Aproximación diagnóstica del adulto con diarrea crónica
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TEMA MONOGRÁFICO DIARREA CRÓNICA (I) Aproximación diagnóstica del adulto con diarrea crónica M.I. García Lozano, M.P. Pérez Unanua y J.C. Roiz Fernández Centro de Salud Ciudad de los Periodistas I. Madrid L a evaluación de cualquier paciente con diarrea crónica debe comenzar por establecer su gravedad, según el estado de hidratación y nutrición, e identificar el principal mecanismo fisiopatológico subyacente o la región intestinal mayoritariamente afectada, lo que nos guiará en la correcta selección de las pruebas diagnósticas1,2. Cualquier diarrea crónica, particularmente la secretora, puede causar deshidratación (debilidad generalizada, hipotensión postural, taquicardia, pulso débil, sequedad de piel, letargia) que debe corregirse mientras se estudia al enfermo, lo mismo que la posible malnutrición, que afecta negativamente a la secreción pancreática y a los enterocitos (atrofia vellositaria), con maldigestión y malabsorción secundarias y empeoramiento de la diarrea. El estudio etiológico del paciente con diarrea crónica puede ser complejo1,3-9 pero, realizado de modo sistemático, proporciona el diagnóstico hasta en el 90% de los casos: un tercio con la historia, exploración y pruebas básicas, y al menos otro tercio ampliando estos estudios3. Para el tercio restante algunos autores proponen ingreso hospitalario, descubriéndose así diarrea orgánica en el 30% de pacientes, facticia en el 20% y funcional o idiopática en el 50%, que suele autolimitarse en 7 meses-3 años10. Aunque la mayoría de las diarreas crónicas son funcionales y dependen de un síndrome del intestino irritable (SII), establecer este diagnóstico requiere descartar razonablemente una causa orgánica subyacente, que debe sospecharse ante diarreas de duración corta (menos de 3 meses), comienzo súbito, predominio nocturno, cuadro crónico más que intermitente, pérdida de peso superior a 5 kg, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), descenso del hematócrito o de la albúmina y peso fecal superior a 400 g/día11-14. La sensibilidad para detectar organicidad de al menos tres de estos criterios es baja, pero su especificidad supera el 90%. Aisladamente, ninguna prueba diagnóstica tiene sensibilidad suficiente para ser aceptada como buen test para el cribado de organicidad3. Antes de iniciar el estudio, el paciente debería seguir una dieta sin lactosa durante varios días, ya que la diarrea crónica que sigue a un episodio agudo, a menudo es secundaria a déficit de lactasa3. Los estudios baritados alteran los resultados de otras importantes pruebas diagnósticas en heces por lo que, en general, deben realizarse después de recogidas éstas (véase en esta monografía). “Pruebas diagnósticas útiles en el estudio del paciente con diarrea crónica”. Historia clínica (tabla I) Además de la edad y el sexo, es importante investigar sobre1,4,5: a) comienzo y duración de la diarrea, determinando si ésta es congénita o adquirida y si su inicio fue abrupto o gradual; b) patrón, estableciendo el número de deposiciones/día, si la diarrea es continua o intermitente, si es o no nocturna (las diurnas sugieren afección funcional y/o intolerancia a lactosa; las que son también nocturnas indican problema orgánico) y su posible alternancia con estreñimiento (SII, cáncer de colon, diabetes mellitus); c) identificación de los factores que agravan el cuadro, como alimentos (sobre todo leche, azúcares o aditivos alimentarios) y estrés; d) identificación de factores que mejoran la diarrea, como fármacos o dietas con exclusión de determinados productos, y respuesta tras ayuno de 4872 h (si la diarrea cesa estamos ante una osmótica); e) características de las heces, especificando si son sanguinolentas, acuosas o grasientas, o si contienen restos de alimentos no digeridos; f) dolor abdominal (SII, enfermedad inflamatoria intestinal [EII], isquemia mesentérica); g) incontinencia fecal, que el enfermo suele confundir con diarrea y que, además, aparece hasta en el 50% de las diarreas crónicas; h) pérdida de peso, cuya presencia –que debemos intentar objetivar– puede depender del proceso causal (malabsorción, isquemia, neoplasias avanzadas) o de la dieta establecida para controlar los síntomas (en este caso suele ser de menos del 5%); i) deben investigarse posibles causas iatrogénicas de la diarrea, como medicamentos (p. ej., antibióticos en las 6-8 semanas previas), radiación o cirugía; j) determinados factores epidemiológicos pueden sugerir la causa del cuadro, como el consumo habitual de cafeína, etanol o productos con hidratos de carbono no absorbibles en forma de alimentos dietéticos o como edulcorantes en caramelos, chicles, refrescos o medicamentos; la exposición a agentes patógenos específicos a través del agua o alimentos consumidos de modo habitual o durante un viaje (p. ej.: Aeromonas y Pleisiomonas, parásitos); el tipo de residencia (la rural facilita la exposición a Salmonella y Brucella); el ambiente epidemiológico laboral (Giardia en trabajadores con niños) o familiar (defectos malabsortivos congénitos, EII, SII, celiaquía, neoplasia endocrina múltiple); los hábitos y conductas sexuales (gonococo, herpes simple, Chlamydia, sífilis y amebiasis, en caso de sexo anal; causas de diarrea asociadas a infección por el VIH en caso de promiscuidad sexual y consumo de drogas por vía parenteral; k) el consumo subrepticio de laxantes o diuréticos debe tenerse en cuenta en todos los pacientes, sobre todo si se asocian trastornos de la conducta alimentaria, comportamientos rentistas o simuladores; l) siempre que sea posible debemos revisar los estudios previos; si no detectamos cambios en las características de la diarrea y las evaluaciones anteriores han sido correctas, revaluaciones posteriores no suelen modificar el diagnóstico, y m) debemos investigar cuidadosamente la presencia de síntomas sugestivos de enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertiroidismo y neoplasias, entre otras. Las enfermedades de intestino delgado y colon proximal provocan generalmente cuadros malabsortivos. Las heces pueden contener restos no digeridos. Cuando hay dolor, suele ser cólico, periumbilical o en el hipocondrio derecho y se acompaña de borborigmos audibles. En las enfermedades de recto y colon izquierdo las deposiciones son frecuentes y poco abundantes, a veces con productos patológicos como sangre, pus o moco. Con frecuencia aparecen urgencia y tenesmo rectal. El dolor abdominal suele predominar en el hipogastrio y la región sacra y mejorar con la defecación o al expulsar gases. Estos dos patrones no son mutuamente excluyentes y pueden darse en el mismo paciente en diferentes momentos evolutivos de la diarrea crónica. TEMA MONOGRÁFICO DIARREA CRÓNICA (I) Aproximación diagnóstica del adulto con diarrea crónica M.I. García Lázaro, M.P. Pérez Unanua y J.C. Roiz Fernández TABLA I Asociaciones útiles para el diagnóstico de la diarrea crónica Datos asociados Comienzo Congénito Abrupto Gradual Fiebre Pérdida de peso Dolor abdominal Características de las deposiciones Sangre Grasa Blanquecinas Nocturnas Flatulencia excesiva Crisis de enrojecimiento Diarrea nocturna e incontinencia Deposiciones aisladas con mucho moco Asociadas con la ingesta Ritmo intestinal alternante Drogas i.v., promiscuidad sexual Problemas inmunidad Enfermedades asociadas Hepáticas Conectivopatías Enfermedad pulmonar Ulcus péptico Infecciones repetición Artritis Arteriosclerosis Linfadenopatía Eritema Hiperpigmantación Eritema nudoso Acantosis nigricans Hipotensión postural Neuropatía Fístulas perianales Eosinofilia Proteinuria Hiponatremia, hipopotasemia Hipoproteinemia Sangre en heces Respuesta a los tratamientos A los esteroides A los antibióticos Colestiramina Enzimas pancreáticos Dieta sin lactosa Diagnósticos posibles Clorhidrorrea congénita, malabsorción de Na+ Infecciones, diarrea crónica secretora idiopática Cualquiera EII, hipertiroidismo, linfoma, amebiasis, tuberculosis, enfermedad de Whipple Malabsorción, EII, hipertiroidismo, cáncer colorrectal (estadios avanzados) SII, EII, obstrucción, isquemia mesentérica Cáncer, EII, isquemia mesentérica Malabsorción, maldigestión Celiaquía, déficit de sales biliares Organicidad Malabsorción de hidratos de carbono Síndrome carcinoide, VIPoma Alteraciones neurológicas (p. ej., diabetes mellitus) Adenomas vellosos Diarrea osmótica, déficit de lactasa, alergia a alimentos SII, neuropatía diabética, cáncer colorrectal Sida Sida, deficiencias de inmunoglobulinas EII, metástasis hepáticas de tumor abdominal Vasculitis mesentérica Fibrosis quística Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) Deficiencias de inmunoglobulinas EII, enfermedad de Whipple, yersiniosis, proctitis gonocócica Colitis colágena, derivación intestinal, conectivopatías Isquemia mesentérica Linfoma, sida, enfermedad de Whipple Mastocitosisi sistémica, glucagonoma Celiaquía, enfermedad de Whipple, enfermedad de Addison EII, tuberculosis Cáncer Diabetes mellitus, amiloidosis, enfermedad de Shy-Drager Diabetes mellitus, amiloidosis Enfermedad de Crohn Parásitos intestinales (excepto Giardia) Gastroenteritis eosinofílica, linfoma Amiloidosis, conectivopatías Enfermedad de Addison Malabsorción, enteropatía pierdeproteínas Hipogammaglobulinemia EII, infecciones invasivas, cáncer EII, enfermedad de Whipple, enfermedad de Addison, gastroenteritis eosinofílica Celiaquía, conectivopatías Sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Whipple, giardiasis Malabsorción sales biliares Insuficiencia pancreática exocrina Intolerancia lactosa EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; SII: Síndrome del intestino irritable. Examen físico (tabla I) Aunque suele ser normal en la mayoría de los pacientes, es necesario para evaluar la gravedad del cuadro y puede aportar signos que sean indicativos de la etiología del proceso. El examen anorrectal es imprescindible para valorar el esfínter (tono y contractilidad) y la presencia de fístulas o abscesos perianales. Pruebas complementarias iniciales (tabla I) Se recomienda solicitar en todos los pacientes4 hemograma, VSG, bioquímica de sangre completa (incluidos proteinograma, calcio, hierro, ácido fólico, vitamina B12 y protrombina), orina elemental, coprocultivo, examen para detección de huevos y parásitos en heces (test para detectar Ag de Giardia, si se dispone de él), determinación de sangre aculta, leucocitos y grasa (SUDAN)15 en heces. El hemograma puede detectar la presencia de anemia (ferropénica, por pérdidas hemáticas o déficit de absorción; macrocítica, por déficit de vitamina B12 o folatos), leucocitosis (inflamación) y eosinofilia (infestación por parásitos, linfoma, colagenosis, gastroenteritis eosinofílica y alergias). Puede haber hipocolesterolemia (malabsorción grasa), hipoproteinemia (malabsorción o pérdida de proteínas), hipocalcemia (malabsorción de vitamina D) o hipoprotrombinemia (malabsorción de vitamina K). La VSG es un marca- dor de inflamación activa. El resto de las pruebas se discuten en el artículo “Pruebas diagnósticas útiles en el estudio del paciente con diarrea crónica”. Pruebas específicas Su selección depende de la sospecha diagnóstica establecida según el mecanismo fisiopatológico (fig. 1), la porción de intestino afectada o el diagnóstico específico sospechado2-4. SOSPECHA DE DIARREA OSMÓTICA (MALABSORTIVA) Se caracteriza por desaparecer tras 48-72 h de ayuno o al cesar la ingesta del soluto no absorbible responsable de ésta, y por la existencia de una brecha osmótica amplia de más de 125 mOsm/kg. Los casos graves pueden cursar con deshidratación hipernatrémica e hipopotasémica. Diarrea osmótica con esteatorrea (fig. 1) En caso de malabsorción establecida las heces son voluminosas, grasientas y malolientes, difíciles de eliminar con chorro de agua TEMA MONOGRÁFICO DIARREA CRÓNICA (I) Aproximación diagnóstica del adulto con diarrea crónica M.I. García Lázaro, M.P. Pérez Unanua y J.C. Roiz Fernández Diarrea secretora Excluir infección Excluir enfermedad estructural Test Bacteriana “Habituales” Aeromonas, plesiomonas Sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsias Péptidos plasmáticos gastrina, calcitonina, VIP, somatostatina Otros patógenos Parásitos, Giardia cocos, Cryptosporidium Radiografía de intestino delgado Orina 5-HIAA metanefrinas, histamina TAC abdominal Biopsia de intestino delgado y cultivo líquido luminal Otros tests TSH, ACTH, proteinograma, inmunoelectroforesis Ensayo terapéutico con colestiramina si hay sospecha de diarrea biliar Diarrea inflamatoria Excluir enfermedad estructural Excluir infección Radiografía de intestino delgado Bacteriana “Habituales” Aeromonas, plesiomonas Sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsias TAC abdominal Biopsia de intestino delgado Otros patógenos Parásitos, virus Diarrea osmótica sin esteatorrea Análisis de heces pH bajo Malabsorción de hidratos de carbono Elevada concentración de magnesio Laxantes Revisión dietética, test de hidrógeno espirado, retirada de lactosa Diarrea osmótica con esteatorrea Excluir enfermedad estructural Excluir insuficiencia pancreática exocrina Radiografía de intestino delgado TAC abdominal Biopsia de intestino delgado y cultivo líquido luminal Test de secretina Test de bentiromida Quimotripsina fecal Figura 1 Evaluación del paciente con diarrea crónica. TAC: tomografía axial computarizada; TSH: hormona estimuladora del tiroides y ACTH: hormona adrenocorticotropa. TEMA MONOGRÁFICO DIARREA CRÓNICA (I) Aproximación diagnóstica del adulto con diarrea crónica M.I. García Lázaro, M.P. Pérez Unanua y J.C. Roiz Fernández (flotan) y dejan cerco graso en el WC que sólo desaparece tras el cepillado. Se acompañan de pérdida de peso sin reducción del apetito. Estas características no siempre son tan claras; así: a) hasta en el 50% de los casos las heces son más acuosas, por el componente secretor debido a la presencia en el colon de sales biliares y ácidos grasos no absorbidos; b) la tendencia de los enfermos a reducir la ingestión de grasas disminuye la esteatorrea, y c) diarreas crónicas de cualquier origen generan esteatorrea leve (< 14 g/día)16. Los síntomas tempranos de cualquier diarrea osmótica suelen ser sutiles (cambios leves en el normal ritmo intestinal) y pueden pasar desapercibidos. En el caso de la enfermedad celíaca del adulto son frecuentes los cuadros oligosintomáticos cuya única manifestación depende del déficit generado por la malabsorción de un nutriente específico (anemia, tendencia al sangrado, osteopenia, hiperqueratosis folicular, amenorrea). La esteatorrea se confirma cuantificando la grasa de las heces mediante el test de Van de Kamer. La historia y el grado de la esteatorrea permiten centrar la sospecha diagnóstica. La insuficiencia pancreática exocrina provoca esteatorrea más grave (frecuentes > 30 g/día y excreción fraccional de grasa ≥ 9,5 g/100 g heces17) que la secundaria a deficiencia de sales biliares (hepatopatías, obstrucción biliar, enfermedad del íleon distal, sobrecrecimiento bacteriano) o a enfermedades de la mucosa intestinal (infecciones, celiaquía y síndrome del intestino corto, en las que suele haber flatulencia y distensión abdominal por maldigestión de hidratos de carbono). Para el estudio del páncreas medimos su secreción exocrina (quimotripsina en heces, entre otras pruebas) y realizamos tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. Los ensayos terapeúticos con lipasa pueden ser útiles. Para el estudio de los déficit de sales biliares son útiles la ecografía abdominal, el tránsito de intestino delgado, el cultivo del aspirado duodenal, las pruebas del aliento con glucosa o D-xilosa marcadas con 14 C, y la prueba terapéutica con antibióticos orales. Si la sospecha se centra en la mucosa intestinal son útiles los estudios microbiológicos (en heces o en aspirado de intestino delgado), la serología (la presencia combinada de anticuerpos antigliadina y antiendomisio en suero tienen un valor predictivo positivo del 99,8% y negativo del 99,3%) y la biopsia de duodenoyeyuno proximal, que puede no ser diagnóstica en caso de afección parcheada de la mucosa o de presentar lesiones inespecíficas. Diarrea osmótica sin estatorrea (fig. 1) La mayoría son consecuencia de malabsorción de hidratos de carbono o de sales de magnesio y pueden ser intermitentes. En las primeras, la diarrea cursa con dolor cólico abdominal, flatulencia e hinchazón abdominal (puede no haber diarrea si el hidrato de carbono responsable es ingerido en cantidades moderadas) y las heces son ácidas (pH < 5,3). Hay que descartar: a) ingestión de hidratos de carbono no absorbibles (laxantes como lactulosa o fibra, edulcorantes como fructosa o sorbitol: ingestas de sorbitol superiores a 10 g, equivalentes a 4-5 caramelos sin azúcar, provocan malabsorción en el 48% de los casos), y b) intolerancia a la lactosa, congénita o adquirida (generalmente tras enteritis viral), que se confirma midiendo el incremento de H2 en el aire espirado después de ingerir 50 g de lactosa, o midiendo la concentración de lactasa en una biopsia de mucosa intestinal. Concentraciones elevadas de magnesio en las heces (> 90 mEq/l o > 30 mEq/día) obligan a investigar su posible ingestión en forma de suplementos vitamínicos, antiácidos y laxantes. SOSPECHA DE DIARREA SECRETORA (fig. 1) Las heces son acuosas y muy abundantes, a veces superiores a 1 l/día. La diarrea, aunque puede mejorar, generalmente persiste tras 48-72 h de ayuno. Puede provocar deshidratación hiponatrémica y acidosis hipopotasémica. La pérdida de peso no es usual, salvo en los casos de tumores neuroendocrinos muy avanzados, que deben sospecharse ante la presencia de manifestaciones sistémicas como flushing cutáneo episódico, hipotensión paroxística, etc. Las heces presentan una brecha osmótica pequeña (< 50) y su pH es neutro. En estos pacientes debemos descartar la ingestión de sustancias exógenas (cafeína, etanol y laxantes, entre otros), infecciones, enfermedades gastrointestinales estructurales (malabsorción de sales biliares, colitis microscópica y colitis colágena) y tumores neuroendocrinos, que son muy raros. Aunque las bacterias intestinales no suelen provocar diarrea crónica en sujetos inmunocompetentes, deben excluirse mediante coprocultivos (incluyendo medios especiales para Pleisiomonas y Aeromonas cuando proceda) y deben examinarse las heces al microscopio buscando huevos y parásitos, especialmente de Giardia, Cryptosporidium y Microsporidium. El test más sensible para la giardiasis es la detección de su antígeno en heces. En caso de sospechar malabsorción de sales biliares debemos excluir, sobre todo, enfermedades del íleon distal. Son útiles los estudios baritados de intestino delgado (tránsito o enteroclisis), la biopsia endoscópica de la mucosa del intestino delgado proximal, la TAC abdominal, el ensayo terapéutico con colestiramina o, si está disponible, el test del ácido selenahomotaurocólico. La sigmoidoscopia o la colonoscopia con toma de biopsias múltiples (aun con mucosa colónica normal) se requieren para el diagnóstico de colitis colágena y microscópica. Los tumores neuroendocrinos secretores de hormonas peptídicas son muy raros y sólo debemos medir la concentración del posible péptido responsable cuando exista fundada sospecha por la clínica o los hallazgos radiológicos4. SOSPECHA DE DIARREA INFLAMATORIA (fig. 1) Su característica esencial es la presencia en las heces de sangre, macro o microscópica, y leucocitos. Puede haber leucocitosis, aumento de la VSG o hipoalbuminemia. El cáncer de colon es la causa más frecuente cuando no hay deterioro del estado general, que sólo ocurre en estadios avanzados. Debemos sospechar EII cuando la diarrea crónica se acompañe de fiebre y dolor abdominal, con o sin manifestaciones extraintestinales (artritis, exantema, síntomas oculares). La enteropatía pierdeproteínas, que provoca aumento del aclaramiento de la alfa1-antitripsina en heces, se acompaña de hipoalbuminemia en ausencia de síndrome nefrótico o hepatopatía, y, en casos graves, edemas, ascitis o anasarca. La evaluación de la diarrea inflamatoria requiere descartar la presencia de lesiones estructurales de la mucosa y de infecciones. Para ello realizaremos estudios endoscópicos con biopsias diagnósticas (gastrointestinal superior o colonoscopia, según los datos de la historia clínica) y estudios radiográficos baritados de intestino delgado. La identificación de las infecciones que causan diarrea crónica requiere coprocultivos y determinación en heces de huevos y parásitos (o del antígeno de Giardia) de la toxina de Clostridium difficile. En pacientes infectados por el VIH el 80-85% de las diarreas crónicas son infecciosas, por lo que antes de proceder a estudios más agresivos o complejos debemos tomar múltiples muestras pa- TEMA MONOGRÁFICO DIARREA CRÓNICA (I) Aproximación diagnóstica del adulto con diarrea crónica M.I. García Lázaro, M.P. Pérez Unanua y J.C. Roiz Fernández ra cultivo de gérmenes, habituales y oportunistas18-23 (véase “Definición y etiopatogenia” tabla II, y “Pruebas diagnósticas útiles en el estudio del paciente con diarrea crónica”, en esta monografía). SOSPECHA DE DIARREA POR ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL (fig. 1) Este tipo de diarrea suele cursar con un volumen de heces moderado (< 300 g/día), con o sin relación con la ingesta, sin cambios electrolíticos sistémicos ni repercusión ponderal. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la exclusión de otras posibles etiologías. Así, el cumplimiento de los criterios de Roma II24 y la exclusión de patología orgánica presentan alta especificidad diagnóstica del síndrome del intestino irritable (valor predictivo positivo cercano al 100%). En los pacientes diabéticos con disfunción autonómica la diarrea crónica suele acompañarse de síntomas como hipotensión postural o impotencia, y es frecuente el sobrecrecimiento bacteriano asociado, por lo que son útiles los ensayos con antibióticos. SOSPECHA DE DIARREA FACTICIA (AUTOINDUCIDA) Los pacientes con diarrea facticia se automedican con laxantes, a veces mezclados con diuréticos, o simulan diarrea agregando agua, orina u otro líquido a las heces. Es una causa frecuente de diarrea crónica de origen desconocido, que suele derivarse al gastroenterólogo. El diagnóstico es esquivo y requiere un alto índice de sospecha, ya que la alteración emocional subyacente a menudo no es obvia25-29. Suele tratarse de mujeres, con frecuencia relacionadas con la profesión médica, que inducen su diarrea o la de sus hijos. Consultan por diarrea acuosa, dolor cólico abdominal, edema cíclico y gran debilidad (pérdida de agua y electrólitos, sobre todo K+). Debemos sospecharla ante trastornos en la conducta alimentaria, comportamientos rentistas o simuladores. Las pruebas útiles para su diagnóstico incluyen: a) alcalinización de orina o del sobrenadante fecal, para detectar fenolftaleína; b) análisis específicos en orina o heces para fenolftaleína, emetina, bisacodilo y derivados antraquinónicos; c) rectosigmoidoscopia, para detectar melanosis colli por antraquinonas; d) determinación de la osmolalidad y electrólitos en líquido fecal. Si la brecha osmótica es baja (< 50 mOsm/kg) la diarrea, de tipo secretor, se asocia al uso de laxantes con sulfato sódico o fosfato sódico, por lo que la concentración de Na+ suele ser mayor que la de Cl–. Si la brecha es de más de 125, debemos sospechar ingesta subrepticia de laxantes osmóticos. En este caso es útil medir la concentración de magnesio fecal (normal < 90 mEq/l o < 30 mEq/día), y e) el registro de la casa o hábitat del paciente en busca de los laxantes es una práctica altamente rentable para diagnosticar diarreas facticias, aunque algunos autores dudan de si es éticamente correcta. PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA SIN SOSPECHA ESPECÍFICA En estos casos resulta adecuado el estudio detallado de las heces, recogidas durante 72 h (véase “Pruebas diagnósticas útiles en el estudio del paciente con diarrea crónica” en esta monografía). Bibliografía 1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461-1463. 2. Diarrea. En Programa de Autoevaluación de Conocimientos Médicos de la Especialidad de Gastroenterología y Hepatología (1.ª ed.). 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