Pauta funcional de mano Bilan 400 points validada en población de

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación (Madr). 2014;48(3):151---159
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Pauta funcional de mano Bilan 400 points validada en
población de 7 a 17 años de edad portadora de
discapacidad neuro-músculo-esquelética
J. Naranjo Olguín a , P. Escalona D’Angelo a,∗ , F. Solís Flores b y P. San Martín Peñailillo b
a
b
Unidad de terapia ocupacional, Instituto Teletón Santiago, Santiago, Chile
Dirección de investigación y desarrollo, Instituto Teletón, Santiago, Chile
Recibido el 7 de octubre de 2013; aceptado el 16 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 1 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE
Pauta Bilan 400
points;
Desarrollo
psicomotor;
Actividades de la vida
diaria;
Funcionalidad
manual;
Discapacidad neuromúsculo-esquelética
∗
Resumen
Introducción: La evaluación funcional de mano con una pauta validada permite objetivar las
intervenciones en rehabilitación, optimizando tratamientos en beneficio de niños y jóvenes con
afecciones neuro-músculo-esqueléticas.
Objetivo: Adaptar y validar la pauta Bilan 400 points de aplicación en adultos, en población de
7 a 17 años de edad en condición de discapacidad.
Materiales y métodos: Se traduce la pauta Bilan 400 points del francés (original) al español y
viceversa; la validez de apariencia se obtiene mediante concordancia entre 11 expertos en el
tema. Se capacita a 25 terapeutas ocupacionales en el manejo de la pauta y se controla la
variabilidad entre observadores. Se evalúan la consistencia interna y la validez de constructo
con análisis de componentes principales con rotación varimax, en una muestra aleatoria de 153
niños y jóvenes que cumplían con los requisitos de inclusión.
Resultados: Alta concordancia entre expertos (80 al 100%) para los ítems de la pauta. La consistencia interna varió entre 0,94 y 0,98 de ␣ de Cronbach para las distintas dimensiones, en las
manos derecha e izquierda. Se logra la identificación de 3 dimensiones; en la primera se ubican las subdimensiones de movilidad de dedos, pulgar, muñeca y antebrazo; en la segunda, las
subdimensiones de prensión fina y gruesa y desplazamiento de objetos, y en la tercera, las subdimensiones de destrezas manipulativas de utensilios de alimentación, vestuario y herramientas
escolares.
Conclusión: La pauta Bilan 400 points modificada es válida y confiable como instrumento evaluativo de funcionalidad de la mano en población de 7 a 17 años, en condición de discapacidad
neuro-músculo-esquelética.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (P. Escalona D’Angelo).
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.12.004
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
152
KEYWORDS
Bilan 400 points
protocol;
Psychomotor
development;
Daily life activities;
Hand functionality;
Neuromusculoskeletal
diseases
J. Naranjo Olguín et al
Functional assessment of the hand using the Bilan 400 points scale in a population
aged 7-17 years old with neuromusculoskeletal disability
Abstract
Introduction: Functional assessment of the hand with a validated scale can be used to evaluate
rehabilitation interventions and optimize treatments that benefit children and youngsters with
neuromusculoskeletal diseases.
Objective: To adapt and validate the Bilan 400 points scale, used in adult patients, to a population aged 7 to 17 years old with some degree of disability.
Materials and methods: The Bilan 400 points scale was translated from the original French to
Spanish and vice-versa; face validity was obtained through consensus among 11 experts on the
topic. Twenty-five occupational therapists were instructed in the management of the protocol
and variability was controlled among the observers. Internal consistency was also evaluated.
Construct validity was evaluated using main components analysis with varimax rotation in a
random sample of 153 children and young people who met the inclusion criteria.
Results: There was strong agreement among the experts (80% to 100%) on the items of the
protocol. The internal consistency varied between a Cronbach’s ␣ of 0.94 and 0.98 for the different dimensions, for the right and left hands. Three dimensions were identified: the first
consisted of the sub-dimensions of mobility of the fingers, thumb, wrist and forearm; the
second consisted of the sub-dimensions of precision grip, power grip and displacement of
objects; and the third was the sub-dimension of manipulative skills of food utensils, clothing
and school items.
Conclusion: The modified Bilan 400 points scale is a valid and reliable assessment tool that
measures hand functionality in children and youngsters between 7 and 17 years of age with
neuromusculoskeletal disability.
© 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Las extremidades superiores y, específicamente, las manos
constituyen un medio a través del cual se adquieren el
aprendizaje, la satisfacción de necesidades, la interacción y manipulación física del medio. La mano permite un
mayor desarrollo de las actividades mecánicas finas y, por su
constitución músculo-esquelética, es parte de una serie de
palancas mecánicas que entregan una amplia variedad
de movimientos referidos a los distintos planos del espacio, actuando como un instrumento eficiente en la ejecución
de diversas acciones de alcance y manipulativas como son
las prensiones, constituyéndose en un medio utilizado para
realizar trabajos, juegos y actividades de la vida diaria.
Dentro de este concepto, las articulaciones desempeñan
un importante papel: el codo se constituye en enlace intermedio que realiza la unión mecánica entre el brazo y el
antebrazo y, junto a los 3 planos del hombro, posibilita
el desplazamiento de la mano más o menos lejos del cuerpo.
A su vez, la pronosupinación, movimiento de rotación del
antebrazo en torno a su eje longitudinal, es fundamental, ya
que es indispensable para el control de la actitud de la mano
y la muñeca, como articulación distal del miembro superior,
y permite que la mano adopte la posición funcional para la
prensión.
Todas estas condiciones hacen posible la ubicación
óptima de la mano para alcanzar un objeto y llevarlo a la
boca, facilitar el alcance a cualquier punto del cuerpo con la
finalidad de protección o de higiene y desempeñar un papel
esencial en todas las acciones de la mano, como el manejo
de herramientas y utensilios.
Desde el punto de vista funcional a nivel distal, el pulgar representa casi la totalidad de las funciones de la mano
gracias a su facultad de oposición en relación con los otros
dedos. Los dedos índice y del medio forman con el pulgar las prensiones de precisión, mientras que el anular y el
meñique, junto con el resto de la mano, son indispensables
para las prensiones gruesas, ya que al tomar objetos por el
lado ulnar aseguran la firmeza del puño.
La capacidad sensorial de la mano, principalmente de
tipo táctil, que transmite al cerebro importante información para la coordinación de todas las habilidades prensiles,
más la disposición anatómica hacen posible entender su
gran versatilidad en los ajustes posicionales de acuerdo con
las necesidades en la ejecución de patrones funcionales y
correlacionar sus unidades arquitectónicas con el complejo
biomecánico con que cuenta; además, permite entender
que la función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones de
las extremidades superiores, específicamente de la mano,
y que el compromiso en cualquiera de sus estructuras altera
la morfología de la mano e implica la rotura de un ensamblaje coordinado necesario para la realización de agarres de
fuerza y de precisión1 .
El niño o el joven portador de una discapacidad que
comprometa las habilidades manuales podrían tener menos
oportunidades para recibir la información sensorial del
entorno e interactuar en este, afectando a la adquisición
y el desarrollo de destrezas y, más aún, en la etapa de 7 a
17 años, donde el desempeño de las actividades de la vida
diaria, instrumentales, de educación, juego, ocio, tiempo
libre y participación social, se va haciendo cada vez más
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pauta funcional de mano Bilan 400
estructurado, involucrando destrezas y patrones de ejecución complejos2 .
En los niños y los jóvenes en situación de discapacidad de
origen neuro-músculo-esquelético, se encuentra un porcentaje importante de usuarios con algún grado de disfunción
en las extremidades superiores, como son: alteración del
tono muscular, rigidez articular y ausencia o malformación de algún segmento corporal, que se acompañan de
dificultades a nivel del movimiento, de la sensibilidad y
de los patrones posturales, implicando altas posibilidades
de deformidades osteoarticulares y limitaciones en el control del movimiento voluntario para ejecutar las acciones y
demandas propias de las personas.
Con el fin de cuantificar el desempeño del sujeto desde
el punto de vista de la función y habilidad motora, se considera primordial contar con pautas específicas y validadas
a nivel biométrico que midan estos aspectos y faciliten el
proceso de evaluación sistemática para diferentes perfiles
de usuarios.
En bibliografía se encuentran limitadas herramientas que
evalúan conjuntamente los aspectos mencionados anteriormente y solo los abordan en forma parcial3-17 .
Se selecciona la pauta Bilan 400 points creada por Gable
et al.18,19 para adultos, como prototipo de evaluación funcional y motora de la extremidad superior, al incluir pruebas
de movilidad manual, fuerza de prensión, prensión monomanual, desplazamiento de objetos y una de función bimanual,
aspectos que en su conjunto entregan un índice global y
un indicador significativo de la funcionalidad de la extremidad, lo que permite objetivar el impacto de las acciones en
rehabilitación.
Por otro lado, la clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud20 relaciona estos
aspectos con 3 niveles de evaluación: funciones y estructuras corporales, actividades y participación, los que, en
alguna medida, están representados en la pauta Bilan 400
points, con su enfoque de evaluación integral.
En consecuencia, sobre la base de las ventajas técnicas que ofrece esta pauta, los desafíos son la traducción
idiomática, la adaptación a población de niños y jóvenes
en situación de discapacidad (validación de apariencia) y
la exploración de su fiabilidad y validez, por lo tanto, el
estudio tiene como objetivo adaptar y validar biométricamente la pauta Bilan 400 points en población de 7 a 17
años de edad portadora de discapacidad neuro-músculoesquelética.
Material y métodos
Estudio descriptivo y prospectivo, en niños y jóvenes de
ambos sexos, portadores de enfermedades de origen neuromúsculo-esquelético, entre 7 y 17 años de edad, atendidos
en Instituto Teletón de Santiago de Chile, corporación de
derecho privado sin fines de lucro, dirigida a niños y jóvenes
en situación de discapacidad neuromusculo-esquelética de
forma ambulatoria.
El estudio se extiende entre octubre del 2009 y mayo del
2013. Consta de 3 fases: a) selección de voluntarios para
analizar fiabilidad de la pauta (año 2010); b) reclutamiento
de pacientes para la muestra (año 2011), y c) evaluaciones
clínicas y análisis de los resultados (años 2012-2013).
153
Como criterios de inclusión, se establece que tengan
compromiso funcional de extremidades superiores leve o
moderado21 , en los diagnósticos de diplejía22,23 , hemiparesia espástica, lesión de nervios periféricos, artrogriposis y
malformaciones congénitas24 ; además, capacidad comprensiva para seguir instrucciones y ficha clínica en estado activo
al año 2011.
Muestra
Basado en el método propuesto por Bonett25 , se calcula el
tamaño de muestra para rechazar la hipótesis de nulidad H0 :
␳k = 0,7, con un poder 1-␤ = 0,80, a un nivel ␣ = 0,05, para
un efecto en la muestra ␦ = 1,5, que es aproximadamente
igual a:
2
n = {2k/k − 1} z˛/2 + zˇ / ln(ı̄) + 2
donde z˛/2 + zˇ son puntos en la distribución normal estándar,
˜k ),
k = n.◦ de ítem (en este caso k = 59) y ı̄ = (1 − c)/(1 − siendo c = H0 : ␳k = 0,7 y ˜k es el valor esperado del coeficiente
(se plantea ␳ = 0,80).
El tamaño de muestra resultante es de 132 niños y jóvenes, expandida en el 15%, totalizando 153 niños. A esta cifra,
se suman 32 pacientes iniciales, evaluados para calcular la
fiabilidad de la pauta, sumando 185 en total. De acuerdo con
el sistema informático de la institución, se registran 1.643
pacientes atendidos en la Región Metropolitana en 2011, que
cumplían con los requisitos de diagnóstico y edad.
La muestra se obtiene en forma aleatoria sistemática,
con restricción según las variables de diagnóstico y funcionalidad, y estratificada con afijación proporcional al tamaño
del universo (tabla 1).
Los niños fueron citados paulatinamente a evaluación en
un proceso que duró 8 meses, con consulta previa a los
padres o tutores, quienes otorgaron autorización mediante
firma de consentimiento informado.
Método
Traducción-retrotraducción
Se solicita autorización a Terapeuta Ocupacional C. Gable
para modificación de la pauta y validación en niños y jóvenes (autorización escrita vía email con fecha 29 de marzo
de 2009). Obtenido el permiso, se realiza la traducción del
idioma francés (original) al español y viceversa por una traductora nativa. Se cotejan ambas traducciones para obtener
similitud en los términos idiomáticos.
Adaptación de pauta
La pauta de evaluación Bilan 400 points original, destinada
a adultos con lesión traumática de la mano, está basada
en la observación de la función manual en 57 situaciones
de la vida cotidiana, que en su totalidad suman 400 puntos.
>Consta de 4 dimensiones, movilidad manual (15 pruebas),
fuerza de prensión (5 pruebas), prensión y desplazamiento
(20 pruebas) y actividades funcionales (20 pruebas).
Se modificaron las dimensiones de la pauta, adaptando y
eliminando pruebas que, según criterio de desarrollo psicomotor normal26 , no concordaban con el nivel de complejidad
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
154
Tabla 1
J. Naranjo Olguín et al
Distribución estratificada de la muestra según tamaño del universo
Diagnóstico
Lesión nervio periférico
Artrogriposis
Diplejía
Hemiparesia espástica
Malformaciones congénitas
N
417
27
508
589
102
1.643
relacionado con las habilidades motoras y las capacidades
funcionales de la población objetivo.
Se adaptaron ítems respecto de las características de los
implementos utilizados y se dividió a la población en estudio
en 2 rangos etarios, de 7 a 11 años y de 12 a 17 años de edad,
sustentándonos en el estudio de parámetros de normalidad
de fuerza prensora27 .
Las modificaciones realizadas en este ámbito, fueron las
siguientes:
--- Todas las dimensiones evaluadas se realizaron al ritmo
y velocidad de cada sujeto, sin incorporar medición de
tiempo.
--- En la dimensión de movilidad manual, se incorporaron
los movimientos de abducción vertical de pulgar y de
pronosupinación de antebrazo, y se eliminó el de oposición contra resistencia, priorizando la valoración del
movimiento aislado del factor resistencia muscular.
--- Los ítems de pinza lateral y prensión palmar cilíndrica
contra resistencia fueron trasladados a la segunda dimensión por tratarse de pruebas que básicamente miden
prensión y desplazamiento.
--- Se clasifican las pruebas en subdimensiones de dedos,
pulgar, muñeca y antebrazo.
--- En la dimensión de prensión y desplazamiento, se disminuye el tamaño de los objetos que se deben tomar y se
redujo el número de pruebas de 20 a 17. Para eliminar
estos ítems, se usó el criterio de definición de la dimensión, ya que al tratarse de la capacidad de «prensión y
desplazamiento» se privilegió el tomar los objetos y trasladarlos, valorando la mecánica observada en cada una
de las actividades realizadas.
--- Se dividen las pruebas en subdimensiones de prensiones
gruesas y finas.
--- La tercera dimensión de la pauta original, correspondiente a la evaluación de la fuerza prensora, se trasladó
al cuarto lugar en nuestro estudio.
--- La dimensión que evalúa la función bimanual conformada
por 20 pruebas, queda con un total de 19 ítems con el
nombre de «evaluación funcional», considerando que las
actividades fueran de un nivel de complejidad relacionado con las habilidades esperadas para las edades de los
usuarios.
--- Las pruebas se clasifican en 3 subdimensiones: destrezas
manipulativas de utensilios de alimentación, de vestuario
y de utensilios y herramientas escolares.
--- En la cuarta dimensión, de evaluación de fuerza prensora,
además de contar con los instrumentos técnicos para esta
n
34
4
40
64
11
153
Funcionalidad
Leve
Moderada
18
1
12
39
6
76
16
3
28
25
5
77
medición, tales como dinamómetro, vigorímetro y pinzómetro, se usó como referente el estudio de Escalona y
Naranjo27 , registrándose los datos promedios resultantes,
sin incluir el análisis de componentes principales.
--- Los puntajes de valoración se redefinieron para cada
dimensión según los criterios específicos de estas, con los
conceptos de: normal (3), conforme (2), insuficiente (1)
y no realiza (0).
Se consideró conveniente involucrar las definiciones de
movimiento articular y sus características para lograr un
entendimiento más objetivo de los distintos niveles de valoración a otorgar.
Además, los coeficientes para las pruebas de la primera
dimensión, que la autora de la pauta original asignaba a
modo de otorgar nivel diferenciado de relevancia a cada uno
de los movimientos, los dejamos sin efecto con el fin de
homologarlos y darles igual valoración a todos los movimientos evaluados.
Una vez finalizadas las modificaciones, se midió el tiempo
empleado para la aplicación de la pauta en 5 pacientes,
registrándose un tiempo promedio de 40 min, lo que facilita
su uso en valoración de tratamientos.
Validez de apariencia de la pauta
Con el fin de constatar si la pauta evalúa los conceptos que
debe medir28 , se envió el documento modificado a 11 expertos terapeutas ocupacionales y médicos fisiatras del área de
rehabilitación infantil, que tuvieran por lo menos 5 años
de experiencia en el área.
Para cada ítem, se les solicitó calificar en una escala de
grado de conformidad entre 1 (en desacuerdo) y 5 (muy
de acuerdo), para evaluar la terminología, la forma y la
concordancia mediante la ponderación de cada prueba,
determinando si medía la dimensión correspondiente. En
aquellos casos en que las respuestas se valoraran en desacuerdo, ya sea parcial o total, debieron proponer por escrito
su observación y/o sugerencia correspondiente.
Se obtuvo un nivel de concordancia que varió entre el
80 y el 100%, con excepción del ítem 11 (63,6%) y los ítems
6-7-10-13 (72,7%).
Análisis estadístico
Fiabilidad de la pauta
Se aplica la pauta modificada a 32 niños y jóvenes que cumplieron con los requisitos de inclusión, por 2 terapeutas
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pauta funcional de mano Bilan 400
Tabla 2
155
Correlación entre e intra evaluadoras para mano derecha e izquierda
Dimensión
Dentro
Entre evaluadoras
Evaluadora 1
1
2
3
4
Total
Evaluadora 2
Mano derecha
Mano izquierda
Mano derecha
Mano izquierda
Mano derecha
Mano izquierda
0,99
0,99
0,94
1,00
1,00
0,98
0,98
0,95
0,95
0,99
0,99
1,00
0,79
1,00
1,00
0,98
0,96
0,95
0,97
1,00
0,99
0,99
0,79
1,00
0,99
0,99
0,98
0,95
0,98
0,98
ocupacionales entrenadas, en forma simultánea e independiente, 2 veces, con un intervalo de 15 días, con la finalidad
de controlar variabilidad entre observadores. Se calcula coeficiente de Pearson para obtener la correlación entre las
mediciones de ambas profesionales y dentro de ellas. Se
estima r ≥ 0,80 como aceptable.
Posteriormente, se capacita a 25 terapeutas ocupacionales en el manejo de la pauta, quienes asignaron
puntaje a los distintos ítems de manera simultánea e
independiente de caso clínico presentado en vídeo, que
previamente había sido evaluado por las investigadoras.
Los datos obtenidos se procesaron con programa estadístico SPSS versión 17.0. En la valoración del porcentaje de
acuerdo entre los evaluadores, se usó concordancia bruta
(número de acuerdos por ítem/total de ítem), considerando
75% como mínimo aceptable y el coeficiente de Kappa,
con diferentes criterios de selección por dimensión de la
pauta.
La evaluación de consistencia interna se realizó en
una muestra piloto de 32 pacientes que cumplían con
los requisitos de inclusión. Se usó el coeficiente alfa
de Cronbach ≥ 0,80, por dimensión y mano derecha e
izquierda.
Validez de constructo
En la comprobación de validez de constructo de la escala
de compromiso funcional, se realizó un análisis factorial
exploratorio por dimensiones. Para aceptar el modelo propuesto, se consideró como condición que la prueba de
esfericidad de Bartlett fuera estadísticamente significativa
y el índice de Kaiser-Meyer-Olkin > 0,9. Para la extracción
de factores, se usó el método de componentes principales
con rotación varimax; de esta forma, se minimizaron tanto
el número de ítems que saturaron en un factor, como el
número de factores necesarios para explicar cada una de las
dimensiones.
Tabla 3
Dimensión
1
2
3
Resultados
Control de variabilidad y consistencia interna
La variabilidad de las mediciones efectuadas por las 2 investigadoras principales fluctuaron entre r = 0,74 y r = 1,00,
tanto dentro como entre las evaluadoras para las 4 dimensiones de la pauta (tabla 2).
La concordancia bruta en la capacitación de los 25 terapeutas ocupacionales varió entre el 42 y el 100%; 9/25
terapeutas ocupacionales se ajustaron a los criterios establecidos (tabla 3).
En el análisis de consistencia interna, se obtiene ␣ de
Cronbach estandarizado global de 0,98; los valores de los
coeficientes según dimensión de la pauta y mano evaluada
fluctuaron entre 0,94 y 0,98 (tabla 4).
Validez de constructo
En el análisis factorial inicial, el resultado de la extracción
de componentes dependió que el autovalor inicial fuera > 1
o que el número de componentes explicara a lo menos 70%
de la variancia. El valor de Kaiser-Meyer-Olkin = 0,893 y la
prueba de esfericidad de Bartlett fueron altamente significativos (p < 0,001).
Al realizar el análisis de la disposición de los ítems, se
observó superposición de algunos de ellos, distribuyéndose
con similares índices de correlación en distintas componentes. Ante esta situación, se decide realizar el análisis
factorial final aplicando rotación varimax por dimensión.
Para la dimensión i, se encontró una solución factorial
que contenía 4 componentes, que explican un 84,373% de
la variancia. Para la dimensión ii, se encontró una solución
factorial que contenía 2 componentes, que explican un
79,725%. En cambio, para la dimensión iii, el análisis
Concordancia entre evaluadores según dimensión
Concordancia bruta
Coeficiente Kappa
Mínimo
Máximo
Mínimo
Máximo
5/12
12/17
20/23
12/12
17/17
23/23
0,30
0,57
0,68
1
1
1
Criterios selección
Concordancia bruta
> 9/12
> 15/17
> 21/23
Coef. Kappa
> 0,54
> 0,89
> 0,77
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
156
J. Naranjo Olguín et al
Tabla 4
Consistencia interna de la pauta: valores ␣ de Cronbach según dimensión de la pauta y mano
Mano derecha
Dimensión 1
Dimensión 2
Dimensión 3
Total escala
Tabla 5
Mano izquierda
␣ de Cronbach
estandarizado
N.◦ de
elementos
␣ de Cronbach
estandarizado
N.◦ de
elementos
␣ de Cronbach
estandarizado
N.◦ de
elementos
0,95
0,98
0,96
0,97
12
17
23
52
0,94
0,98
0,96
0,98
12
17
23
52
0,98
104
Análisis factorial final
Dimensión
I: movilidad manual
II: prensión y/o desplazamiento
III: actividades funcionales
destrezas manipulativas
Subdimensión
Dedos
Pulgar
Muñeca
Antebrazo
Prensión gruesa
Prensión fina
Alimentación
Vestuario
Utensilios escolares y
herramientas
a
Total pauta
Variancia explicada
KMO y prueba de Bartlett
%
% acumulado
KMO
␭2
p-valor
67,441
7,084
6,121
3,727
50,793
28,932
52,918
67,441
74,525
80,646
84,373
50,793
79,725
52,918
0,929
1.688,256
0,000a
0,929
3.582,295
0,000a
0,940
1.941,720
0,000a
6,118
5,868
59,036
64,904
Significativo.
factorial resultante fue de 3 componentes, explicando un
64,904% de la variabilidad (tablas 5 y 6).
Discusión
Dentro de las evaluaciones existentes, contamos con pautas
de desarrollo psicomotor en las cuales se incorporan pruebas relacionadas con el área de motricidad fina, tales como
la Escala de desarrollo psicomotor de Soledad Rodríguez»,
TEPSI y Picq y Vayer; sin embargo, estas son de décadas pasadas, abarcan rangos etarios menores a los de nuestro interés
y consideran otras áreas globales del desarrollo infantil.
En relación con las evaluaciones de funcionalidad manual
propiamente tal, existe una amplia diversidad de pautas,
que califican aspectos específicos involucrados en las actividades de la vida diaria, destrezas manuales y calidad de
movimiento de las extremidades superiores, entre otras;
sin embargo, no todas consideran un contexto funcional ni
evalúan fuerza prensora. Además, están dirigidas a enfermedades y edades que no se ajustan a la población de nuestro
interés. Algunas de las pautas revisadas son el Jebsen-Taylor
hand function test, Box and block test, SHUEE, QUEST y Bilan
400 points3-17 .
Para obtener una herramienta objetiva que cumpla con
el propósito de la investigación, fue necesario un extenso y
exhaustivo proceso de investigación, que no solo implica la
obtención de parámetros estadísticos de fiabilidad y validez,
sino además el disponer de una herramienta con la cual no se
contaba hasta ahora y que nos permitirá objetivar niveles de
desempeño motor y funcional de mano, en niños y jóvenes
con enfermedad discapacitante.
Contamos con el respaldo y la autorización de la autora
de la pauta original, el aporte de la traductora nativa y
la guía metodológica requerida para adaptar la pauta para
adultos a la población objetivo de nuestro interés.
Paralelamente, desarrollamos una acuciosa revisión de
los estudios relacionados con los aspectos evolutivos del
punto de vista psicomotor y de las actividades de la vida
diaria principalmente, los cuales nos permitieron seleccionar y ajustar cada una de las pruebas de las dimensiones
de movilidad, prensión y desplazamiento, y de funcionalidad de la pauta. Se adaptaron ítems respecto de las
características de los implementos utilizados y se dividió
a la población en estudio en 2 rangos etarios, de 7 a
11 años y de 12 a 17 años de edad, sustentándonos en
el estudio de parámetros de normalidad de fuerza prensora.
Se realiza el proceso de validación con una muestra
representativa compuesta por diferentes grupos de individuos con enfermedades neuro-músculo-esqueléticas, todas
con un denominador común, que es la alteración en distintos grados ----leve y moderada---- del nivel de funcionalidad
de las extremidades superiores.
En el lenguaje utilizado en la versión en español, se tuvo
en cuenta su precisión para facilitar la interpretación de los
profesionales. Las mayores modificaciones de las pruebas
o su eliminación se basan principalmente en el desarrollo
psicomotor26 de los niños.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pauta funcional de mano Bilan 400
Tabla 6
157
Disposición de los ítems por dimensión
Matriz de componentes rotada
Componentes
1
Dimensión I
Dedos
1. Flexión de dedos
2. Extensión de dedos
3. Abducción de dedos largos
4. Aducción de dedos largos
Pulgar
5. Abducción radial de pulgar
6. Aducción horizontal de pulgar
7. Abducción vertical de pulgar
8. Oposición pulgar
Muñeca
9. Extensión de muñeca
10. Flexión de muñeca
Antebrazo
11. Pronación
12. Supinación
Dimensión II
Prensión gruesa/desplazamiento
1. Tomar y desplazar cubo de 7 cm
2. Tomar y desplazar cubo de 5 cm
4. Tomar y desplazar cilindro de 7 cm de diámetro
5. Tomar y desplazar cilindro de 5 cm de diámetro
7. Tomar y desplazar esfera de 7 cm de diámetro
8. Tomar y desplazar esfera de 5 cm de diámetro
10. Tomar y desplazar peso de 1.5 ó 2 kg.
15. Recibir 10 pivotes en la palma de la mano y trasladar a recipiente
17. Prensión palmar contra resistencia
Prensión fina/desplazamiento
3. Tomar y desplazar cubo de 2 cm
6. Tomar y desplazar cilindro de 2 cm de diámetro
9. Tomar y desplazar esfera de 2 cm de diámetro
11. Tomar y desplazar moneda de $ 100 (2,7 cm) a recipiente
12. Tomar y desplazar moneda de $ 10 (2,1 cm) a recipiente
13. Tomar y desplazar moneda de $1 (1,6 cm) a recipiente
14. Tomar un alfiler y desplazar a recipiente
16. Pinza lateral índice/pulgar contra resistencia
Dimensión III
Destrezas manipulativas de utensilios de alimentación
1. Cortar con tenedor y cuchillo 3 trozos de masa
2. Abrir botella tapa rosca
4. Destapar y tapar recipiente hermético
12. Verter agua en un vaso
13. Tomar un vaso con agua y llevarlo a la boca
10. Abrir una caja de fósforo y sacar uno
11. Encender un fósforo
Destrezas manipulativas (de utensilios) de vestuario
6. Desabotonar 4 botones de camisa
7. Abotonar 4 botones de camisa
8. Anudar cordón (nudo básico y rosa)
Destrezas manipulativas (de utensilios) escolares y herramientas
14. Abrir y cerrar cierre de estuche y sacar lápiz
16. Trazar una línea horizontal con regla
17. Doblar un papel
18. Cortar con la mano papel doblado
19. Cortar con tijeras siguiendo trazo
21. Atornillar perno
22. Cortar trozo de alambre o pulverizador
20. Abrir candado
23. Rasgar papel de diario
2
3
4
0,613
0,700
0,733
0,660
0,644
0,608
0,609
0,659
0,674
0,526
0,632
0,582
0,898
0,873
0,928
0,913
0,884
0,868
0,857
0,714
0,625
0,891
0,866
0,863
0,881
0,850
0,875
0,666
0,567
0,775
0,700
0,651
0,725
0,322
0,641
0,748
0,786
0,783
0,672
0,692
0,763
0,839
0,765
0,803
0,779
0,628
0,762
0,531
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
158
La reproducibilidad entre jueces es similar a la obtenida en Francia18,19 , donde los coeficientes de correlación
intraclase fueron > 0,95.
En cuanto a la estructura de la escala, se encontró una
correlación de tipo moderada entre las dimensiones ii y iii
(r = 0,454) y dimensiones i y iii (r = 0,522), lo que permite
indicar que si bien estas se encuentran relacionadas entre sí,
no constituyen un solo factor. Entre las dimensiones i y ii, la
correlación es más alta (r = 0,902), lo que indica una superposición de algunos ítems, lo que se refleja en el análisis
factorial inicial.
A pesar de que en el modelo propuesto por Gable
et al.18,19 para adultos no se ha comprobado su validez de
constructo, la pauta modificada para niños tiene una estructura similar en cuanto a los reactivos considerados y su
agrupación en las diferentes componentes. Para su utilización como medida de uso clínico, se sugiere profundizar
el estudio de los ítems de flexión de dedo y de muñeca,
oposición de pulgar y supinación de antebrazo, porque su
articulación está directamente relacionada con los ítems de
la dimensión ii.
Se considera que la adaptación permite una aplicación
más fluida para las dimensiones i y iii, ya que la nueva distribución según segmentos en el caso de movilidad manual,
y según actividades cotidianas en la dimensión de funcionalidad, se encuentra organizada por segmentos y en
movimientos coordinados.
En el caso de la dimensión ii, de prensión y desplazamiento de objetos, la nueva disposición de los ítems
los reagrupa sobre la base de una clasificación teórica de
acuerdo con el tipo de prensión realizada, lo que no necesariamente facilita la rapidez.
El tiempo empleado para la aplicación de la pauta
luego de las modificaciones descritas es en promedio de
40 min, lo que permite en la práctica su utilización
en la valoración de tratamientos en la población estudiada.
Conclusión
La pauta Bilan 400 points modificada es válida y confiable
como instrumento evaluativo de funcionalidad de mano en
niños y jóvenes de 7 a 17 años de edad en condición de
discapacidad neuro-músculo-esquelética.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
J. Naranjo Olguín et al
Financiación
Proyecto de investigación financiado por Instituto Teletón
Chile. Concurso de proyectos 2009.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A Teletón por su financiamiento y a la Dirección de investigación y desarrollo de esta institución (DIDE) por fomentar
la realización de este proyecto.
A Colette Gable, terapeuta ocupacional francesa autora
de «Bilan 400 points», quien confió en nuestro trabajo y
autorizó a modificarla y validarla para su utilización en el
ámbito de la rehabilitación infanto-juvenil. A la unidad de
Terapia Ocupacional Santiago, que colaboró en todas las instancias de nuestro trabajo y, muy especialmente, a nuestra
jefa de Unidad, Sra. Zdenka Pívcevic, que gracias a su disposición fue posible contar con los recursos profesionales para
la ejecución de las evaluaciones de este proyecto.
A médicos fisiatras, terapeutas ocupacionales y kinesiólogos del área de rehabilitación en pediatría de centros
de Santiago, Iquique, Valparaíso, Coquimbo, Talca, Temuco,
Concepción y Puerto Montt, que participaron como expertos
haciendo sus contribuciones.
A los niños y jóvenes usuarios de Teletón y a sus familias,
por su confianza y colaboración en el proceso de la aplicación
de la pauta.
A nuestras familias, por su comprensión y apoyo durante
este proceso.
Bibliografía
1. Kapandji I. Cuadernos de fisiología articular. Miembro superior.
6.a ed. España: Toray-Masson; 2012.
2. Crepeau E, Cohn EB. Willard & Spackman terapia ocupacional.
11.a ed. España: Editorial Médica Panamericana; 2011.
3. Wang YC, Magasi SR, Bohannon RW, Reuben DB, McCreath HE,
Bubela DJ, et al. Assessing dexterity function: A comparison of two alternatives for the NIH Toolbox. J Hand Ther.
2011;24:313---20.
4. Reuben DB, Magasi S, McCreath HE, Bohannon RW, Wang YC,
Bubela DJ, et al. Motor assessment using the NIH Toolbox. Neurology. 2013;80:65---75.
5. Sartorio F, Bravini E, Vercelli S, Ferriero G, Plebani G, Foti
C, et al. The Functional Dexterity Test: Test-retest reliability analysis and up-to date reference norms. J Hand Ther.
2013;26:62---7.
6. Delprat J, Ehrler S, Romain M, Xenard J. Estudio de la prensión
[consultado 31 Ene de 2010]. EMC-Kinesiterapia-Medicina
Física [en línea]. 2002;23:1-17. Disponible en: http://www.
sciencedirect.com/science/article/pii/S1293296502719324#
bibl001
7. Uswatte G, Taub E, Griffin A, Rowe J, Vogtle L, Barman J.
Pediatric arm function test: Reliability and validity for assessing more-affected arm motor capacity in children with cerebral
palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91:1060---9.
8. Picq L, Vayer P. Educación psicomotriz y retraso mental (aplicaciones a los diversos tipos de inadaptación). Barcelona:
Científico-Médico; 1976.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pauta funcional de mano Bilan 400
9. Haeussler I, Marchant T. Tepsi. Test de desarrollo psicomotor
2-5 años. 10.a ed. Santiago: Universidad Católica; 2007.
10. Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga C. Revisión escala de
evaluación del desarrollo psicomotor de 0 a 24 meses EEDP.
Santiago: Editorial Galdoc; 1983.
11. Vericat A, Orden AB. Herramientas de screening del desarrollo psicomotor en Latinoamérica. Rev Chil Pediatr.
2010;81:391---401.
12. Rehabilitation Institute of Chicago. Rehab measures: Jebsen
Hand Function, Test [en, línea] [consultado 18 Nov 2013].
Chicago, 2010. Disponible en: http://www.rehabmeasures.
org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1025
13. Bovend’Eerdt TJ, Dawes H, Johansen-Berg H, Wade DT. Evaluation of the Modified Jebsen Test of Hand Function and the
University of Maryland Arm Questionnaire for Stroke. Clin Rehabil. 2004;18:195---202.
14. Rehabilitation Institute of Chicago. Rehabmeasures [en línea],
Chicago; 2010. [consultado 4 Ene 2013]. Disponible en: http://
www.rehabmeasures.org/default.aspx
15. Davids J, Peace L, Wagner L, Gidewall M, Blackhurst D,
Roberson M. Validation of the Shriners Hospital for children
upper extremity evaluation (SHUEE) for children with hemiplegic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:326---33.
16. Thorley M, Lannin N, Cusick A, Novak I, Boyd R. Construct validity of the Quality of Upper Extremity Skills Test for children
with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2012;54:1037---43.
17. Centre for Childhood Disability Research. Quality of Upper
Extremity Skills Test (QUEST) [en línea], Ontario. 2013
[consultado 15 Nov 2013]. Disponible en: http://www.
canchild.ca/en/measures/quest.asp
18. Gable C, Xenard J, Makiela E, Chau N. Évaluation fonctionnelle
de la main « Bilan 400 points » et tests chiffrés. Ann Readapt
Med Phys. 1997;40:95---101.
159
19. Gable C, Kandel M, Moureau F, Beer L, Chau N, Paysant J.
Reproducibility study of the ‘‘400 points assessment’’, a
measurement of the hand’ functional ability. Chir Main.
2012;31:76---82.
20. Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional del
funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. En: Versión
para la infancia y adolescencia. Madrid: Centro de publicaciones del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad;
2011.
21. Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Sociedad pro ayuda
del niño lisiado. Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago: Sociedad pro ayuda del
niño lisiado; 2006. p. 14---19.
22. Robaina GR, Riesgo S, Robaina MS. Definición y clasificación
de la parálisis cerebral: ¿un problema ya resuelto? Rev Neurol.
2007;45:110---7.
23. Rethlefsen SA, Deirdre RD, Kay RM. Classification systems in cerebral palsy. Orthop Clin North Am. 2010;41:
457---67.
24. Sociedad pro ayuda del niño lisiado. Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago:
Sociedad pro ayuda del niño lisiado; 2006.
25. Bonett D. Sample size requirements for testing and estimating Coefficent Alpha. J Educ Behav Stat. 2002;27:
335---40.
26. Mulligan S. Terapia ocupacional en pediatría. Proceso de evaluación. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.
27. Escalona P, Naranjo J. Parámetros de normalidad en fuerzas de
prensión de mano en sujetos de ambos sexos de 7 a 17 años de
edad. Rev Chil Pediatr. 2009;80:435---43.
28. Carvajal A, Centeno C, Watson R, Martinez M, Sanz Rubiales A.
¿Cómo validar un instrumento de medida de la salud? An Sist
Sanit Navar. 2011;34:63---72.