en la luz de la aguja epidural.
La distensibilidad epidural disminuye con la edad, haciendo que sea mayor la difusión
longitudinal de un mismo volumen inyectado en el espacio epidural en edades avanzadas9.
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS 4,7
EFECTOS CARDIOVASCULARES
El bloqueo T5-L1 inhibe las fibras simpáticas esplácnicas , la actividad de la médula suprarrenal y las fibras simpáticas “ periféricas”, condicionando una caída del retorno venoso y del
gasto cardíaco, que aún estimulando las fibras simpáticas ”cardioaceleradoras”, también
aumentan el tono vagal cardíaco, no alterando o disminuyendo la frecuencia cardíaca.
El bloqueo por encima de T4 bloquea la actividad simpática cardíaca (inotropismo
y cronotropismo) así como el reflejo vasoconstrictor en cabeza, cuello y extremidades
superiores.
Si el bloqueo se extiende desde T1 a L1 se sumará todo lo mencionado, con lo que el
anestesiólogo debe asumir el “control de la circulación” y reajustar con rapidez la posición corporal, volumen sanguíneo, tono vascular, frecuencia y contractilidad cardíaca.
La AET tiene un efecto antiisquémico coronario al mejorar el cociente aporte/demanda
de O2 miocárdico, aparte de su efecto analgésico2. También se ha demostrado vasodilatación
coronaria y aumento del diámetro de segmentos estenosados de las arterias epicárdicas.
524
EFECTOS INTESTINALES Y VESICALES
El bloqueo T6-L1 inhibe la inervación simpática de las vísceras abdominales lo cual previene el íleo paralítico postoperatorio y disminuye el riesgo de fallo anastomótico intestinal al evitar la distensión.
El bloqueo específico de los segmentos torácicos puede evitar la atonía vesical. Además
el alivio del dolor inhibirá la actividad simpática refleja por vía T12-L1 evitando que aumente el
tono esfinteriano.
EFECTOS NEUROENDOCRINOS
La “desaferenciación” del territorio quirúrgico secundaria al bloqueo epidural modifica
favorablemente la respuesta al estrés quirúrgico y su potencial de daño multiorgánico1, reduciendo la secrección de catecolaminas, renina y aldosterona, a la vez que mantiene la tolerancia a la glucosa y la liberación de insulina.
Los niveles de cortisol plasmáticos y las concentraciones de hormonas tiroideas no son
influidos por el bloqueo epidural.
EFECTOS HEMATOLÓGICOS
La anestesia epidural puede reducir la hipercoagulabilidad asociada al postoperatorio de
cirugía mayor, ofreciendo un efecto profiláctico antitrombótico.
EFECTOS RESPIRATORIOS
Incluso bloqueos hasta T1 no presentan riesgo de parálisis frénica ( C3-5 ). En pacientes
sanos normales un bloqueo sensitivo T3-T8 reduce minimamente la CV y la CRF, pero en
pacientes con dolor severo estos parámetros mejoran.
La AET previene la disfunción diafragmática asociada a la cirugía de abdomen superior
por acción directa e independiente del efecto analgésico.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
El volumen de anestésico local (AL) a administrar será el 70 % del que corresponde a una
distribución segmentaria similar en la región lumbar7,8. En ancianos se debe reducir la dosis, al
producir mayor extensión, bloqueo motor, bradicardia e hipotensión9.
La adrenalina mejora en gran medida la analgesia y reduce los efectos secundarios de
una infusión epidural torácica con fentanyl y AL tras cirugía torácica o abdominal alta10.
525
Los fármacos más usados por anestesiólogos en AET son bupivacaína ( la mayoría al
0,1 % ) asociada a un opiáceo liposoluble5,6. Los opiáceos hidrosolubles tienen mayor riesgo
teórico de depresión respiratoria en la región torácica por mayor proximidad de los núcleos
basales del SNC.
ASPECTOS TÉCNICOS
Debido a las características anatómicas ya mencionadas, la vía paramedial, utilizando la
carilla lateral de la apófisis espinosa inferior como guía de la aguja , es la más recomendable en
la región torácica media. Si se utilizase la vía medial serán los espacios T3-4 y T4-5 los que ofrecen
más facilidades anatómicas para el acceso.
La mayoría de los anestesiólogos prefiere el espacio T6-7 para el manejo de toracotomías
y T8-10 para el de abdomen superior5,6 coincidiendo con las recomendaciones de J.J. Bonica11,
ya que avanzando 4-5 cm el catéter en sentido cefalico lo dejaremos colocado en el punto
medio de los segmentos a bloquear ( T4-5 y T6-8 respectivamente ).
La técnica de la “gota pendiente” de Gutierrez no ofrece total seguridad como ya mencionamos y debe realizarse en sedestación y avanzando la aguja siempre durante la inspiración.
Es preferible llenar la jeringa con aire en lugar de suero para advertir precozmente la
posible punción dural accidental (goteo) y detener el avance de la aguja7.
La inserción de la aguja epidural bajo anestesia general disminuye la seguridad de la
técnica y sólo deben realizarla anestesiólogos expertos.
En nuestra experiencia la introducción sin resistencia del catéter no es necesariamente
indicativa de posicionamiento correcto; por el contrario, la aspiración del émbolo de la jeringa
durante la introducción (acontecimiento raro con el paciente en decúbito), sí es un signo fiable.
INDICACIONES 11
La AET se empleará en bloqueos diagnósticos, pronósticos e incluso profilácticos: al
igual que la AEL se ha visto que reduce la incidencia de dolor de miembro fantasma en isquemias crónicas4, la AET previene en cierta medida la aparición de dolor postoracotomía3. Pero el
uso más extendido de las AET son los bloqueos terapéuticos:
En dolor agudo:
• Traumatismos torácicos con fracturas costales múltiples.
• Dolor postoperatorio en cirugía de tórax o de abdomen superior.
• Dolor visceral agudo: pancreatitis, cólicos biliares, etc.
En dolor crónico:
• Dolor postoracotomía.
• Neuralgias postherpéticas.
526
COMPLICACIONES 4,12,13
Probablemente la más frecuente y pocas veces mencionada sea el fallo del bloqueo por
problemas técnicos: imposibilidad de acceso, malposición del catéter, etc. Su incidencia oscila
entre 20 y 30 %3. Cuando se considere determinante para una evolución satisfactoria se procurará repetir la técnica.
El descenso de presión arterial ( con o sin bradicardia ) tendrá lugar si utilizamos
concentraciones anestésicas elevadas y bloqueos amplios que incluyan inhibición simpática cardíaca y periférica. No obstante, algunos autores minimizan este efecto comparándolo con la AEL, debido a la abolición simpática en pelvis y miembros inferiores que produce ésta
y que tanta importancia tiene en la respuesta vasoconstrictora compensadora de la AET4.
Al ser más utilizada la AET en enfermos de alto riesgo ( ancianos, hipovolémicos, con gran
dependencia adrenérgica, tratamientos diuréticos, etc), la repercusión hemodinámica negativa es
más manifieta que en la AEL,aplicada habitualmente a un grupo más heterogéneo de pacientes.
El resto de complicaciones son semejantes a las de la AEL, aunque se consideran menos
frecuentes en la AET las siguientes:
• Los problemas de disfunción vesical..
• Las dificultades y riesgos de la deambulación.
• Las complicaciones debidas a lesiones neurológicas, probablemente debido a la mayor
angulación de la aguja durante la inserción, atravesando diagonalmente el ligamento amarillo,
y a la mayor prudencia y experiencia con la que se aborda esta vía.
BIBLIOGRAFÍA
1.
CARLI F, KLUBIEN K. Thoracic epidurals: is analgesia all we want? Can J Anaesth 1999; 46: 409-414.
2.
SAADA M, CATOIRE P, BONNET F, ET AL : Effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on
segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth Analg 75: 329- 335. 1992.
3.
TIIPPANA E, NILSSON E, KALSO E. Post-thoracotomy pain after thoracic epidural analgesia : a prospective follow-up study.
Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 433-438.
4.
LIU S, CARPENTER RL, NEAL JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in outcome. Anesthesiology 1995. 82:
1474-1507.
5.
O´HIGGINS F, TUCKEY JP. Thoracic epidural anaesthesia and analgesia: United Kingdom practice. Acta Anaesthesiol
Scand 2000; 95: 472-475.
6.
MINZTER BH, JOHNSON RF, GRIMM BJ. The practice of thoracic epidural analgesia: a survey of academic medical centers in
the United States. Anesth Analg 2002; 95: 472-5.
7.
COUSINS MJ, BRIDENBAUGH PO. Neural Blockade in Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia. J.B. Lippincott
Company. 1988.
8.
BROMAGE PR. Epidural Analgesia. Philadelphia, London, Toronto : W.B. Saunders Company. 1978.
9.
SIMON MJG, VEERING BT, STIENSTRA R, ET AL. The effects of age on neural blockade and hemodynamic changes after epidural anesthesia with ropivacaine. Anesth Analg 2002; 94: 1325-1330.
10. NIEMI G, BREIVIK H. Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesiaproduced by a small-dose infusion
of ropivacaine, fentanyl and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery : a randomised, double-blinded
crossover study with and without epinephrine. Anesth Analg 2002; 94: 1598-1605.
527
11. BONICA J.J. The Management of Pain. Pensylvania, Kent: Lea & Febiger, 1990; 1949-66.
12. BROMAGE PR. Neurological complications of subarachnoid and epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997;
41: 439-444.
13. BREIVIK H. Neurological complications in association with spinal and epidural analgesia - again. Acta Anaesthesiol
Scand. 1998; 42: 609-613.
528